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七月老虎讀《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》23.1

        ??沈家灣有個(gè)陳姓小孩，14 歲，是家里的獨(dú)生子。他媽媽非常疼愛他。有一天這孩子突然生病，找我去出診。脈象洪大，很熱，口干，自汗，右足不能屈伸。病屬陽明，但雖口渴，卻整日不想喝水，胸部像被堵住一樣，按下去似痛非痛，又不像懸飲內(nèi)痛。大便五天沒通。上濕下燥，就是這樣了。而且太陽的濕進(jìn)入胸膈，和陽明的內(nèi)熱一起發(fā)病。不攻下濕痰，燥熱怎么能除掉呢？于是我就開了大陷胸湯給他。

        制甘遂（一錢五分）、大黃（三錢）、芒硝（二錢）。

        回到住處后，我心里很不安。畢竟是小孩子?jì)赡鄣纳眢w，我卻給了這么猛烈的藥劑。《傷寒論》里的大陷胸湯證，一定是心下痞硬，而且自己疼痛，嚴(yán)重的甚至從心下到小腹堅(jiān)硬脹滿，疼痛得不能靠近才是定例。這次的病癥并沒有痞硬，只是悶到極點(diǎn)堵塞，又有點(diǎn)像小兒積滯的病癥，又不是太陽病早下失治導(dǎo)致的。事后回想，真的很后悔這么輕率。???♂?

         到了第二天黎明，我就親自去詢問情況。據(jù)他媽媽說，服藥后大便通暢，燥屎和痰涎先后都排下來了，現(xiàn)在已經(jīng)安穩(wěn)舒適了。其他的病癥，也都一下子好了。我就又開了一個(gè)清熱的方子來肅清余邪。后來我多次用這個(gè)方子治療胸膈有濕痰，腸胃有熱結(jié)的病癥，上下一起解決，總是收到奇效。有句話說，膽子要大，心要細(xì)，我于是更加相信古人是不會欺騙我們的！??

         ?我從師之前還遇到過一個(gè)病例。患者是個(gè)胖胖的婦女，她自己說要么不生病，一生病就總是很嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)正是炎熱的夏天，剛開始，稍微有點(diǎn)怕風(fēng)寒，胸悶，醫(yī)生給了解表祛暑的方子，吃了兩劑病更重了。找傷寒專家看，開了淡豆豉、黑山梔等藥。三天后病更厲害了，專家就拒絕治療了。病家沒辦法，就來問我。我仔細(xì)查看病癥，胸中特別悶熱，用西藥消炎膏涂在胸部，就感覺熱氣騰騰往上冒，像蒸籠一樣。而且咳痰很難咳出，咳出來一點(diǎn)，都特別黏膩，用兩個(gè)手指拉一下，不斷開像線一樣。大便不行，全身壯熱，口渴想喝水。這個(gè)病真的很棘手。

         我想到前面的醫(yī)生發(fā)汗不行，就給了大劑量的白虎湯來清。吃了以后，沒什么效果，胸中還是悶熱。于是趕緊換醫(yī)生，開了化痰的方子，像枳實(shí)、竹茹、象貝、杏仁之類的，都在一個(gè)方子里。吃了以后，能稍微睡一會兒，醒了還是照舊。病家沒辦法，就花重金，請了當(dāng)時(shí)很有名的一個(gè)醫(yī)生。醫(yī)生來了，把了不到兩分鐘脈，就詳細(xì)地說出了病癥，說得歷歷在目，旁邊聽的人都驚嘆為神醫(yī)。于是展開紙寫藥方，洋洋灑灑寫滿了兩頁紙，得有幾百字。大概意思是，濕溫這個(gè)病，發(fā)汗不行，清熱也不行，只能用辛平的方法，來宣泄。如果出了白疒（咅），就好，不然就危險(xiǎn)。他開的方子第一味，就是枇杷葉三錢，去毛包煎，其他的像象貝、杏仁、蟬衣、絲瓜絡(luò)等等，都是很王道和平的藥，量也特別輕。

         藥方開好，病家拿著去請教之前的醫(yī)生，醫(yī)生說：這個(gè)方子很平和，任何人，任何時(shí)候吃都沒壞處。于是病家就給病人吃了。吃了以后效果怎么樣，就看各位自己的判斷了，我就不多說了。??但是病家很相信這個(gè)名醫(yī)，名醫(yī)也自己悉心治療。果然出了白疒（咅），就像預(yù)言的一樣，前后四十多天，病才慢慢好了。

         我很慚愧以前學(xué)識淺薄，到現(xiàn)在回想，這個(gè)婦女的病，其實(shí)就是大陷胸湯證??！看她胸中苦悶的樣子，就像頑固的敵人堅(jiān)守，沒有差別，沒有像甘遂、硝黃這樣的猛將，怎么能沖鋒陷陣，平定下來呢？那么“陷胸”這兩個(gè)字，它的意義也是很深遠(yuǎn)的?。?/span>??

        ??《王孟英醫(yī)案》記載：陳赤堂的妻子患了感冒，面色赤紅，睡不著覺，煩躁，說胡話，口甜口渴，小便澀痛，顧聽泉開了很多劑清解的藥都沒有效果。王孟英切脈，發(fā)現(xiàn)左脈弦洪而數(shù)，右脈滑而溢，胸口痞結(jié)，大便沒有成行。肝陽上浮，肺氣不降，痰熱阻痹，邪氣就逗留了。用小陷胸湯，合溫膽雪羹，加旋薤，胸結(jié)漸漸散開。然后去掉半夏，送當(dāng)歸龍薈丸，譫語停止也能睡覺了，再參以通幽湯，排出黑色糞便。三次后，開始進(jìn)行養(yǎng)陰和胃就痊愈了。

         ??陸士諤評論說：面色赤紅，睡不著覺，煩躁，說胡話，口甜口渴，小便澀痛，脈左弦洪而數(shù)，右滑而溢，胸口痞結(jié)，大便沒有成行，顯然是邪熱熏灼，頑痰阻滯。用小陷胸合溫膽雪羹加旋薤，破結(jié)舒氣化痰，是非常緊要的治療。當(dāng)歸龍薈丸是錢氏的方子，當(dāng)歸、龍膽草、山梔、川連、川柏、黃芩、大黃、蘆薈、青黛、木香、麝香專門治療肝經(jīng)實(shí)火。通幽湯是東垣的方子，當(dāng)歸身、升麻梢、桃仁、甘草、紅花、生熟地。參考這個(gè)方法，我認(rèn)為升麻、熟地應(yīng)當(dāng)去掉。

         ??以上王案陸按相得益彰，和上述肥婦案中名醫(yī)用枇杷葉蟬衣的，實(shí)在有天壤之別。然而這個(gè)案子如果遇到我的老師診治，他一定會用大陷胸湯。它奏效的速度，我知道必定比小陷胸湯加味更勝一籌。

        仔細(xì)考察這個(gè)湯證顯然屬于陽明，大多是從太陽傳來的，不一定是誤下導(dǎo)致的。因?yàn)樘柊l(fā)汗不暢，表證雖然消除，但是宿水積濁，留戀膈上，又加上陽明的燥熱，閉結(jié)在下，炎炎上熏，導(dǎo)致濕濁凝為痰涎，想吐不能，所以胸悶特別嚴(yán)重。

         ??仔細(xì)考察其完全見證，發(fā)熱，不惡寒，只厭惡熱，面目赤紅，喉中有痰聲，痰粘而稠，苦于咯不出來。胸悶之外，嚴(yán)重的微微疼痛，不想喝水，即使喝水也不多，脈大而實(shí)，大便三日以上沒有成行，舌苔黃膩，不咳嗽的多，脅部或許疼痛或許不疼痛。所以一定要用甘遂，才能祛除膈間的濁痰，一定要用硝黃，才能除去上炎的陽熱，如果只用硝黃，不用甘遂，那么濕濁占據(jù)在上，下熱得到它的掩護(hù)，將不肯離去。否則，僅僅用白虎清，那么釜底的薪火沒有除去，熱沒有辦法減少；僅僅用溫膽化，那么平淡的藥力嫌輕，痰沒有辦法化開。如果發(fā)汗，就更加不合適，所謂清沒有效果，發(fā)汗也沒有效果，于是就轉(zhuǎn)成白疒（咅）　的變化，而所謂濕溫的病就形成了。

         ??以上所論述的結(jié)胸的病證，似乎還是結(jié)胸的一種形式，像《傷寒論》所說的結(jié)胸，它的含義更廣。《大論》說：“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之像石頭一樣堅(jiān)硬，用大陷胸湯主治。”這是以心下石硬為主證的結(jié)胸。又說：“傷寒十多天，熱結(jié)在里面，又往來寒熱，用大柴胡湯，如果只是結(jié)胸，沒有大熱，這是水結(jié)在胸脅，只是頭部微微出汗，用大陷胸湯主治。”這是以胸脅水結(jié)為主證的結(jié)胸。又說：“太陽病，重發(fā)汗，又攻下，五六天不大便，舌頭干燥，而且口渴，傍晚時(shí)分有輕微潮熱，從心下至少腹部堅(jiān)硬脹滿，疼痛不能靠近，用大陷胸湯主治。”這是以少腹痛為主證的結(jié)胸。如果是各種形式的結(jié)胸，我相信這個(gè)湯都能治療，和五苓散治水一樣，能治療水壅在下焦的，也能治療水壅及中焦的，更能治療水壅及上焦的，實(shí)在有異曲同工之妙。??

         ??“大論本湯方下云：右三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一二沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升，得快利，止后服。”但我的老師用此方時(shí)，常常將三樣藥一同煎煮，不分先后，也不用甘遂末，服用后常致嘔吐痰涎，繼而腹中作痛，痛甚才大便下，于是上下之邪交去，病就可痊愈。

         ??甘遂末沖服，藥力十倍于同量煎服，我的老師常用制甘遂錢半同煎，來治療本病。若改為末，劑量應(yīng)當(dāng)大減。

         ?太炎先生說：“結(jié)胸有惡涎，此有形之物，非徒無形之熱也。非更以下救下，將何術(shù)哉？然江南浙西妄下者少，故結(jié)胸證不多見，而大陷胸湯之當(dāng)否，亦無由目驗(yàn)矣。”

         ??以下救誤下，就像是將計(jì)就計(jì)，是良工之謀，有何可疑呢？每次讀醫(yī)書，都對太炎先生的偉大論述深感欽佩，這是有原因的。

         ??先賢余聽鴻說：泰興太平洲王姓婦，起初發(fā)熱不嚴(yán)重，脈浮數(shù)，舌苔薄白，因發(fā)熱，投以二陳蘇葉等，其舌就變紅而燥，改投川貝桑葉等，其舌又白。我的老師蘭泉見其舌質(zhì)易變，說：此證大有變端。王姓婦認(rèn)為自己病無所苦，起居如常，諒無大患。后來延請一位屠姓醫(yī)生診治，認(rèn)為是氣血兩虛，即服補(bǔ)中益氣兩三劑，越服越危險(xiǎn)，到六七劑時(shí)，就奄奄一息，脈伏氣絕。

         ??當(dāng)時(shí)正是酷暑，已準(zhǔn)備入殮。我的老師說：王氏與我是世交，怎能忍心袖手旁觀，就前去查看。見病人仰臥正寢，梳頭換衣，準(zhǔn)備入殮了。我的老師和我仔細(xì)查看，面色不變，目睛上反，唇色尚紅，其形似未至死。拿一張薄紙蓋在口鼻上，又不見鼓動(dòng)。氣息已絕，按脈也絕。

         ??我的老師左右躊躇，說：沒有面色不變，手足尚溫而死的！再按其足上太沖太溪，其脈尚存。說：沒有見足脈尚存，而手脈已絕的，必定另有別的情況。隨即解開衣服，按其膻中，石硬而板重。用力按壓，見病人眉間皮肉微動(dòng)，似有疼痛之狀。我的老師說：找到了，這是大結(jié)胸之證啊！不是水不是痰，是補(bǔ)藥與熱邪搏結(jié)而成，醫(yī)書上沒有記載。

         ??即書大黃一兩，芒硝三錢，厚樸三錢，枳實(shí)三錢，萊菔子一兩，瓜蔞皮一兩，先煎枳樸萊菔，后納大黃濾汁，再納芒硝濾清。將病人牙關(guān)挖開，用兩根竹筷插入齒中，將藥汁漸漸灌入，從中午到戌時(shí)，才喝完一劑。到四更時(shí)，病人已有氣息，到天明，稍能言語，忽然覺得腹中大痛。我的老師說：病已到小腹了，應(yīng)當(dāng)再服原方半劑，腹痛難耐，下燥矢三十余枚，而痛就止住了。后來用甘涼養(yǎng)胃調(diào)理。

         ??這是大陷胸證的變局，大陷胸湯的靈活運(yùn)用，神而明之，竟能起九死于一生，做醫(yī)生不就應(yīng)當(dāng)這樣嗎！我的老師自治本案用大陷胸湯得效，其后屢屢用之，都有奇效。我曾親眼見到，老師家一個(gè)房客，母女三人患病相似，老師開了大陷胸湯給她們，讓三人合飲，次日就都痊愈了。把這個(gè)告訴別人，別人能相信嗎？??

         ??曹穎甫說：太陽傳陽明，是上濕而下燥。燥熱向上熏蒸，上膈的津液都化成了黏痰。承氣湯能除去下燥，不能去除上膈的痰。所以有按起來不硬的結(jié)胸，只有大陷胸湯才能貫通上下而除掉它。本來不一定是誤下后的救逆方藥。治病的人也看看這個(gè)就可以了。??

         【又按】王季寅先生作《同是瀉藥》篇說：“民國十八年四月某日，狂風(fēng)大作，我因?yàn)橛惺峦獬?，?dāng)時(shí)冒風(fēng)，腹中突然劇痛。我一向有腹痛病，每次發(fā)作，吸一口阿芙蓉，疼痛立刻就止住了。不料這次竟然不見效，服當(dāng)歸芍藥湯加生軍一劑，也沒有反應(yīng)。當(dāng)時(shí)已經(jīng)初更，疼痛忽然加劇，家人勸我請針醫(yī)。我向來拒絕針療，沒有答應(yīng)他們的請求。到了午夜，疼得像刀絞一樣，在床頭輾轉(zhuǎn)反側(cè)，號叫著疼痛欲絕。沒多久，就喝了自己的小便一盅，才稍微安穩(wěn)下來。不久又發(fā)作，狀況還是和之前一樣。黎明時(shí)分家人已經(jīng)請了醫(yī)生來了。于是針刺中脘，以及各穴位，總共扎了七針。行針歷經(jīng)五個(gè)小時(shí)，疼痛才止住。據(jù)這位醫(yī)生說，腹部堅(jiān)硬如石，針雖然能暫時(shí)止疼，但是要破開堅(jiān)硬結(jié)塊，非得用藥不可。于是擬定了順氣消導(dǎo)的方子。我不想服用，家人再三勸說，勉強(qiáng)喝了一劑，病沒有絲毫減輕。第二天，家人仍然想請之前的醫(yī)生。我堅(jiān)決推辭說：我的腹部堅(jiān)硬如石，決不是順氣化痰所能奏效的，只有大承氣或許能見到功效，就自己擬定了生軍三錢，枳實(shí)二錢，厚樸三錢，芒硝五分。服下后，過了一段時(shí)間，排出了很多積聚物，胸腹稍微舒暢了些。第二天，胸腹仍然覺得脹滿發(fā)硬疼痛，又進(jìn)了兩劑，又排出了幾次陳積。元?dú)忸D時(shí)變得不支，就改服六君子湯三劑。后來元?dú)馍晕⒒謴?fù)了，但是胸腹脹滿疼痛，仍然像原來一樣。又服了大承氣兩劑，不僅疼痛絲毫沒有減少，腹中滿硬依舊，而且精神疲憊，大有奄奄一息的態(tài)勢。于是想到進(jìn)攻既然不行，進(jìn)補(bǔ)又不可以，先進(jìn)攻后進(jìn)補(bǔ)，進(jìn)攻進(jìn)補(bǔ)兼施，效果還是如此。生命到了這個(gè)地步，大概已經(jīng)絕望了！談話間，忽然想起傷寒小結(jié)胸病，正在心下，按的時(shí)候才痛，大結(jié)胸則從心下至少腹硬滿，不用按，就痛得不能靠近。我最初生病，就是胸腹堅(jiān)硬如石，號叫著疼痛欲絕，莫非就是類似的？只有大結(jié)胸以大陷胸湯為主治，這個(gè)湯的藥僅有大黃、芒硝、甘遂三味。硝黃我已經(jīng)頻繁服用過了。它的結(jié)果就像上面說的，加一點(diǎn)甘遂，就能治病救命嗎？想到這里，更加彷徨不知所措。又想到病情到了這個(gè)地步，不吃藥就是死，吃了或許可以幸免，就決定試一試。方子用生軍二錢，芒硝五分，甘遂末一分。藥煎好后，親友們都紛紛勸阻，我努力排除眾議，一飲而盡。服后，頓時(shí)覺得這個(gè)藥和之前的大不相同，原來之前服的硝黃各劑，下咽就覺得藥力直達(dá)小腹，因?yàn)橄觞S的藥性下行最快。現(xiàn)在服了這個(gè)藥，硝黃的藥力竟然不下行，在胸腹之間盤旋，就好像尋找病處一樣。過了一段時(shí)間，忽然排出黑色像棉油一樣的半碗多，頓時(shí)覺得胸中豁然開朗，痛苦大大減輕。四五劑后，飲食加倍，精神煥發(fā)。古人說用藥得當(dāng)，即使硝黃也稱得上是補(bǔ)藥，在這里更加相信了。只是這個(gè)湯和大承氣湯，只有一兩個(gè)味的差別，它的主治和效力卻有天淵之別，經(jīng)方的神妙，竟然有讓人不可思議的地方??！接著又守著服用了十多劑，病已經(jīng)好了十分之九，本來可以不用藥就痊愈了。我因?yàn)橹胺@個(gè)湯，有利無害，又服了一劑，以求完全成功。豈料藥剛下咽，頓時(shí)覺得心如被掀，肺如被搗，五臟像鼎沸一樣，痛苦難以形容。趕忙用潞參一兩，黃耆五錢，飴糖半茶杯，連著服用兩劑，這才安穩(wěn)下來。我深感同樣是瀉藥，起初服硝黃，就只是傷了元?dú)?，接著加甘遂，反而精神變得壯旺?/span>所以詳細(xì)敘述整個(gè)過程，寫了下來。”（錄《醫(yī)界春秋》）仔細(xì)推敲這一篇實(shí)在有至高無上的價(jià)值。為什么呢？病人服用醫(yī)生開的藥，往往不能詳細(xì)講述服用后的變化，只有醫(yī)生服自己開的藥，才能體察周全，說得有內(nèi)容。看王先生所說：“現(xiàn)在服了大陷胸湯后，硝黃的藥力竟然不下行，在胸腹之間盤旋，就好像尋找病處一樣。”

        可謂一言道破千古之秘，遠(yuǎn)勝后世注家之書，那些僅以空談為依托的！這實(shí)驗(yàn)實(shí)在可貴??。曹穎甫說：藥物若不是經(jīng)由親自嘗試，縱然憑借思考琢磨，必然有一處未能通達(dá)的地方。我昔日服用生附子，全身麻痹，以至于洞泄污穢之水，無法自控，許久后便沉沉入睡??，等到醒來，二十余日的泄瀉竟然霍然痊愈。至于大陷胸湯，我只知道能讓上膈的濕痰，并中下的燥矢都去除罷了，并且很不理解攻下后還要用硝黃，如今看到王君的自記，才知道硝黃與甘遂同煎，硝黃的藥性就與甘遂化合，而成為攻克治療上膈濕痰的用途，固然不應(yīng)有絲毫差錯(cuò)！