近年來，全球在心力衰竭（心衰）臨床和研究方面取得了諸多進(jìn)步。為了在國內(nèi)推廣心衰領(lǐng)域最新診療成果，提高我國心衰和心肌病的診治和管理水平，改善我國心衰和心肌病患者的預(yù)后，國家心血管病中心組織國內(nèi)從事心衰研究的專家，總結(jié)分析了國內(nèi)外的最新研究證據(jù)，撰寫了《國家心力衰竭指南2023》，本文節(jié)選射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）藥物治療。

一、利尿劑

利尿劑是HFrEF患者標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的部分，合理使用利尿劑是心衰藥物治療的基礎(chǔ)。對于伴有容量超負(fù)荷證據(jù)的心衰患者均推薦使用利尿劑，減輕容量超負(fù)荷，改善心衰癥狀（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。首選袢利尿劑，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

托伐普坦是精氨酸血管加壓素V2受體拮抗劑，適用于心衰伴頑固性水腫或低鈉血癥或腎功能損害的患者。

二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑

包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）三種。ACEI是被臨床研究證實(shí)能降低HFrEF患者病死率的第一類藥物，可以顯著降低HFrEF患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)及心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，不同種類的ACEI藥物具有“類效應(yīng)”。不能耐受ACEI的患者，ARB治療也可以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。

PARADIGM-HF研究顯示，與依那普利比較，沙庫巴曲/纈沙坦治療可以顯著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。但是，LIFE研究顯示，與纈沙坦比較，沙庫巴曲/纈沙坦治療嚴(yán)重HFrEF（NYHA心功能分級Ⅳ級）患者，并不能顯著降低N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平，且高血鉀風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，與患者對沙庫巴曲/纈沙坦（即使是低劑量）的耐受性差有關(guān)。適應(yīng)證見表1。

表1 HFrEF患者應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑推薦意見

注：HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，ARNI為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

三、β受體阻滯劑

HFrEF患者在利尿劑和ACEI治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用比索洛爾或琥珀酸美托洛爾緩釋片或卡維地洛這3種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的β受體阻滯劑，可以顯著降低全因死亡、心衰住院及心臟性猝死（SCD）風(fēng)險(xiǎn)。不同β受體阻滯劑在改善慢性HFrEF預(yù)后方面不具有“類效應(yīng)”。

四、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）

在ACEI和β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用MRA可以降低HFrEF患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)及SCD風(fēng)險(xiǎn)。

五、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）

DAPA-HF研究及EMPEROR-Reduced研究顯示，HFrEE患者在指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）基礎(chǔ)上聯(lián)合達(dá)格列凈或恩格列凈治療，可以顯著降低心衰惡化或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。

六、竇房結(jié)起搏電流通道抑制劑伊伐布雷定

竇性心律（心率≥70次/min）的HFrEF患者給予伊伐布雷定治療，可以顯著降低心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)。

七、口服洋地黃類藥物地高辛

左心室射血分?jǐn)?shù)≤45%的心衰患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用地高辛，可以顯著降低心衰惡化住院風(fēng)險(xiǎn)。

八、口服可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑維立西呱

VICTORIA研究顯示，對于有癥狀（NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級）、近期發(fā)生過心衰加重事件、LVEF＜45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。

九、聯(lián)合用藥

目前研究顯示，可以顯著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的GDMT主要包括ARNI/ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、MRA及SGLT2i四類藥物，稱為“新四聯(lián)”。推薦患者在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且無禁忌證情況下，盡早、小劑量、同時(shí)啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；如果患者不能耐受“新四聯(lián)”藥物同時(shí)啟動(dòng)，可以根據(jù)患者個(gè)體情況和藥物特點(diǎn)個(gè)體化選擇1~2種藥物先啟動(dòng)，然后根據(jù)患者的耐受情況，在4~6周內(nèi)序貫啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物治療后應(yīng)根據(jù)血壓、心率等生命體征及腎功能、血鉀等指標(biāo)，評估患者的耐受性，滴定劑量至靶劑量或最大耐受劑量（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

關(guān)于HFrEF患者藥物治療推薦見表2。

表2 HFrEF患者藥物治療的推薦匯總

注：HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARNI為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，ARB為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，SGLT2i為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，GDMT為指南指導(dǎo)的藥物治療，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，心衰為心力衰竭

參考文獻(xiàn)

國家心血管病中心，國家心血管病專家委員會心力衰竭專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，等.國家心力衰竭指南2023（精簡版）.中國循環(huán)雜志，2023，38（12）：1207-1238.

編輯丨王申沖

審核丨盧璐