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三十四、逆調(diào)論篇
三十四-1、痹氣
原文：
黃帝問曰，人身非常溫也，非常熱也。為之熱而煩滿者，何也？
岐伯對曰，陰氣少而陽氣盛，故熱而煩滿也。
帝曰，人身非衣寒也，中非有寒氣也。寒從中生者何？
岐伯曰，是人多痹氣也。陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出。
帝曰，人有四支熱，逢風寒如炙如火者，何也？
岐伯曰，是人者，陰氣虛，陽氣盛。四支者陽也。兩陽相得而陰氣虛少。水不能滅盛火，而陽獨治。獨治者，不能生長也。獨勝而止耳。逢風而如炙如火者，是人當肉爍也。
倪師注釋：
黃帝問道，人發(fā)溫病及熱病，產(chǎn)生高熱狀，造成不但身熱且胸煩苦滿，是為什么呢？
岐伯回答道，這是因為陰津液不足而陽熱氣過盛，造成身熱而胸中煩躁苦滿的現(xiàn)象。
黃帝又問，人不是因為穿薄衣而感覺寒冷，或并非身中寒氣，寒自體內(nèi)生出者，又是為什么呢？
岐伯回答，這是因為此人陽熱之氣不足，陰津液過多，導致表虛而適時中外感六邪之氣所致，此時就會有身體寒冷、好像剛從水中出來一樣的感覺。
黃帝問，人有時手足俱熱，遇風寒中表時，卻像火炙一樣地發(fā)熱起來，是為什么呢？
岐伯回答，這類人常是陰津不足，陽氣過盛的。四肢皆屬于陽，當陰津不足，造成里陽與表陽相遇以致更熱，陰津不足無法滅陽火，成為陽氣獨盛狀。陽獨盛。則必如烈日之下一樣萬物不生也，人體亦如是，陽獨盛而生養(yǎng)停止。此際遇風如受火炙發(fā)熱的，其肌肉必被熱燃燒失去營養(yǎng)而消瘦下來。
課堂筆記：
1.“陰氣少而陽氣盛，故熱而煩滿也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》從頭到尾就在講陰和陽。當陰的津液不足時，陽氣就會過盛。所以你會看到陽熱，即表面上都是熱癥，如心煩口渴。陰是用來控制陽的，當陰不足時，就沒有辦法制陽，陽氣就會往上走。
*火為陽而居上，水為陰而居下。陰氣少而陽氣勝，故熱而煩滿于上也。
當陰不足時，就沒有辦法制陽，陽氣就會往上走。
2.“是人多痹氣也。陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出?！标柕淖饔檬枪瘫?，即皮膚毛孔能夠收縮，就是因為有陽。沒有陽的話，人就會汗流不止。故平常陽不足、表虛，陰津比較多的人，再受到風寒時，就會感覺到寒氣從身體里面生出來。
*痹氣者，氣閉也。陽氣少而陰氣多，因是人多痹氣故也。病在陰者，名曰痹寒，濕之氣閉于里陰，則火熱不得下交于陰而陰氣盛。陰氣盛則陽氣漸衰，陰寒之氣過多，故身寒如同水中出。蓋熱出于陽火，故頓寒出于陰水，故如從水中出此上下水火陰陽不和也。
3.這個寒是體內(nèi)生出來的。表寒和里寒不一樣，我們有治療里寒與治療表寒的藥，要分清楚。
平常陽不足、表虛，陰津比較多的人，再受到風寒時，就會感覺到寒氣從身體里面生出來。
4.“人有四支熱，逢風寒如炙如火者”，有的人平常手腳都是熱的，遇寒風中表時，皮膚像火烤一樣。
*此論表里陰陽之不和也。四肢為諸陽主氣。四肢熱者，陽熱之氣在表也。逢風寒而如灸如火者，邪正相搏因表陽之熱而陽更盛極也。
5.“是人者，陰氣虛，陽氣盛。四支者陽也。”常人的四肢是手掌和腳掌是熱的，手背和腳背是冷的。現(xiàn)在此人腳背、手背，即整個四肢手腳都是熱的。這一類型的人是陰虛陽盛。
*陰氣虛者，里陰之氣虛也。陽氣盛者，表陽之氣盛也。陽受氣于四末，陰氣受氣于五臓。
6.“兩陽相得而陰氣虛少。水不能滅盛火，而陽獨治。”手腳同屬于陽，如果人本身就陽氣盛，現(xiàn)在感受到風寒，兩陽相搏，陰氣（津液）就變得更少，這時水就不能勝火。
*四肢者陽明之所主也。兩陽陽明也。兩陽合陰，故曰陽明相得者，自相得而為熱也。陰氣少也，少陰之氣少也。少水者，津液少也。津液少而不能進胃中，則火盛而不能滅矣。張兆璜曰：能滅盛火，即是陰陽和調(diào)。
7.“獨治者，不能生長也。獨勝而止耳。逢風而如炙如火者，是人當肉爍也?！敝挥歇氷柕脑挘藭杏X到手足很熱、燙，像火燒一樣。此時人的肌肉不會生長，因為肌肉里的很多津液都被消耗了，反而會不斷地消瘦。
只有獨陽的話，人會感覺到手足很熱、燙，像火燒一樣。
三十四-2、骨痹、風濕關節(jié)炎
原文：
帝曰，人有身寒，湯火不能熱，厚衣不能溫。然不凍栗，是為何病？
岐伯曰，是人者，素腎氣勝，以水為事。太陽氣衰，腎脂枯不長。一水不能勝兩火。腎者，水也，而生于骨。腎不生，則髓不能滿。故寒甚，至骨也，所以不能凍栗者。肝，一陽也；心，二陽也；腎，孤藏也。一水不能勝二火，故不能凍栗。病名曰骨痹，是人當攣節(jié)也。
帝曰，人之肉苛者，雖近衣絮，猶尚苛也，是謂何疾？
岐伯曰，榮氣虛，衛(wèi)氣實也。榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用。榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用。肉如故也。人身與志不相有，曰死。
倪師注釋：
黃帝問，人感覺身寒冷時，即令用熱湯或火烤其手足，亦不覺熱，身穿厚衣仍無法溫暖，但卻又不會打寒顫發(fā)抖，這是為什么呢？
岐伯答道，這類人多屬平常腎氣較強，多從事水中工作者，汗出又當水氣，日久太陽表氣必衰，陰液過多腎陽必不長，無法同時去供養(yǎng)肝、心二臓。腎屬水，主骨，令腎陽不足必不生熱，造成其間骨髓不充足，所以此寒會有由骨中出來的感覺。不會有寒栗發(fā)抖的現(xiàn)象，是因為肝為一陽之地，心胸為二陽聚之地，腎是單獨的藏在下方，腎無法供應營養(yǎng)給肝與心、肺，故不會發(fā)抖戰(zhàn)栗，此病名“骨痹”。它會造成人的關節(jié)呈拘攣狀。
黃帝問，有人因肌肉麻痹感覺沉重，即近衣物，仍覺麻痹，這是為何呢？
岐伯回答道，這是血不足，表陽氣充實造成的。血不足時則肌膚麻木不仁，如是表陽氣虛則不能活動。若氣血兩虛必會麻木不仁且無法使用，表面上看肌肉并無異常。一旦如此，再加上精神渙散，必終不治。
課堂筆記：
1.“人有身寒，湯火不能熱，厚衣不能溫。然不凍栗，是為何病？”有一種人，他一年四季永遠覺得冷，即使把他丟到熱水里去、穿很厚的衣服，他還是覺得冷。但是他的冷不會抖動——按道理說冷了會顫栗，這是什么病？
*身寒而陽火不能熱，厚衣不能溫者，太陽氣衰而寒在表也。不凍栗者，二陽火熱之在里也。
2.“是人者，素腎氣勝，以水為事?！边@類型的人平常就是腎氣很盛，他們大多從事跟水有關的工作，例如潛水、船夫等。
3.“太陽氣衰，腎脂枯不長?！边@一類型的人太陽氣衰，他們在工作時，身體在水里面，又同時流了汗，就會造成寒水跑到腎臓里面去。當陰液過多時，腎陽就會不夠。
4.“一水不能勝兩火?！眱苫?，即心和小腸的火。當寒氣一直進來，兩火不能勝寒，就會造成身體里面的陰寒比較重。
當寒氣一直進來，兩火不能勝寒，就會造成身體里面的陰寒比較重。
5.“腎者，水也，而生于骨。腎不生，則髓不能滿。故寒甚，至骨也，所以不能凍栗者。”中醫(yī)認為腎生髓，髓生骨，這是相通的。當人體內(nèi)部太寒的時候，骨髓里面都是冷的，故寒從骨髓里面冷出來。所以冷的時候不會顫動。
*腎氣勝者，腎氣之氣勝也。以水為事者，膀胱之水勝也。謂其人水寒之氣偏勝，水寒偏勝，則太陽氣衰，太陽氣衰，則孤陰不長矣。水，精水也。腎臓之精枯不長而膀胱之一水不能勝二火矣。夫腎生骨髓，水生肝，腎脂不生，則髓不能滿于骨，是以寒至骨也。以上兼論陽水火互相生長之道。
當人體內(nèi)部太寒的時候，骨髓里面都是冷的，故寒從骨髓里面冷出來。
6.“肝，一陽也；心，二陽也；腎，孤藏也。一水不能勝二火，故不能凍栗。病名曰骨痹，是人當攣節(jié)也?！边@種人的關節(jié)都會腫大、脹大，這是風濕關節(jié)炎的來源。
*一陽初生之木火也。心者，地二所生之君火也。腎為牝臓，孤臓也。孤臓之陰，藉太陽標本以合化。太陽氣衰，則孤陰不長矣。膀胱之津液，不能勝二火，故其人不能凍栗者，二陽之火熱在內(nèi)也。病名曰骨痹，病在髓枯而骨痛也。故其人當骨節(jié)拘攣。此論表里陰陽之不調(diào)也。
7.很多太太得了風濕關節(jié)炎，為什么？她在廚房里，一邊要用冷水洗碗，一邊要在灶邊炒菜，一下冷一下熱，寒就進到骨里去了。這并不是真正的受寒，所以她不會發(fā)抖。里面很寒很盛，但她并沒有感覺。
8.當我們看見病人骨節(jié)腫大，就知道這是寒在里面，處方就會開去里寒的藥。
9.“人之肉苛者，雖近衣絮，猶尚苛也，是謂何疾？”有的人即使貼著衣服，還是感覺肌肉麻痹的，沉重，這是什么??？
10.“榮氣虛，衛(wèi)氣實也?！睒s講得是血，衛(wèi)講得是氣。溫病派用氣血、榮衛(wèi)來做辯癥。傷寒家用六經(jīng)辯癥，非常精準。
*虛實者，不和也。言榮氣不得衛(wèi)氣之和則榮氣虛，衛(wèi)氣不與榮氣相和則衛(wèi)氣實也。蓋陽道常實，故曰實，然則過猶不及也。
11.“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用。榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用。肉如故也。”血氣比較不足時，肌膚就會麻木不仁。陽氣比較虛的時候，人沒有辦法出力。如果榮衛(wèi)兩個都虛，就會感覺麻痹沉重，不能使用它，即手腳不聽使喚。
*不仁者，不知痛癢。不用者，痿而不勝。蓋言榮衛(wèi)不和，則兩者皆虛矣。榮衛(wèi)兩虛者，不仁且不用。不仁不用而肉苛如故者，不和而致虛也。
12.“人身與志不相有，曰死?！彼闹苋淼年?，腸胃管四肢，所以你吃了飯以后就有力氣。如果現(xiàn)在手腳不聽使喚，代表陽已經(jīng)沒有了。這時再看病人的眼神，如果已經(jīng)不識人、神志也沒有了，這種人死定了。
*人身者，榮衛(wèi)之所循行也。志者，五臓之神志也。衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔者也。志意者，所以御精神、收魂魄、適寒溫、和喜怒者也。故氣血和則經(jīng)脈流行，榮復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣。衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣。志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臓不受邪矣。寒溫和則六腑化谷、經(jīng)脈通利，支節(jié)得安矣。此人之常平也。是三者之所當調(diào)和者也。如三者皆相失而不相有，則氣血不行，魂魄離散而死矣。
13.一個人形失了，比如肌肉消瘦了、積水了、沒有力量了，形已經(jīng)失了，但眼睛還有神，這種情況一下子救回來了。有的人是形存，肌肉沒有萎縮，但眼睛沒有神了——只要神失，病人都危險。所以神比形重要，這是大原則。
三十四-3、氣喘之吸吐
原文：
帝曰，人有逆氣不得臥而息有音者，有不得臥而息無音者，有起居如故而息有音者，有得臥行而喘者，有不得臥不能行而喘者，有不得臥、臥而喘者。皆何藏使然，愿聞其故。
岐伯曰，不得臥而息有音者，是陽明之逆也。足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道？故不得臥也?！断陆?jīng)》曰：胃不和，則臥不安。此之謂也。
夫起居如故而息有音者，此肺之絡脈逆也。絡脈不得隨經(jīng)上下，故留經(jīng)而不行。絡脈之病人也微，故起居如故而息有音也。夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。夫水者，循津液而流也。腎者水藏，主津液，主臥與喘也。
帝曰，善。
倪師注釋：
黃帝問，有人因氣上逆無法安臥，呼吸音大且濁狀；也有無法安臥且呼吸無音者；有人生活起居一切正常但呼吸沉重者；也有臥時正常，行路則喘息不止的；也有無法安臥，一臥必生喘息者。這是什么臓有問題而造成的呢？
岐伯曰，人無法安臥且呼吸濁重者，是陽明胃氣上逆造成的。足之三陽經(jīng)本應下行至足，今反逆而上行，以致呼吸帶濁音也。陽明是胃脈，而胃又是六腑之海，谷氣所聚之所。其氣主下行，今陽明氣上逆不從正途，故無法安臥。古言：胃氣不和，必不安臥。就是這個道理。
人起居正常但呼吸濁重者，這是肺之絡脈反逆也。絡脈之氣無法隨肺之經(jīng)氣上下而行，必滯留不去停在肺經(jīng)上。此絡脈之病很淺，所以生活起居皆正常但呼吸濁重。
人不能臥躺，一臥則生喘息，此因水氣客居胸中乃致也。人體之水必隨正常之陰津而流動，腎為水之臓，主津液，今水不歸腎，上逆入肺。是臥而生喘之因也。
黃帝說，答得好。
課堂筆記：
“不得臥而息有音者，是陽明之逆也。足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道？故不得臥也?！断陆?jīng)》曰：胃不和，則臥不安。此之謂也?！辈坏门P、有聲音的，這是因為胃氣上逆，造成胸腔里面濁氣很多，所以呼吸聲音就很大。因為陽明胃氣反逆而無法躺下的，我們就治胃。
*一呼一吸曰息，息有音者，呼吸有聲，氣逆之所致也。足之三陽從頭走足，故三陽者下行，今反逆而上，以致呼吸之有音也。
2.有的人不能躺下去睡覺，但聲音呼吸很好，這個代表氣沒有力，那只是一般的失眠。
3.“夫起居如故而息有音者，此肺之絡脈逆也。絡脈不得隨經(jīng)上下，故留經(jīng)而不行。絡脈之病人也微，故起居如故而息有音也?！贝巳说钠鹁雍苷＃粑袉栴}，原因來自肺的脈絡。
*此言手太陰之逆調(diào)也。肺主呼吸，肺之絡脈逆，故呼吸不利而息有音也。夫脈之循里曰經(jīng)，浮而外者為絡。外內(nèi)上下，經(jīng)絡相貫，循環(huán)無端，經(jīng)脈逆則氣留于經(jīng)，而不行于絡矣。絡脈浮于皮膚之間，其病輕微，故止息有音而起居如故也。
4.“夫水者，循津液而流也。腎者水藏，主津液，主臥與喘也。”有的人可以躺下去，但是一走路就會喘，這是肺氣不得下降。人在走路時做深呼吸的話，正常的人的肺氣會一直往下降，逆氣的人則會喘，因為氣下不去。
*此言足少陰之逆調(diào)也。夫津液者，水谷之所生。腎者，胃之關也。胃之液從關而下入于腎者，順也。如陽明逆，不得從其道而下入于腎，則腎之水氣反循津液之道路而上乘于胃矣，是以胃不和而臥不安也。故曰腎者水臓，主藏津液，又主臥與喘也。
5.我們在治療喘時，會問病人：“你覺得吸進去比較困難，還是吐出去比較困難？”如果病人回答吸氣困難，這是病在腎；如果病人回答呼氣困難，這是病在肺。喘不是單是肺的問題，肺只管吐氣，腎要好，人才能吸得飽氣。
6.中醫(yī)的觀念認為，鼻子吸進來以后，氣會沿著氣脈（督脈），一路直接達到腎臓，這是吸氣。這個氣會回到關元，走任脈，一路上來到胸腔，再從鼻子、嘴巴出去，這是吐氣。所以，吸是從后面下降，吐從前面上升，這是常態(tài)。所以治氣喘時一定要弄清楚，到底是吸氣困難，還是吐氣困難。
注1：標記*的句子為補充譯注，摘自張志聰版《黃帝內(nèi)經(jīng)》。
注2：除手繪與表格之外的插圖，創(chuàng)作于Midjourney。 
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