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本文刊于：中華心血管病雜志,2024,52(4) : 369-383 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中華心血管病雜志編輯委員會 通信作者：陳紹良,陳茂,韓雅玲 卵圓孔未閉（PFO）與缺血性卒中、先兆偏頭痛等疾病相關(guān)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示PFO封堵術(shù)可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。國內(nèi)外神經(jīng)科、心臟科及相關(guān)專業(yè)的專家學(xué)者們對PFO相關(guān)疾病的防治日益重視，但臨床實踐中仍存在一些不足。為規(guī)范臨床診療行為，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會組織國內(nèi)心血管病學(xué)專家、神經(jīng)病學(xué)專家、影像診斷學(xué)專家撰寫了該共識，明確PFO相關(guān)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)、篩查和診斷流程、治療目標(biāo)和療效評價體系。 卵圓孔是心臟胚胎時期房間隔的一個生理性通道，位于胚胎期原發(fā)隔與繼發(fā)隔的交界處，通常由原發(fā)隔的薄片樣結(jié)構(gòu)覆蓋形成裂隙樣異常通道，類似一功能性瓣膜。大多數(shù)人出生后1年達(dá)到解剖學(xué)閉合，3歲之后仍未閉合者稱為卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO），人群患病率20%~34%［1, 2］。自1564年意大利外科醫(yī)生Leonardo Botallo首次發(fā)現(xiàn)卵圓孔以來，越來越多的臨床研究提示PFO可能與某些疾病相關(guān)，如不明原因缺血性卒中、先兆性偏頭痛等［2］。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，尤其是近10年先后公布了一些大規(guī)模隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）結(jié)果，更多的臨床專家傾向于關(guān)閉有適應(yīng)證的PFO，使具有反常栓塞（paradoxical embolism，PE）風(fēng)險的患者獲益。自2017年9月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》同期發(fā)表RESPECT、CLOSE和REDUCE等3項RCT后［3, 4, 5］，國內(nèi)外眾多專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體紛紛更新各自的指南/專家建議，并逐漸達(dá)成共識：對于診斷為PFO并經(jīng)過詳細(xì)評估后未發(fā)現(xiàn)其他病因的缺血性卒中患者，經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。此后，國內(nèi)外神經(jīng)科、心臟科及相關(guān)專業(yè)的專家學(xué)者們對PFO相關(guān)疾病的防治日益重視。但是，臨床積極關(guān)注PFO相關(guān)疾病防治的同時，也存在一些不足，如PFO介入治療適應(yīng)證把握不嚴(yán)、操作及術(shù)后隨訪不規(guī)范等?；谏鲜鰡栴}，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會臨床研究學(xué)組與結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組首次組織國內(nèi)心血管病學(xué)專家、神經(jīng)病學(xué)專家、影像診斷學(xué)專家撰寫本共識，明確PFO相關(guān)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)、篩查和診斷流程、治療目標(biāo)和療效評價體系，旨在進(jìn)一步規(guī)范整體的臨床診療行為。 1877年德國病理學(xué)家Cohnheim在尸檢中發(fā)現(xiàn)PE，首次提出PFO與卒中相關(guān)［6］。1985年Nellessen等［7］首次應(yīng)用超聲心動圖發(fā)現(xiàn)PFO處有騎跨血栓，1994年Brogno等［8］在PFO左、右心房兩側(cè)檢測到血凝塊，這些發(fā)現(xiàn)為PE提供了直接證據(jù)，奠定了針對PFO治療的理論基礎(chǔ)。隨著對PFO研究的不斷深入，越來越多的證據(jù)表明不明原因卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、斜臥呼吸-直立性低氧血癥綜合征（platypnea-orthodeoxia syndrome，POS）、睡眠呼吸暫停綜合征、冠狀動脈正常的心肌梗死及神經(jīng)減壓病等臨床綜合征與PFO相關(guān)［1, 2］。目前已有越來越多的大型RCT支持經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險方面優(yōu)于單純藥物治療［3, 4, 5，9］。歐美及我國神經(jīng)病學(xué)會和（或）心血管病學(xué)會相繼更新了有關(guān)PFO治療的專家共識或指南［10, 11, 12, 13, 14, 15, 16］，明確了特定人群接受經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵治療將獲益。PFO為心臟房間隔中部裂隙，房間隔原發(fā)隔和繼發(fā)隔不融合的距離為PFO大小，重疊部分為PFO長度。研究發(fā)現(xiàn)PFO大小隨年齡增大而增加，大小范圍為1~19 mm，平均4.9 mm，PFO長度范圍為3~18 mm，平均8 mm［1, 2］。正常人左心房壓力比右心房壓力高3~5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PFO處于關(guān)閉狀態(tài)。PFO原發(fā)隔為纖維樣組織，薄且易擺動，繼發(fā)隔為肌性組織，較厚。當(dāng)長期或短暫右心房壓力升高超過左心房壓力時，左側(cè)薄弱的原發(fā)隔被推開，PFO開放，出現(xiàn)右向左分流（right-to-left shunt，RLS）。PFO合并房間隔膨出瘤（atrial septal aneurysm，ASA）與胚胎殘余結(jié)構(gòu)，如Eustachian瓣（下腔靜脈瓣）和Chiari網(wǎng)（希阿里網(wǎng)）等，將增加卒中風(fēng)險［1, 2］。ASA是房間隔冗余組織，在中線位置擺動幅度較大，合并ASA的PFO患者存在左心房功能障礙，促進(jìn)血栓的發(fā)生發(fā)展并繼發(fā)栓塞［1, 2］。過長的Eustachian瓣和Chiari網(wǎng)可阻礙下腔靜脈血流，加重心房內(nèi)分流，促進(jìn)PE的發(fā)展［1, 2］。為指導(dǎo)經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵治療，根據(jù)PFO解剖學(xué)特征，將PFO分為簡單型和復(fù)雜型（表1）［17］，復(fù)雜型PFO與腦血管事件的發(fā)生和復(fù)發(fā)密切相關(guān)，更具臨床意義。
鑒于PFO癥狀的多樣性和介入治療的專業(yè)性，為明確PFO與癥狀的關(guān)聯(lián)、制定并開展個性化治療方案、評估預(yù)后并指導(dǎo)隨訪，臨床中心有必要建立PFO診療多學(xué)科團(tuán)隊。團(tuán)隊成員應(yīng)包括具有豐富經(jīng)驗的神經(jīng)病學(xué)、心血管病學(xué)、影像診斷學(xué)專家，根據(jù)具體情況還可邀請血液科、風(fēng)濕科等多學(xué)科專家加入。神經(jīng)病學(xué)專家基于不明原因的卒中、偏頭痛和其他可能涉及的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，評估其與PFO的相關(guān)性。心血管病學(xué)專家主要負(fù)責(zé)評估PFO的致病性，與其他心原性病因相鑒別，實施介入封堵手術(shù)，以及指導(dǎo)保守治療、介入術(shù)后卒中預(yù)防的藥物選擇。影像診斷學(xué)專家不僅能幫助確診PFO，對于其結(jié)構(gòu)復(fù)雜性給予評估，同時結(jié)合聲學(xué)造影結(jié)果，進(jìn)一步明確PFO致病作用，為介入治療提供技術(shù)支持。血液科、風(fēng)濕科專家等對易栓癥和高凝狀態(tài)等給予準(zhǔn)確有效的診療建議。盡管對于PFO術(shù)后康復(fù)尚缺乏研究，但部分卒中后患者同樣需要康復(fù)科評估病情并給予康復(fù)指導(dǎo)，改善預(yù)后。PFO的影像學(xué)診斷包括心臟解剖學(xué)和功能學(xué)評估兩方面，常用檢查方法包括對比增強經(jīng)顱多普勒超聲（contrast-enhanced transcranial Doppler，cTCD）、經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）、經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）和右心聲學(xué)造影，臨床可根據(jù)患者具體情況選擇。在特殊病例的介入診療中，選擇性心血管造影、心腔內(nèi)超聲心動圖（intracardiac echocardiography，ICE）等可提供更清晰的影像學(xué)資料。cTCD即經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）-聲學(xué)造影，又名TCD發(fā)泡試驗，主要用于檢測RLS。其原理是靜息狀態(tài)及Valsalva動作下注射激活生理鹽水，使用TCD設(shè)備監(jiān)測腦血流時，若存在RLS，經(jīng)顳窗監(jiān)測雙側(cè)大腦中動脈或單側(cè)大腦中動脈可觀察到微氣泡，臨床常用于篩查PFO及判斷RLS等級［18, 19, 20］。1.檢查流程及操作方法：患者取仰臥位，操作者于大腦中動脈處固定好檢查探頭。采用18~20 G套管針留置通路，接上三通閥，三通分別接2支10 ml注射器，其中1支吸取0.9%氯化鈉溶液9 ml及1滴患者血液，另1支吸取1 ml空氣（建議從0.9%氯化鈉溶液瓶內(nèi)直接抽取潔凈的空氣），來回推注20次均勻混合，制成激活生理鹽水。安靜狀態(tài)下，打開微泡監(jiān)測軟件，一名操作者快速推注激活生理鹽水，同時另一名操作者監(jiān)測并記錄25 s內(nèi)微泡檢出情況。間隔2 min，囑患者行Valsalva動作并再次重復(fù)上述操作，cCTD監(jiān)測頻譜見圖1。
對于無法執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動作且高度懷疑存在RLS的患者可選擇壓力表［21］或Valsalva動作輔助器/呼吸訓(xùn)練器［22］（圖2）等輔助完成檢查，使壓力計顯示壓力達(dá)到40 mmHg，持續(xù)10 s。壓力表或呼吸訓(xùn)練器可直觀顯示動作是否達(dá)標(biāo)、提供及時反饋，使Valsalva動作更容易掌握和執(zhí)行。 
（點擊查看大圖） 2.RLS評估方法：靜息狀態(tài)下即存在RLS為固有型。靜息狀態(tài)下無分流，Valsalva動作下激發(fā)出RLS為潛在型。按微泡數(shù)量將RLS分為4級，具體如下。0級：無微泡信號，無RLS；Ⅰ級：1~10個微泡信號（雙側(cè)1~20個），為少量RLS；Ⅱ級：>10個微泡信號（雙側(cè)>20個）、非雨簾狀，為中量RLS；Ⅲ級：栓子信號呈雨簾狀或淋浴型，為大量RLS。超聲心動圖診斷PFO的方法主要包括TTE、TEE和右心聲學(xué)造影等［23, 24, 25］。1.TTE：TTE在大動脈短軸、心尖四腔心及劍下兩房3個切面觀察房間隔，檢測是否存在原發(fā)隔與繼發(fā)隔分離及分流。但成年人聲窗質(zhì)量有時欠佳，且PFO位于圖像遠(yuǎn)場，對PFO診斷準(zhǔn)確率較低，容易誤診或漏診，因此TTE主要應(yīng)用于心臟結(jié)構(gòu)方面的排除性篩查，判斷是否合并房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）或其他結(jié)構(gòu)性異常等。2.TEE：TEE探頭位于食管內(nèi)（心臟后方），避免了肥胖、肺氣腫、胸廓畸形等影響，能清晰觀察房間隔解剖結(jié)構(gòu)，是診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”。主要觀察：（1）食管中段主動脈短軸切面（50°~70°），可測量PFO右心房分流口至主動脈根部距離；（2）食管中段雙腔靜脈切面（90°~120°），可測量從PFO右心房面分流口至上腔靜脈口的距離；（3）三維TEE可更為清晰地探查房間隔的解剖結(jié)構(gòu)，直觀地顯示PFO及其周圍結(jié)構(gòu)。通常根據(jù)TEE測得的PFO的大小，將PFO分為大PFO（≥4.0 mm）、中PFO（2.0~3.9 mm）和小PFO（<2.0 mm）3種類型。有效Valsalva動作后測量的最大PFO開放直徑接近其真實大小。3.右心聲學(xué)造影：右心聲學(xué)造影包括經(jīng)胸超聲心動圖右心聲學(xué)造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）和經(jīng)食管超聲心動圖右心聲學(xué)造影（contrast transesophageal echocardiography，cTEE）。將振蕩生理鹽水（1 ml空氣 1 ml回收血液 8 ml生理鹽水）產(chǎn)生的微氣泡作為造影劑，因振蕩微氣泡不能通過肺毛細(xì)血管網(wǎng)，只能顯示右心腔，可清晰顯示PFO處分流的大小及方向，故可借此判斷是否存在心內(nèi)分流及肺內(nèi)分流。cTTE在心尖四腔心切面先后觀察靜息及Valsalva動作2種狀態(tài)的造影結(jié)果。Valsalva動作時，合格的造影圖像必須同時滿足以下2個條件：（1）激發(fā)動作誘發(fā)右心房壓力高于左心房壓力，使房間隔向左心房膨出；（2）右心房內(nèi)完全充盈微氣泡，尤其是鄰近房間隔區(qū)域（卵圓窩旁）。根據(jù)cTTE觀察到的微氣泡的來源位置、出現(xiàn)的時間節(jié)點（3~6個心動周期）、時間長度（一過性/持續(xù)性）的顯影特征判斷是否存在心內(nèi)分流和（或）肺內(nèi)分流，診斷流程見圖3。
目前cTTE常用的評估標(biāo)準(zhǔn)如下，按照靜止的單幀圖像上左心腔內(nèi)出現(xiàn)的微泡數(shù)量將RLS分為4級：0級，左心腔內(nèi)無微泡，無RLS；Ⅰ級，左心腔內(nèi)可見<10個微泡/幀，為少量RLS；Ⅱ級：左心腔內(nèi)可見10~30個微泡/幀，為中量RLS；Ⅲ級：左心腔內(nèi)可見>30個微泡/幀，或左心腔幾乎充滿微泡/心腔渾濁，為大量RLS（圖4）。
受患者配合度等因素影響，與cTTE相比較，cTEE診斷PFO敏感度高，但檢出PFO效率低，有學(xué)者建議將靜止單幀圖像上左心房內(nèi)出現(xiàn)的最大微泡數(shù)量>20個定義為大量RLS［26］。受患者個體化的血流動力學(xué)影響，cTCD、cTTE和cTEE均有可能出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。cTCD只重點關(guān)注RLS，只要觀察到微泡即為陽性，如微泡濃度不達(dá)標(biāo)或者患者激發(fā)動作不充分均會出現(xiàn)假陰性結(jié)果，這也是導(dǎo)致cTTE和cTEE發(fā)生假陰性的常見原因。肺內(nèi)分流、前次造影劑微泡殘余干擾常導(dǎo)致cTTE和cTEE出現(xiàn)假陽性結(jié)果。1.CT血管造影術(shù)：CT肺動脈造影（CT pulmonary angiography，CTPA）旨在明確有無其他伴發(fā)疾患。對于術(shù)前cTTE或cTEE檢查提示有肺靜脈來源的微泡進(jìn)入左心房的患者，可以通過CTPA排除或確診需要介入干預(yù)的肺動靜脈瘺（pulmonary arteriovenous fistula，PAF），即直徑1 mm以上的囊狀PAF；此外，CTPA可以幫助診斷可能合并的肺動脈血栓栓塞。50歲以上的PFO患者，應(yīng)在術(shù)前行冠狀動脈CT血管成像檢查，明確有無冠心病，如需要處理冠狀動脈病變，則需考慮是否同期封堵PFO。2.心血管造影：對于懷疑合并PAF的患者，如術(shù)前未做CTPA檢查，可在PFO封堵術(shù)中同期進(jìn)行肺動脈造影檢查［推薦數(shù)字減影血管造影（DSA）模式下顯像］以排除或明確診斷，如果證實存在可介入處理的PAF，建議同期行介入栓塞。對于簡單型PFO的封堵，如導(dǎo)絲很容易通過PFO，不需要進(jìn)行右心房造影；但對復(fù)雜型PFO（如合并ASA、房間隔囊袋、長隧道、左心房多處開口等）進(jìn)行封堵，導(dǎo)絲導(dǎo)管不易通過時，可在卵圓窩處實施選擇性造影（血管造影多功能導(dǎo)管MPA手推對比劑）以顯示PFO的位置、大小、開口、局部解剖特征等，指導(dǎo)導(dǎo)絲導(dǎo)管通過PFO，并為合理選擇封堵器提供參考依據(jù)。有研究顯示，右心房非選擇性造影也可安全有效地顯示PFO［27］，對中、大量RLS患者術(shù)中評估PFO大小、形態(tài)及術(shù)后療效有一定臨床價值。由于左心房壓力一般高于右心房，原發(fā)隔與繼發(fā)隔常貼合緊密，采用豬尾導(dǎo)管行右心房造影對復(fù)雜型PFO分流及局部解剖形態(tài)顯示不足，不作為常規(guī)推薦。3.ICE：通常情況下無需實施ICE。與TEE相比，ICE具有更高的圖像分辨率，依靠其探頭的靈活性，可從多個切面對房間隔成像，有助于精確測量卵圓窩的直徑、房間隔的長度、PFO隧道長或?qū)挕⑺淼廊肟诩俺隹谥睆?。同時可以觀察PFO患者心房水平的分流情況，明確有無過長的Eustachian瓣或Chiari網(wǎng)、ASA、雙層隔等特殊的復(fù)雜結(jié)構(gòu)。介入術(shù)中，ICE能實時監(jiān)測并指導(dǎo)手術(shù)過程，幫助術(shù)者精準(zhǔn)確定PFO的位置，全程直視下釋放封堵器，評價封堵器的形狀、位置和穩(wěn)定性。同時，可通過注射生理鹽水和（或）彩色多普勒檢查來確認(rèn)有無殘余分流。在TTE聲窗差、不耐受TEE、解剖特征復(fù)雜型PFO、PFO封堵術(shù)后殘余漏二次介入的患者中，ICE引導(dǎo)或輔助下進(jìn)行PFO封堵術(shù)能明顯提高手術(shù)成功率。ICE的另一優(yōu)勢是可減少術(shù)中X線暴露時間，有效降低對患者（特別是肥胖者）和術(shù)者的輻射危害；也規(guī)避了TEE的主要缺點，如有造成食管穿孔的風(fēng)險、需要全麻和氣管插管可能帶來相關(guān)并發(fā)癥等。但I(xiàn)CE需經(jīng)血管介入途徑進(jìn)行有創(chuàng)操作，不適用于術(shù)后隨訪及動態(tài)觀察；由于導(dǎo)管探頭在右心房內(nèi)操作，增加了心律失常等并發(fā)癥；費用問題也是制約其在臨床廣泛應(yīng)用的重要原因之一［28］。（一）PFO相關(guān)卒中（PFO-associated stroke，PFO-AS）卒中是致殘和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中約占全部卒中的80%［29］。雖然影像學(xué)診斷技術(shù)不斷進(jìn)步，但目前仍有15%~30%缺血性卒中患者的病因不明確，即不明原因缺血性卒中，常見于動脈粥樣硬化等傳統(tǒng)心血管病危險因素較少的年輕和中老年患者（≤60歲）［30, 31］，表現(xiàn)為非腔隙性梗死［32］。不明原因缺血性卒中常見以下3種情況：盡管進(jìn)行了詳細(xì)檢查仍未能發(fā)現(xiàn)卒中的明確病因；有2種以上病因，但難以確定本次卒中相關(guān)的病因；有可疑病因但證據(jù)不足［33］。近年的大規(guī)模流行病學(xué)研究表明，PFO是一種既往被低估的卒中機制，PFO導(dǎo)致的PE作為心原性卒中的一種發(fā)病機制逐漸被認(rèn)識和理解［33, 34］。PE是指血栓通過RLS從靜脈系統(tǒng)直接進(jìn)入動脈循環(huán)而導(dǎo)致卒中、心肌梗死或外周動脈栓塞。近年的RCT結(jié)果證明，與單獨抗血小板治療等非特異性卒中預(yù)防策略相比，經(jīng)皮PFO封堵術(shù)在預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)方面具有優(yōu)勢［3, 4, 5，9］。這些研究結(jié)果提示PFO與腦梗死有因果關(guān)系，表明通過PFO的PE是卒中的發(fā)病機制之一。在PFO存在的情況下，將此類缺血性卒中歸類為不確定原因，則會阻礙臨床診斷和管理策略的應(yīng)用。因此，2020年美國醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)雜志上提出了PFO-AS的概念，即存在中高危風(fēng)險的PFO患者在無其他確定的卒中因素時，出現(xiàn)各種淺表、大的深部梗死或視網(wǎng)膜梗死［34］。PFO-AS是缺血性卒中的一個新的分類，約占缺血性卒中的5%，18~60歲患者患病率不低于10%［26，35］，臨床可基于卵圓孔騎跨血栓、ASA、大量RLS、肺栓塞或深靜脈血栓形成等危險因素判斷PFO是病因的概率（很可能、可能或不太可能）［26，34］。1.臨床篩查流程：現(xiàn)代流行病學(xué)和臨床研究進(jìn)一步確定了PFO患者的人口統(tǒng)計學(xué)、病史、影像學(xué)和實驗室檢驗結(jié)果特征，如下特征增加了PFO與缺血性卒中具有因果關(guān)系的可能性［34］：ASA；持續(xù)或瞬間增加的RLS；有靜脈血栓病史或高危因素；發(fā)生典型的腦動脈或區(qū)域栓塞；無動脈粥樣硬化的危險因素。（1）PFO的臨床線索。對于年齡在55歲以下、缺乏卒中易患因素、突然出現(xiàn)缺血性卒中患者應(yīng)懷疑PE可能。常見的臨床線索有：①長時間的空中旅行或駕駛；②長期制動；③腦梗死前有類似Valsalva動作，如劇烈咳嗽、搬重物等；④中心靜脈置管后出現(xiàn)腦栓塞癥狀；⑤同時出現(xiàn)體循環(huán)和肺循環(huán)栓塞；⑥有偏頭痛、睡眠呼吸暫停綜合征等病史。（2）PFO的影像學(xué)特征。PFO-AS患者常發(fā)生單一皮質(zhì)梗死或多發(fā)小的散在病變，且多發(fā)生于椎基底動脈區(qū)域，無閉塞的血管；梗死灶位于多個血管分布的區(qū)域，同一血管區(qū)域有多個不同時間的腦梗死灶［36］。（3）PFO的解剖學(xué)危險因素。高危PFO解剖學(xué)特征主要包括［9，26，37］：ASA、PFO較大（≥2 mm）、長隧道PFO（≥10 mm）、原發(fā)隔活動度≥6.5 mm、Eustachian瓣>10 mm或Chiari網(wǎng)、靜息狀態(tài)或Valsalva動作時大量RLS、低角度PFO（下腔靜脈與PFO的夾角≤10°）。其中，后5項特征是PFO-AS的獨立危險因素，每個危險因素計1分，得分總和即為高危PFO評分，該評分≥2者發(fā)生不明原因缺血性卒中的可能性達(dá)80%以上［37］。2.危險分層：為確定PFO與卒中的相關(guān)性，研究者提出RoPE（risk of paradoxical embolism）評分［26，38］（表2），用于個體化量化PFO與卒中因果關(guān)系的可能性，RoPE評分≥7可提示PFO具有致病性［26］。該評分可用于臨床評估卒中患者存在PFO的可能性［39］，但其未包含反映PFO解剖特征或是否存在靜脈血栓栓塞這些提示PFO致病性的臨床信息。基于RoPE評分，結(jié)合PFO解剖高危因素、提示PFO-AS因果關(guān)系的PASCAL分類系統(tǒng)（不太可能：RoPE評分<7、不存在PFO高危解剖學(xué)特征?？赡埽篟oPE評分<7、存在PFO高危解剖學(xué)特征；RoPE評分≥7、不存在PFO高危解剖學(xué)特征。很可能：RoPE評分≥7、存在PFO高危解剖學(xué)特征）有助于個體化決策［26，34］，臨床篩查流程見圖5。
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3.防治原則：2017年后相繼公布的RCT均顯示在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險方面，經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO優(yōu)于單純藥物治療。此后，國內(nèi)外相繼更新了有關(guān)PFO治療的專家共識或指南［10, 11, 12, 13, 14, 15, 16］，對經(jīng)神經(jīng)病學(xué)專家會診后診斷為PFO-AS患者的臨床處理策略建議如下。（1）16~60歲PFO-AS患者，建議行PFO封堵，而不是僅單純使用抗血小板或抗凝治療。（2）60歲以上PFO-AS患者，建議行PFO封堵，而不是僅使用抗血小板或抗凝治療，但需要術(shù)前評估PFO封堵術(shù)的獲益與介入相關(guān)操作的風(fēng)險。（3）16歲以下PFO-AS患者，術(shù)前必須由包括神經(jīng)病學(xué)專家在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊討論，詳細(xì)評估PFO封堵術(shù)的獲益與介入相關(guān)操作的風(fēng)險，鑒于生理性原因等復(fù)雜情況，原則上不建議（或不要）對嬰幼兒和兒童患者實施封堵。（4）具有以下合并癥的PFO-AS患者，需要術(shù)前評估PFO封堵術(shù)的獲益與介入相關(guān)操作的風(fēng)險：①合并易栓癥的PFO-AS患者，建議在終生抗凝/抗血小板治療的基礎(chǔ)上行PFO封堵，而不是單獨抗凝/抗血小板治療；②有深靜脈血栓病史需要終生抗凝治療的PFO-AS患者，建議行PFO封堵及終生抗凝治療，而不是僅終生抗凝治療；③有肺栓塞病史且需要終生抗凝治療的PFO-AS患者，建議行PFO封堵及終生抗凝治療，而不是僅終生抗凝治療。偏頭痛是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、多為單側(cè)的中重度搏動性頭痛，常伴惡心、嘔吐、畏光恐聲等癥狀。偏頭痛的年患病率為14.4%，其中女性為18.9%，男性為9.8%，是第二大常見的神經(jīng)系統(tǒng)失能性疾病［40］。偏頭痛在青少年及老年人中的年患病率偏低，有研究顯示青少年及50歲以上人群年患病率約為5%，我國18~65歲人群偏頭痛年患病率為9.3%，男女之比1∶2.2，年患病率峰值在40~49歲［41］。1998年Del Sette等［42］率先發(fā)現(xiàn)偏頭痛與PFO可能存在關(guān)聯(lián)，后續(xù)研究提示PFO人群偏頭痛發(fā)生率是正常人群的5.13倍，偏頭痛患者PFO發(fā)生率是正常人群的2.54倍，不明原因卒中合并偏頭痛患者PFO發(fā)生率高達(dá)79%［43］。PFO人群中偏頭痛的高發(fā)病率提示RLS具有致病作用，即PFO相關(guān)偏頭痛［44］。PFO導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)病機制目前尚不明確，有2種學(xué)說被認(rèn)可［45］：一種學(xué)說是血管活性物質(zhì)（如5-羥色胺等，通常由肺循環(huán)代謝或清除）通過PFO直接進(jìn)入左心系統(tǒng)及頸總動脈循環(huán)而觸發(fā)偏頭痛；另一種學(xué)說是PE引起短暫性腦動脈閉塞或腦動脈供血區(qū)低灌注，導(dǎo)致大腦亞臨床梗死，引起偏頭痛等局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。一些回顧性研究和病例對照研究提示PFO與偏頭痛可能存在某種病理生理學(xué)上的聯(lián)系，尤其是與先兆性偏頭痛密切相關(guān)，而且關(guān)閉PFO能終止或緩解偏頭痛癥狀［45, 46, 47］。雖然目前已公布的3項RCT（MIST，PRIMA和PREMIUM研究）未達(dá)到預(yù)期的陽性結(jié)果，但亞組分析發(fā)現(xiàn)，與藥物治療相比較，PFO封堵能更好地改善有先兆癥狀和合并腦血管病患者的偏頭痛癥狀［48］，說明研究對象中納入了沒有致病性PFO的患者，從而提示真正的PFO相關(guān)偏頭痛患者將從PFO封堵術(shù)中獲益。1.臨床篩查流程：目前對偏頭痛無特異性的診斷試驗，其診斷主要基于病史及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)第3版國際頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)（ICHD-3）［48］，無先兆偏頭痛的診斷需滿足以下條件［41，49］：（1）符合標(biāo)準(zhǔn)（2）~（4）的頭痛至少發(fā)作5次；（2）頭痛持續(xù)4~72 h；（3）頭痛特征至少符合下述4項中的2項：單側(cè)、搏動性、中重度疼痛、日常體力活動加重頭痛或因頭痛而避免日?；顒樱ㄈ缧凶呋蛏蠘翘荩?；（4）至少符合下述2項中的1項：惡心和（或）嘔吐、畏光和畏聲；（5）不滿足ICHD-3的其他診斷。先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下［41，49］：（1）至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)（2）和（3）；（2）至少有1個可完全恢復(fù)的先兆癥狀：視覺、感覺、言語和（或）語言、運動、腦干、視網(wǎng)膜；（3）至少符合下述6項中的3項：至少有1個先兆癥狀持續(xù)超過5 min、2個及以上的癥狀連續(xù)發(fā)生、每個獨立先兆癥狀持續(xù)5~60 min、至少有1個先兆是單側(cè)的、至少有1個先兆是陽性的、與先兆伴發(fā)或在先兆出現(xiàn)60 min內(nèi)出現(xiàn)頭痛；（4）不滿足ICHD-3的其他診斷。PFO相關(guān)偏頭痛指有明顯RLS的PFO患者除滿足偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，同時排除其他導(dǎo)致臨床頭痛的病因。臨床篩查流程如圖6。
2.防治原則：藥物及生活方式的改善是預(yù)防及治療偏頭痛的主要策略［15，41，44，49］。藥物治療分為預(yù)防性治療和急性發(fā)作期治療。預(yù)防性治療包括β受體阻滯劑、抗癲癇藥、鈣通道阻滯劑、抗抑郁藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑等，急性發(fā)作期治療包括對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥、曲普坦類藥物等［41，49］。TRACTOR研究表明，合并偏頭痛的PFO患者，替格瑞洛可減輕難治性偏頭痛癥狀，但與噻吩吡啶類藥物相比，副作用更頻繁，最常見的是胸悶［50］。LEARNER研究顯示，與健康人相比，PFO先兆偏頭痛患者具有更高的促血栓表型和氧化應(yīng)激改變，阿司匹林對血小板血栓前表型的影響較小，而P2Y12受體拮抗劑的緩解頭痛效果更好［51］。CANOA研究提示，在ASD封堵術(shù)后患者中，與單用阿司匹林比，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林在3個月內(nèi)可減少偏頭痛發(fā)作，而且大多數(shù)患者的偏頭痛可在1年內(nèi)自行改善或緩解［52］。由于PFO封堵術(shù)對偏頭痛的療效仍存在爭議，利用GRADE評分系統(tǒng)對現(xiàn)有研究進(jìn)行評估后發(fā)現(xiàn)，PFO封堵術(shù)治療偏頭痛的證據(jù)級別為中低水平。對于既往無PFO-AS的偏頭痛患者，PFO封堵術(shù)不建議作為偏頭痛的常規(guī)治療手段［15］。對于嚴(yán)重影響患者生活、規(guī)范的藥物治療效果差、PFO封堵的潛在獲益高于潛在風(fēng)險時，可考慮PFO封堵治療。推薦的防治流程見圖6。POS是一類臨床較少見，以體位性低氧血癥為特征，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、立位或坐姿時明顯、臥位時緩解的綜合征。確切的發(fā)病率未知，發(fā)病機制復(fù)雜，主要由3種原因引起：心內(nèi)分流、肺動靜脈分流或肺部通氣/灌注不匹配，其中約80%患者由心內(nèi)分流所致［53］。與POS相關(guān)的心內(nèi)分流有ASD、PFO或破裂的ASA，而PFO最為常見。PFO相關(guān)POS的特點是直立時呼吸困難和低氧血癥（動脈血氧分壓下降>4 mmHg或動脈血氧飽和度下降>5%）［53, 54, 55］，發(fā)病機制為心臟或胸廓結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致直立位時右心房壓力升高或RLS增加［56］。主動脈根部擴(kuò)張相關(guān)的心房間隔解剖扭曲或主動脈根部與心房后壁之間距離縮短也可能導(dǎo)致該綜合征［56］。PFO相關(guān)POS的診斷必須通過脈搏血氧儀或血氣分析證實血氧飽和度降低，同時cTTE和（或）cTEE須顯示存在RLS。右心導(dǎo)管檢查是診斷PFO相關(guān)POS的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在排除肺動脈高壓的同時可直接在左心房和肺靜脈中進(jìn)行血氧飽和度測量。肺靜脈和左心房之間氧飽和度的逐步下降可證實心房RLS的存在，同時可排除合并肺內(nèi)分流的混合型POS，對診斷心臟起源的POS是必要的［57］。PFO封堵術(shù)是治療PFO相關(guān)POS的首選治療方法，可使95%以上的患者癥狀改善，直立位動脈血氧飽和度增加10%~20%［54, 55，57, 58］。因此，多學(xué)科會診診斷為PFO相關(guān)POS的患者，如無嚴(yán)重肺動脈高壓，即使無PFO-AS，排除其他缺氧原因后，建議行PFO封堵術(shù)［44］。有學(xué)者報道繼發(fā)于PFO的反向POS病例［59］，與傳統(tǒng)POS中的直立低氧血癥相反，其表現(xiàn)為仰臥時呼吸困難和低氧血癥，直立活動時氧飽和度正常，病理生理機制尚不清楚。臨床上對氧療難以奏效的仰臥位低氧血癥患者應(yīng)排查反向POS并明確RLS的原因，合并PFO者可通過PFO封堵糾正低氧血癥。減壓病是潛水員、高空飛行員或航天員等從高壓環(huán)境迅速過渡到低壓環(huán)境時，壓力的突然變化導(dǎo)致組織內(nèi)形成氮氣泡，積聚在靜脈循環(huán)中，影響組織或抑制血液流動，導(dǎo)致的一系列臨床癥狀，包括肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、頭暈、疲勞、皮疹、感覺異常、呼吸困難、意識模糊、運動不協(xié)調(diào)和癱瘓等。減壓病的發(fā)生率為0.01%~0.095%［60］，發(fā)病機制較復(fù)雜，主要是局部氣泡形成和栓塞。根據(jù)臨床癥狀分為肌肉骨骼、肺部、神經(jīng)或皮膚4種類型：肌肉骨骼型表現(xiàn)為嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛，源于無血管關(guān)節(jié)軟骨中的局部氣泡形成；肺型是由肺血管系統(tǒng)中的大量空氣栓塞所致；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是由大腦或脊髓損傷引起；皮膚型表現(xiàn)為局部皮疹，其確切的病理生理學(xué)機制尚不清楚。研究表明，因RLS導(dǎo)致的PE可能在皮膚和神經(jīng)型減壓病中發(fā)揮重要作用，并與RLS程度相關(guān)，反復(fù)的亞臨床栓塞也可能是RLS導(dǎo)致多發(fā)性腦損傷的原因［61］。發(fā)生RLS介導(dǎo)的減壓病有3個必備條件：明顯的RLS（無論是自發(fā)的還是由于Valsalva動作或呼吸等刺激因素）、靜脈氣體栓子、目標(biāo)組織的惰性氣體過飽和［62, 63］。PFO是最常見的RLS和PE的主要來源，使減壓病風(fēng)險增加2.5~5.6倍［44，64］，尤其是復(fù)雜型PFO與減壓病風(fēng)險增加有關(guān)［65］。大型隊列研究提示，PFO篩查和風(fēng)險分層策略可降低減壓病發(fā)生率［66］，當(dāng)減壓病發(fā)生在潛水后或反復(fù)發(fā)生減壓病事件時，建議進(jìn)行PFO篩查［67］。也有文獻(xiàn)不建議對以前沒有減壓病發(fā)作的潛水員進(jìn)行常規(guī)PFO篩查［44，68］。因此，目前不建議對健康個體進(jìn)行PFO常規(guī)篩查，但對既往有神經(jīng)系統(tǒng)減壓病或PFO家族史等高危人群可以考慮進(jìn)行篩查。臨床診斷依據(jù)包括評估既往病史、癥狀、體征和臨床檢查結(jié)果。臨床癥狀出現(xiàn)的時間也有助于鑒別診斷：減壓病通常在壓力環(huán)境改變后2 h左右開始，很少超過2 d；PFO介導(dǎo)的大量分流或開放性分流與即時癥狀相關(guān)，而小量分流者多在30 min后出現(xiàn)癥狀［69］。需要注意的是，有些患者臨床表現(xiàn)可能非常輕微且能自愈，從而易導(dǎo)致臨床漏診，增加胸腔內(nèi)壓力的運動或類似Valsalva動作可能會誘發(fā)癥狀，有助于明確診斷［69］。減壓病的最佳治療方法是盡快進(jìn)行100%的氧氣治療，結(jié)合靜脈輸液和高壓氧治療［70］。臨床研究及長期隨訪結(jié)果提示，關(guān)閉PFO可有效降低PFO相關(guān)減壓病的風(fēng)險，尤其是復(fù)雜型PFO、有自發(fā)性減壓病病史或潛水愛好者［71, 72, 73, 74］。PFO術(shù)后減壓病復(fù)發(fā)一般與殘余分流有關(guān)［75］，也可能是合并其他機制，如組織水平的氮氣泡過度膨脹引起的減壓病或通過肺循環(huán)的氣體栓塞等［61］。因此，復(fù)雜型PFO是自發(fā)性減壓病的高危因素，超聲篩查和風(fēng)險分層策略可降低減壓病發(fā)生率，PFO封堵可降低潛水員等相關(guān)職業(yè)人員罹患減壓病和PFO-AS的風(fēng)險，但需權(quán)衡利弊，如果是非職業(yè)人員，以臨床隨訪為主［66］。PFO相關(guān)癥狀主要由其介導(dǎo)的PE引起。除腦梗死外，心肌梗死最為常見，患者可表現(xiàn)為典型ST段抬高型心肌梗死、非斑塊栓塞、氣栓性心肌梗死［76, 77, 78］。其他臟器梗死也有報道，包括PFO相關(guān)腎動脈栓塞［79］、視網(wǎng)膜動脈栓塞［80］。遠(yuǎn)端肢體動脈栓塞也可由PFO相關(guān)的PE引起，包括頭臂動脈、手臂和手指動脈栓塞［81, 82, 83］。盡管缺乏直接證據(jù)，不明原因暈厥、癲癇、神經(jīng)性聽力喪失、一過性黑矇和精神異常也有可能與PFO介導(dǎo)的PE相關(guān)［84, 85, 86］，微量血栓經(jīng)由PFO進(jìn)入動脈，造成短暫性腦缺血發(fā)作所致。作為心內(nèi)異常分流的通道，PFO亦可介導(dǎo)三尖瓣贅生物進(jìn)入左心系統(tǒng)造成感染性心內(nèi)膜炎［87］。盡管目前認(rèn)為PFO主要作為心內(nèi)通道介導(dǎo)PE的發(fā)生，但其特殊結(jié)構(gòu)也可能成為血栓原發(fā)地，造成嚴(yán)重肺動脈栓塞［88］。鑒于PFO相關(guān)癥狀表現(xiàn)多樣，累及器官多，在臨床工作中需謹(jǐn)慎評估鑒別，確有體循環(huán)栓塞且既往無PFO-AS的患者中，在排除其他栓塞病因后，可考慮PFO封堵。經(jīng)皮導(dǎo)管PFO封堵術(shù)能有效降低PE的風(fēng)險，但具有以下情況的患者，即使存在PFO相關(guān)疾病，目前也暫不推薦行PFO封堵術(shù)：（1）肺動脈高壓或PFO作為特殊通道；（2）近期有嚴(yán)重出血病史；（3）全身或局部感染；（4）導(dǎo)管操作徑路或心腔內(nèi)明顯血栓形成；（5）有其他明確病因的缺血性卒中；（6）合并其他需要心臟外科手術(shù)的心臟畸形。六、經(jīng)皮導(dǎo)管PFO封堵術(shù)1.設(shè)備器材準(zhǔn)備：數(shù)字減影血管造影機（傳統(tǒng)X線引導(dǎo)所需）、超聲心動圖診斷儀（TTE引導(dǎo)為主流，也可采用TEE或ICE引導(dǎo)）、5 F或6 F MPA導(dǎo)管、0.035″直頭或J頭導(dǎo)絲（150 cm或260 cm）、0.035″加硬交換導(dǎo)絲（200 cm或260 cm）、PFO封堵器及配套輸送系統(tǒng)等。2.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：體格檢查、實驗室檢驗、心電圖、胸部X線片、頭顱MRI和（或）CT檢查、頸動脈超聲、cTCD、TTE和（或）TEE及右心聲學(xué)造影等，必要時可行肺動脈增強CT（排除PAF）以及下肢多普勒超聲檢查（排除下肢靜脈血栓）。按引導(dǎo)方式不同，目前PFO封堵術(shù)可分為：X線引導(dǎo)下PFO封堵術(shù)、單純超聲引導(dǎo)下PFO封堵術(shù)等，以X線引導(dǎo)下PFO封堵術(shù)為例，其具體操作流程及注意事項如下。（1）患者上手術(shù)臺后，術(shù)者再次核對患者姓名及術(shù)前檢查資料，建議床旁復(fù)查TTE。常規(guī)右心導(dǎo)管檢查排除肺動脈高壓，必要時行肺動脈造影排除明顯PAF。（2）X線透視下導(dǎo)絲配合導(dǎo)管探查通過PFO，調(diào)整導(dǎo)絲導(dǎo)管將導(dǎo)絲送入左上肺靜脈。（3）裝載選擇好的封堵器（注意排氣），沿輸送鞘管送入封堵器封堵PFO，牽拉推送輸送鋼纜進(jìn)行推拉試驗。必要時可經(jīng)輸送鞘管造影證實封堵器的位置及即刻殘余分流情況。（4）TTE監(jiān)測觀察封堵器形態(tài)、位置良好，且不影響房室瓣活動、不接觸房頂組織、無殘余分流、無新增心包積液后，X線透視下（或TTE監(jiān)測下）釋放封堵器后再次采用TTE評估。（5）撤出輸送鞘管，壓迫止血。（6）鑒于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分，常規(guī)方法導(dǎo)管或?qū)Ыz不能順利通過PFO的病例，不建議房間隔穿刺行PFO封堵術(shù)。（7）既往有封堵手術(shù)失敗的病例，建議轉(zhuǎn)至有經(jīng)驗的心血管病中心進(jìn)一步明確診斷和治療。2.藥物治療：術(shù)后24 h內(nèi)酌情給予低分子肝素預(yù)防血栓。術(shù)后第1個月口服阿司匹林 100 mg/d、氯吡格雷 75 mg/d，之后口服阿司匹林或氯吡格雷5個月［15］。具有高栓塞或高出血風(fēng)險的患者，可個體化延長或縮短藥物治療的時間及調(diào)整藥物劑量；合并心房顫動者推薦使用非維生素K拮抗劑口服抗凝藥或華法林抗凝；不能耐受或不適合抗血小板治療的患者可選擇個體化的抗凝方案。可選用國家已批準(zhǔn)上市使用的4種封堵器（Amplatzer PFO封堵器、Cardi-O-Fix PFO封堵器、D-shufo PFO封堵器和MemoSorb生物可降解PFO封堵器）。為了盡可能減少術(shù)后殘余分流的發(fā)生，需要根據(jù)TTE/TEE提供的PFO解剖形態(tài)特征選擇合適的封堵器類型及型號。封堵器需與房間隔卵圓窩貼合緊密、形態(tài)自然，盡量避免選擇過大封堵器影響毗鄰組織（封堵器邊緣不能接觸房室瓣及心房頂部）。如果封堵器的位置或形態(tài)不滿意，則需要回收和調(diào)整封堵器，必要時選擇其他型號或類型的封堵器或建議患者選擇其他治療措施。PFO封堵術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1%~3%［89］，規(guī)范化操作可以減少并發(fā)癥發(fā)生。1.心臟穿孔/心臟壓塞/心包積液：術(shù)中心臟穿孔主要由導(dǎo)絲導(dǎo)管損傷心房壁或進(jìn)入心包所致，發(fā)生率為0.5%~1.0%，術(shù)中最常見的穿孔位置是左心耳，其他穿孔位置較少見，包括右心室、右心房、肺靜脈［90］；術(shù)后心臟穿孔一般與封堵器過大磨蝕心房壁或主動脈壁有關(guān)［91］。為避免心臟穿孔后導(dǎo)致急性心臟壓塞，建議在導(dǎo)管置于左上肺靜脈之后再給肝素，封堵器不宜選擇過大，封堵器釋放前需超聲心動圖評估封堵器邊緣是否觸碰到房室瓣或者心房頂，以減少晚期心臟磨蝕穿孔風(fēng)險。術(shù)中患者一旦出現(xiàn)胸悶、心慌、頭暈等癥狀，懷疑發(fā)生穿孔時，應(yīng)立即行超聲心動圖檢查。如心包積液量少可以觀察生命體征變化、定期復(fù)查超聲心動圖監(jiān)測心包積液量變化，停用各種抗凝及抗血小板藥物；一旦出現(xiàn)中-大量心包積液引起心臟壓塞，應(yīng)立即在超聲心動圖及透視下行心包穿刺引流處理，心包引流術(shù)后心包積液無明顯減少或生命體征不穩(wěn)定者須急診行開胸探查及心臟修補手術(shù)。2.殘余分流：PFO封堵術(shù)后1年殘余分流發(fā)生率可達(dá)4%~14%［12］。其主要原因是封堵器貼壁不良、內(nèi)皮化不全、封堵器未能完全覆蓋PFO左、右心房開口。PFO合并復(fù)雜解剖特征患者術(shù)后容易產(chǎn)生殘余分流，且選擇封堵器越大，發(fā)生殘余分流發(fā)生率越高［12］。PFO封堵術(shù)后6個月以上癥狀復(fù)發(fā)或不緩解的患者，建議復(fù)查cTCD和（或）右心聲學(xué)造影、TEE，鑒別殘余分流或肺內(nèi)分流。殘余分流可考慮二次介入封堵，如介入不成功，必要時可考慮外科修補手術(shù)。肺內(nèi)分流可根據(jù)分流量大小選擇介入封堵或臨床觀察。3.心律失常：PFO封堵術(shù)后一過性房性心律失常并不少見，其中心房顫動多見，發(fā)生率4.6%~6.6%［6，8］，一般與術(shù)后封堵器牽張刺激局部心肌有關(guān)。絕大多數(shù)心房顫動為一過性或陣發(fā)性，發(fā)生在術(shù)后45 d內(nèi)，藥物治療后大部分可維持竇性心律［92, 93］。4.空氣栓塞：如果術(shù)中排氣不充分，空氣可經(jīng)導(dǎo)管或輸送鞘管進(jìn)入右心房或左心房，導(dǎo)致空氣栓塞發(fā)生?？諝馑ㄈ梢鸺毙孕募」Ｋ?、卒中或體循環(huán)栓塞等嚴(yán)重后果。平臥時右冠狀動脈開口較左冠狀動脈開口高，因而右冠狀動脈空氣栓塞最為常見，表現(xiàn)為術(shù)中一過性ST段抬高或竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。最主要的預(yù)防措施是術(shù)中操作時充分排氣［93］，如封堵器體外裝載時充分沖洗排氣，封堵器送入輸送鞘時應(yīng)在裝滿水的盤子中進(jìn)行。對于高度懷疑空氣栓塞的患者，應(yīng)立即停止介入操作，快速評估心率、血壓等生命體征和氣道穩(wěn)定性，并進(jìn)行對癥支持治療，包括高流量吸氧、提高心率、機械通氣、輸液、血管加壓藥，甚至高級生命輔助支持。5.封堵器過敏或異物感：部分敏感體質(zhì)的PFO患者封堵術(shù)后出現(xiàn)不明原因的頭痛（或加?。?、胸悶胸痛、胸前區(qū)異物感、皮膚瘙癢等癥狀，常規(guī)復(fù)查及血化驗指標(biāo)均正常，可考慮為金屬封堵器（鎳鈦合金材料）過敏。大部分發(fā)生在術(shù)后1個月內(nèi)，且隨時間逐漸緩解，極少數(shù)術(shù)后6個月以上仍不緩解。一旦發(fā)生可進(jìn)行對癥及藥物處理，包括止痛藥、抗組胺藥、抗焦慮藥物（需對患者進(jìn)行病情解釋和心理干預(yù)），癥狀嚴(yán)重時可短期口服激素（潑尼松等）治療。如術(shù)后6個月以上癥狀仍不緩解，可考慮外科手術(shù)取出封堵器并修復(fù)PFO。6.其他相關(guān)并發(fā)癥：包括血管并發(fā)癥、封堵器移位/脫落、感染性心內(nèi)膜炎等，發(fā)生率比較低，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況選擇常規(guī)藥物、介入或外科處理。2.對PFO相關(guān)疾病患者無論選擇藥物還是介入封堵治療，均須進(jìn)行長期隨訪。（1）對于藥物治療患者，隨訪的關(guān)鍵在于動態(tài)監(jiān)測出、凝血風(fēng)險，根據(jù)服藥情況選擇血小板聚集率、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間-國際標(biāo)準(zhǔn)化比值監(jiān)測抗血小板/抗凝效果。根據(jù)患者情況，行頭部CT或MRI評估其卒中復(fù)發(fā)情況。（2）對于接受介入封堵治療的患者，術(shù)后早期在關(guān)注臨床癥狀復(fù)發(fā)的同時也應(yīng)監(jiān)測其口服抗血小板/抗凝藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。出院前、封堵術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查TTE和心電圖，評估封堵器形態(tài)和位置，關(guān)注術(shù)后心律失常情況［93］，并根據(jù)患者情況可選擇復(fù)查cTCD、cTTE或cTEE［94, 95, 96］。（3）目前尚無針對PFO術(shù)后最優(yōu)抗栓藥物治療方案的推薦。PFO-AS患者選擇藥物治療時，根據(jù)其是否合并心律失常及其他疾病，可選用抗血小板或抗凝藥物治療［11，97］，兩者在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)方面無明顯差異，但抗凝治療出血風(fēng)險略大［97］。PFO發(fā)生率高，已有研究表明，PFO可導(dǎo)致卒中、偏頭痛、POS等相關(guān)疾病。TTE、TEE及cTTE等無創(chuàng)檢查有助于臨床明確診斷，但是必須重視其功能學(xué)評估。PFO封堵術(shù)是最常用的有效治療PFO相關(guān)疾病的臨床措施，建議術(shù)前由包括神經(jīng)病學(xué)、影像診斷學(xué)、心臟病學(xué)專家在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊討論，嚴(yán)格遵循介入治療適應(yīng)證，避免過度治療，規(guī)范臨床操作及術(shù)后規(guī)律隨訪，推動和促進(jìn)PFO相關(guān)疾病規(guī)范化診斷和治療。執(zhí)筆專家組成員：張曹進(jìn)（廣東省人民醫(yī)院），張剛成（武漢大學(xué)中南醫(yī)院），王琦光（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），胡海波（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），陳曉彬（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）指導(dǎo)專家組成員：韓雅玲（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），陳紹良（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南/南京市第一醫(yī)院），陳茂（四川大學(xué)華西醫(yī)院），蔣世良（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），朱鮮陽（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），王廣義（解放軍總醫(yī)院），黃奕高（廣東省人民醫(yī)院），曾智（四川大學(xué)華西醫(yī)院），秦永文（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院），宋治遠(yuǎn)（軍醫(yī)大學(xué)陸軍西南醫(yī)院），張玉順（西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院）核心專家組成員（按姓名漢語拼音排序）：曹豐（解放軍總醫(yī)院），陳會生（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），陳良龍（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），程應(yīng)樟（南昌大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科），杜昕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），馮沅（四川大學(xué)華西醫(yī)院），付強（首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院），何奔（上海市胸科醫(yī)院），何璐（西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院），洪明（江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科），黃凱（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），李元十（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），梁春（軍醫(yī)大學(xué)海軍附屬長征醫(yī)院），劉煜昊（中國科學(xué)院阜外華中醫(yī)院），劉文輝（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），荊志成（廣東省人民醫(yī)院），馬杰（河北醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），沈群山（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），王誠（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），王展航（廣東三九腦科醫(yī)院），王仲朝（山西省心血管病醫(yī)院），伍偉鋒（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），邢英琦（首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院），徐吉喆（蘭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院），徐仲英（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），姚青（軍醫(yī)大學(xué)陸軍西南醫(yī)院），于生元（解放軍解放軍總醫(yī)院），袁杰（深圳市人民醫(yī)院），張戈軍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張文琪（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院），趙世華（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），趙仙先（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院），周達(dá)新（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），周強（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院）專家組成員（按姓名漢語拼音排序）：白元（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院），陳東驪（廣東省人民醫(yī)院），陳麗娟（吉林大學(xué)第二醫(yī)院），陳建英（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），陳偉斌（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），范玉華（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），管麗華（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），郭濤（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），胡孜陽（中山市中醫(yī)院），何晉（湖南省人民醫(yī)院），賴浚興（江門市中心醫(yī)院），李賀智（廣東省人民醫(yī)院），李淑娟（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），梁毅儀（廣東省人民醫(yī)院），劉凡（河北醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院），劉君（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）,劉偉（商丘市第一人民醫(yī)院），劉煜敏（武漢大學(xué)中南醫(yī)院），劉湘瑋（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），龍莉莉（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），姜小飛（珠海市人民醫(yī)院），馬為（北京大學(xué)第一醫(yī)院），潘文志（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），彭丹濤（北京中日友好醫(yī)院），宋海慶（首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院），譚洪文（貴州省人民醫(yī)院），魏文斌（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院），王建銘（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），王震（河北醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），王曉冬（南寧市第一醫(yī)院），汪宇鵬（北京大學(xué)第三醫(yī)院），伍廣偉（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院），吳文輝（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），夏健（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），謝渡江（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南/南京市第一醫(yī)院），熊肇軍（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院），徐昶（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院），徐忠信（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院），許宏偉（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），許友榜（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院），嚴(yán)研（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），曾杰（四川省人民醫(yī)院），張宏偉（湖北慧宜醫(yī)療集團(tuán)心血管病中心），張娟（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南/南京市第一醫(yī)院），張坡（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛），張然（解放軍總醫(yī)院），張煒（天津市胸科醫(yī)院），張偉華（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院），張玉虎（廣東省人民醫(yī)院），趙振剛（四川大學(xué)華西醫(yī)院），鄭璐璐（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），鄭璇（武漢大學(xué)中南醫(yī)院），周陵（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南/南京市第一醫(yī)院），周裔忠（江西省人民醫(yī)院），周瑛華（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），朱航（解放軍總醫(yī)院），朱振輝（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），鄒良玉（深圳市人民醫(yī)院）
作者須知 https://edmgr./cardiologydiscovery/accounts/ifauth.htm
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