羅福宇助教（廣西陽朔）:

患者大年初二開始咳嗽，經(jīng)西醫(yī)輸液服藥治療20余天未見明顯好轉(zhuǎn)。

現(xiàn)癥咳嗽，夜間咳甚，剛平躺時(shí)更咳，咳少量口水泡沫狀痰，伴胸悶，口苦。大便黏，小便清。

查體舌淡白，苔白稍厚，脈沉，左關(guān)弦軟，右寸關(guān)沉而濡緩。

予苓甘五味姜辛夏湯加瓜蔞皮柴胡四劑，癥狀基本緩解。

《金匱要略》:'’脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水。'’，'’脈偏弦者，飲也'’。

《金匱要略》（痰飲咳嗽病脈癥治第十二） 問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。

    問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼痛重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。

    水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲。

    水在肺，吐涎沫，欲飲水。

    水在脾，少氣身重。

    水在肝，脅下支滿，嚏而痛。

    水在腎，心下悸。

    夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。

    留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已（一作轉(zhuǎn)甚）。

    胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛。

    脈沉者，有留飲。

    膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。

    夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。

    脈雙弦者寒也，皆大下后善虛，脈偏弦者飲也。

    肺飲不弦，但苦喘短氣。

    支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也。

    病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。

   沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿。

    苓甘五味姜辛湯方

    茯苓四兩 甘草三兩 干姜三兩 細(xì)辛三兩 五味半升

    右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。

    咳滿即止，而更復(fù)渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥也。服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏，以去其水。

    桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯方

    茯苓四兩 甘草三兩 細(xì)辛二兩 干姜二兩 五味子 半夏各半升。

臨床中遇到咳嗽經(jīng)輸液治療后期，干咳無痰或者咳口水泡沫狀痰，平躺加重的，舌淡白水潤，脈沉偏弦，或者濡緩不浮的多數(shù)為寒飲停肺。

因?yàn)榛颊邽楹疂袼В捍x障礙，肺里寒不氣化，就停于上焦組織間隙中。

我平時(shí)應(yīng)用苓甘五味姜辛夏湯就抓住幾點(diǎn):平躺咳甚、無痰或者咳痰清稀、鼻子呼氣不熱，舌淡白潤、脈無力就基本上可以直接開方，很少不效。

33期～魯明佳～深圳:

射干麻黃湯可以嗎？

羅福宇助教（廣西陽朔）:

《金匱要略》'咳逆上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之’，射干麻黃湯主治風(fēng)寒表證較輕，證屬痰飲郁結(jié)、肺氣上逆者，是在小青龍湯基礎(chǔ)上減桂、芍、草，加入祛痰利肺，止咳平喘之射干、冬花、紫菀等藥。

可見小青龍湯治表為主，解表散寒之力大,射干麻黃湯治療寒哮，外有風(fēng)寒，內(nèi)有寒痰，痰較為稠。

苓甘五味姜辛夏湯主要治療飲證，痰較清稀，且無明顯外寒。

小青龍湯治外寒內(nèi)飲，外寒重，內(nèi)飲輕；

射干麻黃湯治外寒內(nèi)痰濕，痰濕重，外寒輕；

苓甘五味姜辛夏湯專治寒飲內(nèi)停，無外寒。