在膿毒癥中，這很重要，因為病灶控制、血流動力學一致性的復蘇以及早期給予最佳抗生素治療是成功的關(guān)鍵;這些總和是避免急救治療、進展為慢性危重疾病或死亡的最佳策略。

      在最新的SSC指南中，第一個強烈建議是改善膿毒癥患者的治療組織，以及對病情惡化和高危患者的識別。有證據(jù)表明，針對膿毒癥依從性進行績效改進計劃可降低死亡率。

      被稱為“膿毒癥代碼”（Code Sepsis， SC）的績效改進方案有幾種改善治療的模型。

       我們提出的是將 SC 構(gòu)思和執(zhí)行為一套臨床、組織、分析和微生物學工具，這些工具與強化培訓和認知輔助工具相結(jié)合，旨在改善對膿毒癥患者的治療，優(yōu)先考慮他們的救治，并完善他們的治療。

         遵循彼得·普羅諾沃斯特（Peter Pronovost）在他的《安全患者，智能醫(yī)院》一書中的理念，在醫(yī)院中實施CS必須適應其環(huán)境，并且還必須改變其文化，才能保持并有效。它不應該完全取決于一小群人或個人的努力;它應該是橫向的，被認為是有效的，基于培訓，涉及管理，并融入醫(yī)院文化。

       這種CS模型的一個已發(fā)表的例子是普林塞薩大學醫(yī)院（Hospital Universitario de La Princesa）的模型，稱為Princess Sepsis Code， PSC。在 2015 年（醫(yī)院實施 PSC 的那一年）和 2018 年之間對 PSC 患者進行了回顧性分析，以調(diào)查將這種救治模式應用于膿毒癥患者是否可以改善結(jié)果。共納入1121例患者。死亡率從2015年的24%下降到2018年的15%，呈現(xiàn)出統(tǒng)計學上顯著的線性下降趨勢。將該模型和其他救治模型應用于膿毒癥患者可以改善救治，甚至優(yōu)于有證據(jù)的醫(yī)療干預。

      在膿毒癥的背景下，我們想強調(diào)病房搶救的概念、檢測惡化的量表以及個性化監(jiān)測。

      病房搶救失敗可定義為無法檢測到臨床惡化，從而導致嚴重并發(fā)癥的發(fā)展和計劃外的ICU入院。它是衡量質(zhì)量的關(guān)鍵因素。搶救失敗最少的醫(yī)院死亡率結(jié)局最好，無論并發(fā)癥數(shù)量是否相同。

       臨床惡化的識別量表，如快速 SOFA （qSOFA） 和國家早期預警評分 （NEWS） 越來越多地使用。在 PSC 模型中，我們使用 qSOFA 是因為它的簡單性和橫向性;此外，它不依賴于分析或監(jiān)測，而是以突出的方式納入呼吸頻率。使用不同量表的最重要方面是它們在住院病房的日常臨床常規(guī)中的實施以及它們與快速反應小組的關(guān)系。無論使用何種系統(tǒng)，所有員工都應了解基于提供給每個人的規(guī)模和響應的警報標準。同樣，使用人工智能和機器學習來創(chuàng)建膿毒癥預測模型的研究也是指數(shù)級的。半自動或自動預警系統(tǒng)與組織的文化變革相結(jié)合，可以成為促進救援的復雜但簡單有效的工具。

     監(jiān)護儀應該跟著病人走，而不是病人跟著監(jiān)護儀走。這項技術(shù)已經(jīng)實現(xiàn)了個性化和遠程監(jiān)控，在不久的將來，它將改變與危重病人的關(guān)系，提高對有惡化風險的病人的識別能力。

       膿毒性休克的血流動力學復蘇是一個動態(tài)過程。這種異質(zhì)性不僅取決于患者層面的因素，如慢性器官功能障礙、感染部位或免疫狀態(tài)，還取決于與護理過程相關(guān)的因素，如疾病的及時識別、感染控制的充分性以及生命支持的提供等。這種高變異性給臨床醫(yī)生帶來了無數(shù)挑戰(zhàn)，包括快速診斷和模式識別、提供初始治療以及避免疾病發(fā)展過程中的固定錯誤。

      Vincent 和 de Backer 描述了膿毒性休克患者血流動力學復蘇的時間范式?？s寫 SOSD 代表了這一過程的不同階段，即搶救、優(yōu)化、穩(wěn)定和降級?？紤]到治療干預、基礎(chǔ)和高級監(jiān)測的可用性、疾病的動力學和治療的復雜性，該模型為臨床醫(yī)生提供了在每個階段可追求的終點。

      最初，在搶救階段，臨床特征（如神志改變、皮膚灌注和低血壓）可幫助臨床醫(yī)生識別膿毒性休克患者并及時進行搶救。通常，這一階段發(fā)生在重癥監(jiān)護室以外的地方，如急診室、手術(shù)室或病房?？梢酝ㄟ^輸液和使用血管加壓藥來恢復平均動脈血壓并維持器官灌注壓。舒張壓或舒張性休克指數(shù)等臨床信號可以進一步幫助確定哪些患者可以從早期血管加壓療法中獲益。

      一旦進入重癥監(jiān)護室，可以使用機械通氣等維持生命的療法，就可以使用進一步的工具來優(yōu)化宏觀血流動力學變量，以恢復組織灌注。多模式方法包括基本和高級血流動力學監(jiān)測（包括中心靜脈壓（CVP）、前負荷反應性測試和心輸出量（CO）測量） 代謝參數(shù)（如中心靜脈血氧飽和度 (SvcO2)、靜脈-動脈二氧化碳梯度 (DpCO2) 和乳酸）以及基于超聲的評估可以在優(yōu)化和穩(wěn)定階段進一步指導液體、血管加壓和正性肌力支持。

      最后一個階段是降級階段，這一階段既有挑戰(zhàn)，也有機遇，例如在最佳液體清除方面。在這一階段，應監(jiān)測宏觀血流動力學和器官灌注參數(shù)。一些學者提倡以前負荷反應性和皮膚灌注為目標，以實現(xiàn)機械通氣等侵入性生命支持的最佳撤退，但在這種情況下還應開展進一步的研究。

       最近，液體耐受性的新概念對這種線性復蘇階段方法進行了補充。這種模式結(jié)合了在復蘇早期階段（搶救和優(yōu)化）監(jiān)測液體復蘇的潛在有害影響，以避免副作用和延長降級階段。因此，只要在復蘇過程中檢測到靜脈充血信號，就可以采用其他復蘇策略。但考慮到這些信號與不良臨床結(jié)果之間的相關(guān)性，肺 B 線或 VExUS 評分、血管外肺水指數(shù)和充盈壓升高等超聲衍生充血信號可在進一步指導輸液和避免輸液引起的傷害方面發(fā)揮作用。盡管這似乎很直觀，但目前文獻中的證據(jù)卻很少，因此這也是一個研究內(nèi)容豐富的領(lǐng)域。未來的研究應評估這些信號在復蘇早期階段的普遍性、液體反應性信號和液體不耐受信號的共存性、哪種信號會帶來更大的不良事件風險，以及將這些信號納入復蘇算法的情況。

     在膿毒性休克初期，只有 50-60% 的患者對輸液有反應。經(jīng)過最初的液體復蘇后，約有 25% 的患者對液體不再有反應。鑒于這些數(shù)據(jù)，大量患者可能會出現(xiàn)容量超負荷（其有害影響眾所周知）。

      在當前的臨床實踐中，對輸液反應進行評估至關(guān)重要，因為只有能夠獲得理想的臨床和血流動力學反應的患者才能接受輸液。只有在明顯出現(xiàn)低血容量的情況下，才能確定患者對初始容量的反應，并在患者對液體不再有反應時中斷輸液。

      雖然評估容量反應的測試有其局限性，但仍有可能確定 80% 以上患者的容量反應。

       目前已提出三種評估液體反應性的方法：

(1) 液體挑戰(zhàn)：這包括在短時間內(nèi)（<10分鐘）給予小量容量（4 mL/kg），監(jiān)測CO或衍生變量的效果在5-10分鐘后產(chǎn)生的效果。如果在CVP（<3 mmHg）的最小變化下，CO增加≥10％，則認為患者對液體有反應。

“迷你液體挑戰(zhàn)”：使用較小量的容量（50-100 mL）進行1分鐘，CO增加6％以上（圖1）。

圖 1. 液體挑戰(zhàn)：實施，積極的液體反應。CO：心輸出量；CVP：中心靜脈壓。

2) 液體反應性：使用物理或機械操作評估容量反應，以便在無需輸液的情況下利用潛在的可招募靜脈回流容量。這種方法的例子如下

-被動抬腿：再現(xiàn) 300 毫升容量快速輸注的血流動力學效應，≥CO 增加 10%的患者為容量反應者。

-呼氣末閉塞試驗：包括中斷機械通氣幾秒鐘，觀察對 OC 產(chǎn)生的影響。使用這種技術(shù)，CO 變化的預期閾值較低。5% 的增加被視為容量反應。

-接受機械通氣的患者在 1 分鐘內(nèi)潮氣量（Tv）挑戰(zhàn) 6 至 8 ml/kg理想體重。當 CO 增加≥3.5% 時，則認為是陽性反應。

- 循環(huán)變化：呼吸周期中的每搏容量變化（SVV）或脈壓變化（PPV）。

所有這些有價值的技術(shù)，即使在正確的情況下使用，仍有一定的局限性。

3） 超聲評估上腔靜脈（SVC）變異已被證明比下腔靜脈（IVC）變異更可靠，限制較少，但需要更高的侵入性，因為需要經(jīng)食道超聲心動圖

（A） 宏觀血流動力學目標：

         在膿毒癥復蘇的初始階段，努力集中在兩個目標上：恢復平均動脈壓（MAP）和CO以維持自我調(diào)節(jié)機制，以及維持生命的措施。優(yōu)化階段的重點是改善氧向組織的輸送，從而恢復器官灌注。

–MAP：復蘇的主要目標應該始終是組織灌注。在正常情況下，血流量的分布由代謝需求通過自我調(diào)節(jié)機制控制，該機制能夠?qū)⒀髁哭D(zhuǎn)移到高氧氣需求的器官或系統(tǒng)。在膿毒癥患者中，由于器官和系統(tǒng)受累的高度異質(zhì)性，以及發(fā)現(xiàn)它們的炎癥狀態(tài)，這些機制失效，灌注變得更加依賴于壓力，而壓力直接依賴于MAP。SSC建議將65 mmHg的MAP作為最低初始干預閾值。從這個閾值開始，應該根據(jù)每個患者進行個性化處理。

       器官的灌注壓力也取決于CVP和間質(zhì)壓力。為了選擇最佳MAP，CVP應與相關(guān)的合并癥一起考慮。

–舒張動脈壓（DAP）：感染性休克低血壓和低灌注的主要機制之一是血管舒縮張力降低。在這些情況下，DAP比收縮動脈壓（PAS）或MAP更好地反映血管舒張。血管舒張的嚴重程度可能會影響治療決定，例如盡早引入血管活性藥物，這在理論上可以避免不必要的液體給與并迅速恢復組織灌注。

      由于許多原因，對血管張力的關(guān)注至關(guān)重要，但在處理患者的血液動力學特征時應考慮三點：首先，可能需要最小的灌注壓力才能進行充分的器官和組織灌注；第二，當動脈張力和心室收縮功能最佳結(jié)合時，心室性能和效率最大化；第三，DAP與舒張性休克指數(shù)（DSI）一起使用可以優(yōu)化血管升壓藥的早期使用（DSI=心率/DAP）。DAP低（尤其是在心動過速的情況下），反映血管舒縮張力降低，即使在沒有中心靜脈通路的情況下，也應導致血管升壓藥的早期啟動。

      DAP應與心律一起進行評估。血壓的急性下降通過交感神經(jīng)活動的增加來補償，盡管有時這種補償會導致適應不良反應。由于DAP取決于血管張力和心動周期的長度，DAP和心率（HR）的組合可能反映適應不良期間循環(huán)功能障礙的嚴重程度。DSI可作為針對感染性休克或膿毒癥相關(guān)心血管功能障礙的治療干預的觸發(fā)因素。DSI＞2.2與感染性休克的較高死亡率相關(guān)；獲得的值越高，死亡率就越高。

（B） 血管升壓藥的使用：

      多年來，靜脈輸液已被用于改善低血壓患者的MAP。目前SSC的建議是給藥30 mL/kg的液體（基于低質(zhì)量證據(jù)的“弱”建議）。這一建議不適用于所有患者，尤其是那些患有心血管功能障礙或慢性腎臟疾病等合并癥的患者。另一方面，大量研究表明，這種目標導向的治療策略并不優(yōu)于其他更保守的液體給與藥方法，因此，對于這一建議是否適用于所有患者，爭議越來越大

?我用什么血管升壓藥？

• 去甲腎上腺素（NE）仍然是使用最廣泛的血管升壓藥，也是SSC推薦的一線藥物。去甲腎上腺素（NE）既是α1和β1激動劑，因此能夠增加血管張力和收縮力。NE可以通過增加低血壓患者的灌注壓力來改善微循環(huán)流量，但也可以由于高劑量的過度血管收縮而減少流量。

• SSC推薦血管加壓素（AVP）作為二線血管加壓藥。SSC建議在NE中添加加壓素（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)），以增加MAP或減少NE的劑量。這可以防止腎上腺素能負荷過大的有害后果。加壓素的血流動力學特征超出了其血管收縮作用，與其在腎和肺水平上的局部血管舒張作用有關(guān)，這使其在幾種情況下非常有吸引力。

?我們什么時候開始？

      SSC建議，當給與液體不足以實現(xiàn)血流動力學復蘇目標時，在第一個小時內(nèi)開始NE。在沒有中心靜脈通路的情況下，他們建議從外周開始輸液，以免延誤給藥。

        有強有力的論據(jù)支持NE的早期管理：

• 早期給藥可以更快地逆轉(zhuǎn)相關(guān)的低血壓，防止長期的嚴重低血壓。

• 早期輸注NE可通過以下幾種機制增加CO：增加感染性休克早期的前負荷和減少順應性血管的非張力血管內(nèi)容量。此外，NE可能通過增加心臟收縮力來增加CO。

• 在嚴重低血壓的情況下，NE的給藥可以通過增加器官灌注壓力來募集微血管并改善微循環(huán)。

• 早期用藥可以防止過量用藥的有害影響。

• 最后，早期給與NE可以改善患者的預后

       越來越多的證據(jù)表明，液體和NE的早期組合，很可能是在復蘇的第一個小時，在快速增加MAP方面比單獨使用液體具有潛在的優(yōu)勢，從而在容量反應患者中獲得更好的CO。重置較高的MAP值比單獨使用液體或血管升壓藥更好地糾正低血壓和灌注，降低液體超負荷的可能性，并降低感染性休克患者的發(fā)病率和死亡率。

     SSC 建議在膿毒性休克時，當 NE 的基礎(chǔ)劑量達到 0.25-0.5 μg/kg/min 時啟動 AVP 。專家們的共識是，在出現(xiàn)難治性低血壓時，應啟動第二種血管舒張劑，以防止 NE 負荷過大（稱為 '去膽堿化 '策略）。大劑量 NE 可損害宿主的免疫系統(tǒng)，促進細菌生長，并可誘發(fā)心肌細胞損傷和氧化應激反應。

      大劑量 NE 可能會增加死亡風險。相反，早期的多模式血管加壓療法可能會使患者過度暴露于 AVP，也可能對其造成潛在危害。目前的主要挑戰(zhàn)仍然是確定復蘇初期患者的血流動力學特征。從實用的角度來看，一種選擇是考慮增加 NE 劑量的動力學?；旧?，在 NE 劑量需求方面可以觀察到兩種情況：一種是 '難治性 '情況，即 NE 劑量需要呈指數(shù)增長；另一種是 '受控性 '情況，即 NE 劑量逐漸增加到一個高點，此時 NE 不會達到中毒水平。在 '難治性 '情況下，AVP 越早出現(xiàn)，就越有可能避免 AN 劑量急劇增加，使患者暴露于有害的 AN 劑量下。

       膿毒性休克的診斷和治療給臨床醫(yī)生帶來了諸多挑戰(zhàn)：

• 不同類型的休克同時存在，給鑒別診斷帶來困難。

• 現(xiàn)有的血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)存在局限性。

• 沒有器官特異性灌注生物標志物。

      盡管存在這些困難，但隨著床旁超聲的使用、動態(tài)參數(shù)對液體反應的評估以及組織灌注標記物的評估，監(jiān)測方法正在不斷擴展，這為膿毒性休克的評估和管理提供了前景廣闊的替代方案。

      盡管當前技術(shù)不斷發(fā)展，但我們絕不能忘記基于病史和體格檢查的初步評估。病人的病歷為解釋其他數(shù)據(jù)提供了框架。建議對組織灌注的主要目標器官，如大腦（精神狀態(tài)改變）、腎臟（少尿）和皮膚（皮膚冰冷、花斑、毛細血管充盈時間（CRT）延長）進行仔細、快速和有針對性的臨床檢查。這些體征在休克初期非常有用，因為它們能很好地反映 CO 下降。

(a)基本監(jiān)測：中心靜脈導管、動脈導管和初步超聲心動圖評估。目前，對休克的初步評估首選超聲心動圖方法。它提供的信息可指導初步診斷并評估對初步治療的反應。它是評估容量狀況的絕佳工具。超聲心動圖的一個主要局限是對充盈壓的估計不是很準確，更適合半定量分析或連續(xù)測量，以及缺乏連續(xù)監(jiān)測的情況。

(b) 高級監(jiān)測：如果患者對初始治療的反應積極，休克情況得到緩解，則無需使用額外的監(jiān)測系統(tǒng)。如果反應不足或不充分、合并呼吸窘迫綜合征（ARDS）或出現(xiàn)右心室功能障礙，則建議使用更高級的血流動力學監(jiān)測來評估心肺功能并指導更精細的輸液管理。

? 從無創(chuàng)監(jiān)護到微創(chuàng)監(jiān)護：

      利用脈搏輪廓分析監(jiān)測心輸出量：LIDCO? Rapid、Most Care-CO、CNEP、ClearSight/Physical、MASIMO 和 FloTrac .? 等。

       它們大多基于一個綜合了主動脈阻抗、動脈順應性和全身血管阻力特征的模型。

       雖然這些監(jiān)護儀在病情穩(wěn)定的患者中表現(xiàn)相對較好，但在病情不穩(wěn)定的患者或給與血管活性藥物的患者中，它們就會失去準確性。

?有創(chuàng)監(jiān)測：

       使用熱稀釋曲線測定的CO被認為是 '黃金標準'。

-經(jīng)肺熱稀釋系統(tǒng)：

       為了部分克服肺動脈導管（PAC）置入帶來的并發(fā)癥，還開發(fā)了其他能夠使用熱稀釋法估算 CO 的系統(tǒng)。

     除了比 PAC 侵襲性更小之外，它們在計算 CO 時還能保持良好的精確性和準確性。與脈搏波輪廓技術(shù)相結(jié)合，可提供連續(xù)的心流量測量讀數(shù)。

      它還可以估算肺循環(huán)和所有心腔中的血容量。血管外肺水指數(shù)（ELWI）是肺水腫的定量測量指標。肺血管通透性指數(shù)（PVPi）是肺毛細血管滲漏的標志。兩者都是預測 ARDS 死亡率的獨立指標。

       如今的監(jiān)護儀通過估計血容量和血壓來評估患者的血容量，以及血容量過多的潛在后果，如 ELWI 和靜脈充血。與確定輸液需求同樣重要的是診斷過量輸液。心臟前負荷指數(shù)可用于檢測高血容量。需要注意的是，水腫的存在并不排除輸液需求。此外，液體平衡呈正值并不總是伴隨著血容量的增加，因此必須考慮其他變量。在這方面，測量 ELWI 和靜脈充血指數(shù)可能會有所幫助。

      ELWI 升高的原因可能是肺部血管內(nèi)壓升高或肺部毛細血管通透性增加。血管內(nèi)壓升高可能與心臟功能障礙或中心血容量增加有關(guān)。結(jié)合容積測量、ELWI 和 CVP 可以幫助區(qū)分不同的選項。(圖 2）。

圖 2. 容量狀態(tài)與肺血管外水分指數(shù)的綜合解釋。ELWI：肺血管外水分指數(shù)。

乳酸：雖然兒茶酚胺誘導的糖酵解和肝清除率下降是膿毒癥期間高乳酸血癥的重要原因，但組織灌注不足是膿毒性休克期間乳酸升高的最重要原因，因此是診斷膿毒性休克的有用生物標志物。

      基線和最初 24 小時內(nèi)乳酸值升高（>4 mmol/L）與死亡率增加有關(guān)。越來越多的證據(jù)表明，乳酸清除率高于絕對值，能更好地反映治療效果。對乳酸變化的評估周期也進行了評估，發(fā)現(xiàn)短時間內(nèi)（20 分鐘）乳酸變化顯著。

      雖然在采取初步復蘇措施后乳酸的下降與預后的改善有關(guān)，但在解釋乳酸水平對治療措施的反應時，僅在灌注不足的情況下進行解釋應十分謹慎。重要的是要結(jié)合其他灌注參數(shù)來解釋乳酸值。

       即使由于休克的緩解而導致乳酸分泌減少，乳酸的正?；部赡軙舆t。除了無氧代謝外，其他因素也會增加乳酸的產(chǎn)生。持續(xù)的高乳酸血癥表明需要重新評估治療，但需要更精確的連續(xù)乳酸測量指南來評估治療反應。

靜脈二氧化碳梯度（DpCO2）：組織二氧化碳代表當?shù)囟趸籍a(chǎn)生和排出之間的平衡。高值可能反映了局部血流量的減少，而不是二氧化碳產(chǎn)生量的增加。當動脈二氧化碳與組織二氧化碳相關(guān)聯(lián)時，就可以確定 DpCO2，它與灌注毛細血管的比例成反比，因此也與二氧化碳成反比。

      DpCO2 也被證明是膿毒癥患者預后不良的良好指標。在膿毒性休克中，當微循環(huán)或線粒體改變導致攝氧量（VO2）不足時，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）可達到正常值或超常值。在這種情況下，DpCO2 > 6 mmHg 是組織灌注不足的良好指標；因此建議同時使用 ScvO2 和 DpCO2。在 DpCO2 > 6 mmHg 的情況下，治療方法之一是增加 CO。

毛細血管再充盈時間（CRT）：皮膚不具備循環(huán)自動調(diào)節(jié)機制，因此如果出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，交感神經(jīng)的激活會損害皮膚的灌注。外周灌注指標的改變與死亡率和發(fā)病率的增加有關(guān)。CRT 已被證明是一個非常適合用于常規(guī)臨床實踐的參數(shù)。它是一個簡單的參數(shù)，在任何環(huán)境下都可使用，對所制定的操作反應迅速，在膿毒癥過程的任何時候都有用。

      在初步復蘇后，CRT 測定時間超過 3 秒，則膿毒癥患者在急診室和重癥監(jiān)護室的預后較差。

       在 ANDROMEDA-SHOCK 試驗中，每 30 分鐘對 CRT 進行一次監(jiān)測，以指導膿毒性休克患者的早期復蘇策略，并與基于乳酸鹽的監(jiān)測進行了比較，結(jié)果表明 CRT 有助于膿毒性休克患者的早期復蘇。

      CRT 與被動抬腿動作之間也有很好的相關(guān)性，這表明該參數(shù)與擴容動作之間存在快速關(guān)系（10-12 分鐘）。擴容后 CRT 的下降可能反映了微血管灌注的改善，而這正是這些操作的目的。

     組織灌注涉及的其他重要方面是CO和血管張力。如果輸液后外周組織灌注不足的情況有所改善，而心臟指數(shù)沒有變化，這可能是由于血液稀釋或微血管流變學改善所致。

      基于這些特點，SSC 的臨床指南已將 CRT 的使用與其他組織灌注參數(shù)聯(lián)系起來。

     在這種情況下，為糾正全身血流液動力學變量而制定的復蘇措施能夠有效地糾正區(qū)域灌注、微循環(huán)和向組織輸送氧（DO2），從而使細胞能夠維持并保持細胞和器官的功能。

       在過去十年中，人們一直在嘗試確定各種參數(shù)，以指導液體療法和血管活性藥物（NE、正性肌力劑/擴張劑和血管擴張劑）以及專門作用于內(nèi)皮的藥物的使用。其中應用最廣泛的是舌下微循環(huán)療法。例如，Dubin 等人發(fā)現(xiàn) NE 并不能改善所有患者的微循環(huán)水平的血流量，而只能改善已有微循環(huán)障礙的患者的血流量。確定哪些患者能從療法中獲益，以便進行個體化治療，這一點很有意義。

     這些研究得出的主要結(jié)論是，在復蘇過程中必須因人而異，并將大循環(huán)和微循環(huán)的概念深入交織在一起。

      從生理學的角度來看，血紅蛋白值對組織氧合起著決定性作用，比對流更重要。因此，在對這些患者進行復蘇時，必須避免發(fā)生稀釋性貧血。結(jié)合對流、擴散和 DO2 數(shù)據(jù)的一個非常有趣的監(jiān)測目標是組織紅細胞灌注（tRBCp）。這些參數(shù)可以安全地指導輸血治療和血管擴張藥物的使用，但目前仍缺乏證據(jù)支持使用這些參數(shù)，也沒有證據(jù)證明使用這些參數(shù)會產(chǎn)生臨床相關(guān)的結(jié)果。

     床旁微循環(huán)監(jiān)測仍然受到圖像解讀缺乏客觀性的限制。通過開發(fā)輔助臨床醫(yī)生使用這些參數(shù)的軟件，可以克服這一局限性。

- 左心室和/或右心室收縮或舒張功能障礙；

- CO保留或減少；

- 心律失常。

      病理生理學非常復雜，目前仍有爭議。在已提出的導致SCM發(fā)病的眾多因素中，以下因素最為突出：

-炎癥和心臟抑制分子：細胞因子（尤其是腫瘤壞死因子（TNF）和白細胞介素-1（IL-1））、一氧化氮、前列腺素和脂多糖（LPS）。

-線粒體功能障礙和外泌體分泌增加，導致活性氧（ROS）增加和三磷酸腺苷（ATP）生成減少。

      SCM的風險因素包括男性、年輕、高泌乳素血癥和心力衰竭病史。

      20 世紀 80 年代，當 SCM 被首次描述時，它被定義為左心室射血分數(shù)（LVEF）的急性下降。最初的數(shù)據(jù)表明，左心室射血分數(shù)低和左心室體積增大的患者存活時間更長。然而，最近的研究表明，LVEF 并非外在心臟功能的準確參數(shù)，主要是因為它高度依賴于心室負荷條件。

     因此，膿毒癥患者收縮功能障礙的診斷仍然是一項挑戰(zhàn)。在診斷膿毒癥患者左心室功能障礙方面，心室應變等新技術(shù)已被證明比 LVEF 更為敏感；然而，由于需要高端設(shè)備和軟件以及特殊培訓，其在重癥監(jiān)護病房的常規(guī)應用尚未普及。其他超聲心動圖參數(shù)也被用來檢測 LV 收縮功能障礙，如二尖瓣環(huán)平面收縮期位移（MAPSE）。將 MAPSE 與 APACHE II 相結(jié)合，可以很好地預測膿毒癥患者的死亡率。

      舒張功能障礙也非常重要；它與膿毒癥患者復蘇階段的輸液和死亡率增加有關(guān)。因此，在治療膿毒性休克期間，必須認識到患者有容量超負荷的風險。

      基于 2016 年美國超聲心動圖學會（ASE）算法的舒張功能障礙診斷在重癥患者中很難實施。因此，有人提出了針對膿毒癥患者的簡化算法，其中最著名的是 Lanspa 等人在 2016 年提出的算法（圖 3）。

圖 3. 簡化的舒張功能障礙算法。

      該算法的優(yōu)點在于它只需要通過脈沖多普勒測量舒張早期血流（E），以及通過組織多普勒測量室間隔和外側(cè)二尖瓣環(huán)的舒張早期速度（e′）。與 2009 年和 2016 年 ASE 指南的算法相比，E/e'比值除了與膿毒癥患者的相關(guān)合并癥有合理的相關(guān)性外，還能對更多舒張功能障礙患者進行分類。另一方面，E/e'比值可以幫助臨床醫(yī)生做出決定，如容量管理或機械通氣的撤機。

(1) 休克患者的鑒別診斷；

(2)膿毒性休克患者的初步復蘇；

(3) 處理膿毒癥的充血或 '撤退 '階段。

休克的鑒別診斷

      有幾種基于超聲心動圖的算法可用于評估危重病人的休克。2023 年的一項薈萃分析納入了 1132 名休克患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲心動圖，特別是床旁超聲（POCUS），在區(qū)分分布性休克方面的靈敏度、特異性和曲線下面積（AUC）分別為 0.79、0.96 和 0.86，而在區(qū)分其他休克亞型方面的靈敏度、特異性和曲線下面積（AUC）也與之相近，但梗阻性休克略高。

      最近，Mercadal 等人提出了一種易于學習和應用的新算法，可用于休克的鑒別診斷（圖 4）。該算法主要通過灌注參數(shù)來區(qū)分休克類型，其中最主要的參數(shù)是左心室流出道（LVOT）的速度時間積分（VTI）。

圖 4 基于灌注的鑒別診斷算法 基于灌注的鑒別診斷算法。DpCO2：靜脈動脈二氧化碳差；LV：左心室；LVEF：左心室射血分數(shù)；RV：右心室；ScvO2：中心靜脈血氧飽和度；TEE：經(jīng)食道超聲心動圖；VTI：速度時間積分。。

      總之，該算法首先評估 LVOT VTI。如果患者的 VTI >20 cm，則存在分布性休克，如果懷疑感染，則首先可能是膿毒性休克。如果 VTI 小于 16 cm，則按照以下順序排除休克的其他原因：梗阻性休克、心源性休克、瓣膜性心源性休克和低血容量性休克。如果 VTI 在 16 至 20 cm之間，則應使用其他灌注變量（如 SvcO2、乳酸、DpCO2 或 CRT）進行診斷。這個 16 到 20 cm的范圍就是所謂的灰色區(qū)域。

      在解釋結(jié)果時，算法作者給出了以下警告：

- 算法的順序并不簡單：其目的是避免容量超負荷（因此，最后要排除的休克類型是低血容量休克）。

- 同一患者可能同時存在幾種休克機制，因此應首先治療被認為最主要的休克機制，并始終將算法進行到底。

- 該算法并不能涵蓋 100% 的休克原因。

心臟超聲指導膿毒癥的復蘇和初期處理

      Geri 等人確定了膿毒癥患者在確診后最初 12 小時內(nèi)以及在首次使用容量和血管加壓藥物后的五種超聲心動圖表型。為了得出這一結(jié)果，他們使用了兩個數(shù)據(jù)庫中的綜合信息，其中包括 360 名入住重癥監(jiān)護室并接受了經(jīng)食道超聲心動圖檢查（TEE）的膿毒性休克患者。從方法學的角度來看，他們采用了一種聚類方法，從超聲心動圖和血液動力學的角度區(qū)分了五種不同類型的膿毒性休克患者（表 1）：

- 第 1 組 '復蘇良好'：雙側(cè)心室功能保存完好且無輸液反應的患者。

- 第 2 組 '左心室收縮功能障礙'：收縮功能受損、CO 值低、血管加壓藥劑量較大且無液體反應。

- 第 3 組 '亢進狀態(tài)'：心室功能保存完好、CO 升高且無輸液反應。

- 第 4 組 'RV 衰竭'：第 4 組 'RV 衰竭'：RV 功能障礙和擴張，低氧血癥，無輸液反應。

- 第 5 組 '仍處于低血容量狀態(tài)'：心室功能保留、CO偏低和對液體有反應。

      這些表型可以幫助臨床醫(yī)生在對膿毒癥患者進行初步復蘇后指導治療，例如，確定哪些患者可能需要更多的容量（群組 5），哪些患者可以從正性肌力支持中獲益（群組 2），哪些患者可能使用β-受體阻滯劑（群組 3），甚至確定哪些患者有發(fā)生 ARDS 的風險（群組 4）。

      此外，還可以根據(jù)表型確定預后。在所研究的五種超聲模式中，其中兩種（群組 1 和 3）與重癥監(jiān)護室約 20% 的死亡率相關(guān)，而其余的（群組 2、4 和 5）則與重癥監(jiān)護室約 40% 的死亡率相關(guān)。

        需要注意的是，研究結(jié)果尚未經(jīng)過前瞻性驗證，也未使用經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）進行驗證。此外，正如作者在研究局限性中承認的那樣，群組之間存在一些重疊。

容量超負荷和靜脈充血

      在治療膿毒癥重癥患者的過程中，輸液與病灶控制和抗生素給藥是基本組成部分之一。這些患者的血容量超負荷與較差的預后和較高的死亡率有關(guān)。

      近年來，人們關(guān)注的重點是給藥量，也許同樣重要的是何時以及如何開始排空這些藥量。在這方面，Malbrain 等人將膿毒癥分為四個階段，他們稱之為 ROSE（復蘇、優(yōu)化、穩(wěn)定和排空）。E '階段，即撤退，涉及自發(fā)或強制（利尿劑或腎臟替代療法）排出積存的液體，因此出現(xiàn)了 '何時開始排液？

     Beaubien-Souligny 等人在 2020 年描述的一種新型超聲工具有助于回答這些問題。這是一種基于 POCUS 的系統(tǒng)性充血分類系統(tǒng)，稱為靜脈過度多普勒超聲（VExUS）。VExUS 通過檢查以下模式將腹部器官的靜脈充血分為正常、輕度和重度（圖 5）：

圖 5. 靜脈多普勒超聲（VExUS）示意圖。

- 下腔靜脈的直徑及其塌陷性。

- 肝上靜脈的流量。

- 門靜脈血流

- 腎實質(zhì)內(nèi)靜脈的血流。

     VExUS 最初在心臟手術(shù)的術(shù)后階段得到驗證，出現(xiàn)嚴重充血與急性腎衰竭（AKI）的發(fā)生有關(guān)，危險比（HR）為 3.69（（CI：1.65-2.84），P = 0.001）。同樣，在急性冠狀動脈綜合征患者中，VExUS 升高與 AKI 發(fā)生之間也存在關(guān)聯(lián)。然而，在一組入住普通重癥監(jiān)護室的患者（n = 145）中，VExUS 的等級與 AKI 的發(fā)生或死亡率之間沒有發(fā)現(xiàn)明顯的關(guān)聯(lián)。

     在膿毒癥患者中，一旦復蘇并穩(wěn)定病情，VExuS 可能有助于確定何時開始液體清除，并幫助指導清除。

     迄今為止，還沒有關(guān)于膿毒癥患者的研究發(fā)表，不過據(jù)我們所知，至少有兩項研究正在進行中：第一項是隨機臨床試驗 ANDROMEDA 2，同時還進行了一項 VExUS 的子研究，旨在發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者的評分與預后之間的關(guān)聯(lián)。其次，Romano 等人正在制定一項前瞻性觀察研究方案，在 VExUS 的基礎(chǔ)上增加肺部超聲（通過量化 B 線檢測肺充血），命名為 VExLUS，目的是提高液體超負荷檢測的靈敏度和快速性，并指導臨床醫(yī)生何時停止輸液。

來源：

• Ramasco. Challenges in Septic Shock: From New Hemodynamics to Blood Purification Therapies. J Pers Med 2024;14:176