近日，安徽省衛(wèi)健委發(fā)布《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）安徽省實施細則（試行）》（征求意見稿）[后簡稱“安徽22版細則”]，是2022國家版發(fā)布后的第三個地區(qū)評審細則，前兩個地區(qū)是福建和湖南。

安徽22版細則間隔20版2年時間，期間20版細則對省內(nèi)4家醫(yī)院進行了等級醫(yī)院評審工作，安徽22版細則在國家版的基礎(chǔ)之上進行更新，在保持標(biāo)準(zhǔn)主體內(nèi)容不變的基礎(chǔ)上，補充或更新了近2年來國家新發(fā)布的政策要求，并根據(jù)行業(yè)發(fā)展，對部分通用術(shù)語和編碼進行了修訂和完善。

OK，進入細節(jié)分析。

一、國考與評審

我們在上期湖南省三級醫(yī)院評審中已觀察到，國考56項指標(biāo)已全部融入到等級醫(yī)院評審。除了指標(biāo)融入之外，安徽版細則還有哪些環(huán)節(jié)引用了國考數(shù)據(jù)呢？

第一部分前置條件“四、國家公立醫(yī)院績效考核，被國家列入“取消參評資格考核”名單?！?/span>

第三部分現(xiàn)場檢查“3.10.1醫(yī)院重視公立醫(yī)院績效考核，積極開展相關(guān)工作，考核指標(biāo)持續(xù)改進?！北卷椫笜?biāo)基礎(chǔ)要求“醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)組并設(shè)有辦公室專門負責(zé)公立醫(yī)院績效考核工作?！?amp;“對公立醫(yī)院績效考核工作有目標(biāo)、有方案并執(zhí)行?！?，升級要求為“工作有定期總結(jié)分析，有改進措施并落實?！?amp;“監(jiān)測指標(biāo)等級達到“B”以上”，最高分為“監(jiān)測指標(biāo)等級保持在“A”及以上”

國考即是對醫(yī)院自身能力的挑戰(zhàn)，也是和行業(yè)醫(yī)院進行PK，找出自身薄弱環(huán)節(jié)，進入高質(zhì)量發(fā)展賽道。

二、信息化基礎(chǔ)

根據(jù)2023版國考手冊,“《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進行動(2021-2025年)的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕27號)要求將信息化作為醫(yī)院基本建設(shè)的優(yōu)先領(lǐng)域，到2022年，全國三級公立醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平平均級別達到4級。”安徽版細則中要求如下：

近期二級醫(yī)院國考監(jiān)測顯示二級醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平平均級別為2.60級，三級醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平平均級別為3.83級，信息化建設(shè)已是醫(yī)院精細化管理基礎(chǔ)。

三、人員配置參考

1.衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開放床位數(shù)比：≥1.2:1；

2.病區(qū)護士人數(shù)與開放床位數(shù)比≥0.4:1；普通病房日間每位護士平均負責(zé)患者數(shù)≤8人；

3.新生兒病區(qū)護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.6:1，重癥病區(qū)比例不低于1.8:1；

4.醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)與開放床位數(shù)比：≤500張床位的醫(yī)院不得少于4人；每增加150-200張開放床位增加1人；

5.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)與衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)比：≥0.04:1；

6.重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人數(shù)與重癥醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)比：≥0.8:1；

7.重癥醫(yī)學(xué)科護士人數(shù)與重癥醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)比：≥3:1；

8.麻醉科醫(yī)師數(shù)與手術(shù)間數(shù)(含無痛診療手術(shù)間數(shù))：≥2:1（大學(xué)附屬醫(yī)院滿足教學(xué)需要人員增加10%）；

9.麻醉科醫(yī)師數(shù)與年均全麻手術(shù)臺次比：≥1:400例次；

10.麻醉科醫(yī)師和手術(shù)科室醫(yī)師比：≥1:3；

11.麻醉科醫(yī)師與護士比例不低于3:1；

12.復(fù)蘇室：護士人數(shù)與監(jiān)護床位之比不少于1:1，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師；

13.手術(shù)間麻醉護士與實際開放手術(shù)臺的數(shù)量比：≥0.5:1；

14.康復(fù)科醫(yī)師人數(shù)與康復(fù)科開放床位數(shù)比：≥0.2:1；

15.康復(fù)科康復(fù)師人數(shù)與康復(fù)科開放床位數(shù)比：≥0.3:1；

16.康復(fù)科護士人數(shù)與康復(fù)科開放床位數(shù)比：≥0.3:1；

17.老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人數(shù)與老年醫(yī)學(xué)開放床位數(shù)比：≥0.3:1；

18.老年醫(yī)學(xué)科護士人數(shù)與老年醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)比：≥0.6:1；

19.精神科衛(wèi)生技術(shù)人員與實際開放床位之比應(yīng)不低于0.55:1，病房護士與實際開放床位之比應(yīng)不低于0.35:1；

20.每百張病床病理醫(yī)師數(shù)≥1人；

21.每百張病床病理技術(shù)人員數(shù)≥1人；

22.每百張床位與信息化專職人員配比≥1:1；

23.抽搐電休克治療科（室）：有醫(yī)師和護理人員資質(zhì)要求，根據(jù)工作量及需要配備護理人員，醫(yī)生與護理人員之比≥1:2；

24.血透室：至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職稱。；每臺血透機至少配備0.4名護士；血透室護士長或護理組長由具備透析護理工作經(jīng)驗的中級以上職稱的護士擔(dān)任；至少配備1名熟悉血液透析機和水處理設(shè)備性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)的技師；20臺血液透析機以上的血透中心，每新增10臺血液透析機至少新增1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；

25.臨床營養(yǎng)科：臨床營養(yǎng)科負責(zé)人應(yīng)具備衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格高級職稱且從事臨床營養(yǎng)工作兩年以上；

人員配置可作為定崗定編參考依據(jù)，定崗定編是績效目標(biāo)拆解后的重要環(huán)節(jié)。

四、科室設(shè)置

1.急診醫(yī)學(xué)科：固定急診醫(yī)師/護士人數(shù)占急診在崗醫(yī)師/護士人數(shù)的比例≥75%；

2.重癥醫(yī)學(xué)科：開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例：≥5%；

3.中醫(yī)科：門診開設(shè)中醫(yī)?？啤?個，中醫(yī)科床位≥30張（≥5%），設(shè)置的亞?？迫缰嗅t(yī)外科、中醫(yī)康復(fù)等病區(qū)；

4.康復(fù)醫(yī)學(xué)科：開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例≥2%；

5.感染性疾病科：開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例≥3%；固定醫(yī)師/護理人數(shù)占感染性疾病科在崗醫(yī)師/護理人數(shù)的比例≥75%；可轉(zhuǎn)換感染性疾病床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例≥15%；

6.老年醫(yī)學(xué)科：開放床位數(shù)≥20張；

7.放療：具備開展放射治療的基本設(shè)備（直線加速器或鈷-60治療機=1臺、后裝治療機≥1臺、模擬定位機=1臺、三維計劃治療系統(tǒng)≥1臺、驗證設(shè)備）；

8.營養(yǎng)科：有臨床營養(yǎng)科病房，床位不少于15張；營養(yǎng)治療產(chǎn)品（包括特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品）的應(yīng)用種類不少于10種；

9.復(fù)蘇室：醫(yī)院麻醉復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1∶3，醫(yī)護人員配備滿足臨床需要，麻醉復(fù)蘇室設(shè)專科護理單元，設(shè)護士長1名；

10.臨床檢驗科：開展的檢驗項目滿足臨床基本需要；根據(jù)臨床各學(xué)科診治病種需求，及時增加新項目；

11.藥品管理：500-800床的醫(yī)院，西藥品規(guī)數(shù)≤1000個，中成藥品規(guī)數(shù)≤200個；800床以上的醫(yī)院，西藥品規(guī)數(shù)≤1200個，中成藥品規(guī)數(shù)≤300個（醫(yī)院自制制劑除外）；

12.學(xué)科規(guī)劃：醫(yī)院有?？平ㄔO(shè)規(guī)劃（包括重點、特色、培育等）、考核指標(biāo)及配套發(fā)展支持經(jīng)費；

13.MDT：醫(yī)院有相關(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科診療；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施必要的多學(xué)科評估和綜合診療；為精神殘障者的其他軀體疾患提供多學(xué)科聯(lián)合診療服務(wù)；有數(shù)據(jù)體現(xiàn)中醫(yī)特色診療在多學(xué)科綜合診療中發(fā)揮作用；

14.重點學(xué)科：省級重點學(xué)科或省級臨床重點學(xué)（專）科≥3個或有國家級重點學(xué)科或國家級臨床重點學(xué)（專）科≥1個；

15.學(xué)科帶頭人：醫(yī)院有重點學(xué)科（或?qū)？疲┙ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃及學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。

科室設(shè)置環(huán)節(jié)多為資源配置要求，既包含床位配置，也包含藥品、設(shè)備等內(nèi)容，為各科室資源投入提供依據(jù)。

五、運營指標(biāo)

1.制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致。

2.床位使用率：93%—100%；

3.相關(guān)手術(shù)科室年手術(shù)人次占其出院人次比例：≥65%；

4.人員支出占業(yè)務(wù)支出的比重≥35%；

5.實施臨床路徑管理的病例數(shù)達到醫(yī)院出院病例數(shù)的30%。

6.對符合進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達到入組率≥50%，入組完成率≥70%；

7.醫(yī)療服務(wù)能力：

（一）收治病種數(shù)量（ICD-10四位亞目數(shù)量）

（二）住院術(shù)種數(shù)量（ICD-9-CM-3四位亞目數(shù)量）

（三）DRG-DRGs組數(shù)

（四）DRG-CMI

（五）DRG時間指數(shù)

（六）DRG費用指數(shù)

8.眼科醫(yī)院重點質(zhì)控指標(biāo)：

（一）眼科三、四級手術(shù)率

（二）日間手術(shù)占比

9.超聲醫(yī)師月均工作量；

10.消化內(nèi)鏡診療技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）：

①消化內(nèi)鏡中心醫(yī)師年均工作量

②四級消化內(nèi)鏡診療技術(shù)占比

③三級消化內(nèi)鏡診療技術(shù)占比

11.臨床檢驗科：24小時急診檢驗服務(wù)，具體檢驗項目有明確規(guī)定，急診臨檢項目報告時間≤30分鐘、急診生化和免疫項目報告時間≤2小時，并執(zhí)行；

12.臨床檢驗科：1.有常規(guī)檢測項目報告時限（TAT)要求，臨檢常規(guī)項目≤30分鐘出報告；生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目≤4個工作日；

13.病歷：患者出院后，住院病歷7個工作日之內(nèi)歸檔率達90％；

14.成本：開展科室成本核算、診次成本核算、床日成本等核算；開展醫(yī)療服務(wù)項目成本核算、按病種分值付費(DIP)或按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）成本核算；

15.大型設(shè)備分析：有大型醫(yī)用設(shè)備使用、功能開發(fā)、社會效益、成本效益等分析評價；

16.員工滿意度：有員工滿意度評價體系，每年不少于2次的集中調(diào)查，員工知曉率≥90%，員工滿意度≥80%；

17.患者滿意度：開展第三方社會調(diào)查與評價，并充分運用數(shù)據(jù)分析，評價和改進醫(yī)院工作。；

18.醫(yī)患溝通機制和投訴管理制度：主管部門定期分析相關(guān)投訴信息，總結(jié)、反饋。

運營指標(biāo)既包含DRG運營分析，也包含較多科室的服務(wù)能力、效率指標(biāo)，給予醫(yī)院運營分析極大的幫助。

六、績效指標(biāo)

績效決策

1.按照《中華人民共和國預(yù)算法》和相關(guān)預(yù)算管理規(guī)定編制和執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評；

2.建立黨支部參與人才引進、隊伍建設(shè)、職稱職級晉升、績效考核、薪酬分配、評獎評優(yōu)等重大事項討論決策的機制，把好政治關(guān)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)關(guān)；

績效原則

3.醫(yī)院實行同工同酬、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配制度。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，逐步擴大分配，提高員工待遇。個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤；

績效要求

4.建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法，考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤；

5.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度、措施及激勵機制，并與多部門有聯(lián)動機制；

6.醫(yī)德考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤；

7.醫(yī)院有醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度和激勵機制；

8.醫(yī)院有重點學(xué)科（或?qū)？疲┙ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃及學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制；有對重點學(xué)科和學(xué)科骨干的評價機制；

9.有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效；

10.有師資激勵機制并落實；

11.將受援單位考核結(jié)果納入績效考核與醫(yī)師定期考核，并與晉升、聘任、任用、評優(yōu)等掛鉤；

12.績效考核與分配方案報職工代表大會并經(jīng)黨委會討論通過，按規(guī)定向全院公開。