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 酸堿平衡及其紊亂判斷技巧 袁凱-浙江省玉環(huán)市人民醫(yī)院 人體的酶促反應(yīng)需要一個穩(wěn)定的反應(yīng)環(huán)境，包括溫度和pH值，機(jī)體通過酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿物質(zhì)含量及比例，維持血液pH在正常范圍的過程，稱為酸堿平衡。
體內(nèi)的酸堿平衡維持，主要涉及碳酸氫鹽緩沖對、呼吸系統(tǒng)和腎臟，其中碳酸氫鹽作用最迅速。體內(nèi)酸性或堿性物質(zhì)過多，超出機(jī)體的代償能力，或者肺和腎功能障礙使調(diào)節(jié)酸堿平衡的功能障礙，均可使血漿中HCO3-和H2CO3的濃度及其比值的變化超出正常范圍而導(dǎo)致酸堿平衡紊亂，而酸堿平衡紊亂常伴隨電解質(zhì)紊亂。因此，血漿(清)電解質(zhì)檢測常伴隨血?dú)夥治鲆黄饳z測。今天我們一起來學(xué)習(xí)酸堿失衡的判斷。  首先，需要記住關(guān)于酸堿平衡的幾個數(shù)據(jù)： ① PH： 7.35～7.45（均值 7.4） PaCO2：35～45 mmHg（均值 40 mmHg）主要判斷呼吸性酸堿平衡 HCO3-：22～27 mmol/L（均值 24 mmol/L）主要判斷代謝性酸堿平衡 AG（陰離子間隙）：8～16 mmol/L（均值 12 mmol/L）。 ② AG = Na+ -（Cl- + HCO3-），當(dāng) AG > 16 mmol/L 為高 AG 代謝性酸中毒。根據(jù) AG 是否升高，將代謝性酸中毒分為高 AG 型代酸（正常血氯性代酸）和正常 AG 型代酸（高血氯性代酸）。 然后，知曉四種單純性酸堿失衡的特點(diǎn)： 01 代謝性酸中毒 指原發(fā)性HCO3-減少而導(dǎo)致pH下降。常見原因： ① HCO3-直接丟失過多，如嚴(yán)重腹瀉、腸道瘺管或腸道引流等含HCO3-的堿性腸液大量丟失；腎小管酸中毒導(dǎo)致腎小管HCO3-對重吸收減少。 ②固定酸產(chǎn)生過多，HCO3-緩沖丟失。如酮癥酸中毒、乳酸酸中毒。 ③固定酸排泄障礙，如嚴(yán)重腎功能衰竭。 ④高血鉀癥，各種原因引起細(xì)胞外液K+濃度增多時，與細(xì)胞內(nèi)H+交換，引起細(xì)胞外H+增加，導(dǎo)致代謝性酸中毒。 02 代謝性堿中毒 指原發(fā)性HCO3-增多而導(dǎo)致pH上升。常見原因： ① H+丟失，主要通過胃和腎丟失，如劇烈嘔吐導(dǎo)致含HCL胃液大量丟失，長期使用利尿劑導(dǎo)致排H+增加。 ② HCO3-過量負(fù)荷，如消化道潰瘍患者服用過多的NaHCO3，或矯正代謝性酸中毒時滴注過多的NaHCO3。 ③低血鉀癥，因細(xì)胞外液K+濃度降低時，引起細(xì)胞內(nèi)K+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，同時細(xì)胞外H+向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致代謝性堿中毒。 03 呼吸性酸中毒 指原發(fā)性PCO2增高而導(dǎo)致pH下降。 常見原因：慢性梗阻性肺病、呼吸窘迫綜合征、肺氣腫和某些抑制呼吸中樞的藥物（麻醉藥和巴比妥類藥）等。主要由呼吸道通氣障礙而導(dǎo)致CO2潴留，引起PCO2升高而引發(fā)。 04 呼吸性堿中毒 指血漿H2CO3濃度或原發(fā)性PCO2降低而導(dǎo)致pH升高。常見原因：機(jī)械性通氣過度、低氧血癥和顱腦外傷等。主要由肺通氣過度而導(dǎo)致CO2減少，引起PCO2降低而引發(fā)。
單純性酸堿平衡紊亂的判斷 根據(jù)原發(fā)性PCO2與pH變化，如 PCO2>45mmHg(5.99kPa)，pH<7.35，應(yīng)考慮呼吸性酸中毒； PCO2<35mmHg(4.66kPa)，pH>7.45，應(yīng)考慮呼吸性堿中毒。 根據(jù)原發(fā)性HCO3-與pH變化，如 cHCO3-<22mmol/L，pH<7.35，應(yīng)考慮代謝性酸中毒； cHCO3->27mmol/L，pH>7.45，應(yīng)考慮代謝性堿中毒。 AG>16mmol/L，應(yīng)考慮代謝性酸中毒。 其結(jié)果與臨床癥狀一致，可考慮單純性酸堿平衡紊亂。按照PCO2（mmHg）與cHCO3-（mmol/L）數(shù)值的乘積，可以簡單判斷： pH<7.4， cHCO3-x PCO2>1000,考慮呼吸性酸中毒（因PCO2 ↑↑↑及cHCO3-↑）； pH<7.4， cHCO3-x PCO2<1000,考慮代謝性酸中毒（因cHCO3-↓↓↓及 PCO2 ↓）； pH>7.4， cHCO3-x PCO2<1000,考慮呼吸性堿中毒（因PCO2 ↓↓↓及cHCO3-↓ ）； pH>7.4， cHCO3-x PCO2>1000,考慮代謝性堿中毒（因cHCO3-↑↑↑及 PCO2 ↑ ）  二重酸堿平衡紊亂的判斷 凡判斷有原發(fā)酸堿平衡紊亂者均存在二重酸堿平衡紊亂的可能性。二重酸堿平衡紊亂涉及機(jī)體償問題，需借助代償預(yù)計(jì)公式判斷。一般采用Carrol等公式計(jì)算。 在確定原發(fā)紊亂后，將相應(yīng)測定值代入相應(yīng)公式計(jì)算。若測定結(jié)果落在代償范圍內(nèi)，表示代償正常，為單純性酸堿平衡紊亂。如果低于或超過預(yù)計(jì)代償范圍，表示存在混合性酸堿平衡紊亂。代償公式如下：
實(shí)戰(zhàn)案例 病例一：某一病人膽道感染輸用NaHCO3后，血?dú)夥治鰴z測結(jié)果：pH=7.47， PCO2=50mmHg, cHCO3-=37mmol/L 怎么分析？ 分析：由pH>7.4，而 cHCO3-× PCO2=1850>1000,先考慮原發(fā)性代謝性堿中毒。 代償公式計(jì)算：PCO2= 40+(37-24)× 0.9±5= 46.7~56.7mmHg 因測得PCO2 為50mmHg在該范圍內(nèi)，故PCO2的升高為正常代償。 結(jié)論：代謝性堿中毒。 向下滑動查看答案 病例二：某患者胃大部分切除后胃腸減壓3天，血?dú)夥治鰴z測結(jié)果：pH=7.36，PCO2=54.3mmHg，cHCO3-=33.5mmol/L。 如何分析？ 分析：由pH<7.4，而 cHCO3-×PCO2=1819>1000，故有呼吸性酸中毒。 依據(jù)呼吸性酸中毒慢性代償計(jì)算： cHCO3-=24+(54.3-40) ×0.4±3=26.72~32.72mmol/L，因測得cHCO3-為33.5mmol/L超過該范圍內(nèi)，故存在代謝性堿中毒。但根據(jù)病史應(yīng)先有代謝性堿中毒，再根據(jù)代謝性堿中毒代償公式計(jì)算：PCO2=40+(33.5-24)× 0.9±5=43.55~53.55mmHg。因測得PCO2=54.3mmHg，高于該范圍上限，表示有呼吸性酸中毒存在。 結(jié)論：代謝性堿中毒伴呼吸性酸中毒。 向下滑動查看答案 病例三：糖尿病患者，胰島素治療，并服用地高辛和噻唑類利尿藥治療充血性心力衰竭。檢測結(jié)果如下： pH=7.42, PCO2=33mmHg, PO2=87.5mmHg, cHCO3-=19mmol/L，k+=2.7mmol/L，Na+=125.2mmol/L，Cl-=82mmol/L。如何判斷？ 分析：因AG=(k++ Na+)-(cHCO3-+ Cl-)=(2.7+125.2) ?（19+82）=26.9mmol/L AG>16mmol/L，考慮存在代謝性酸中毒。根據(jù)臨床資料，確定患者為糖尿病酮癥酸中毒（高 AG代謝性酸中毒）。 依據(jù)代謝性酸中毒代償公式計(jì)算：PCO2=40-(24- cHCO3-)× 1.2±2=32~36mmHg， 因PCO2=33mmHg在該范圍內(nèi)，故不存在呼吸性堿中毒。 又因pH在正常范圍內(nèi)，考慮并發(fā)代謝性堿中毒，真實(shí)cHCO3-=19+(26.9-12)=33.9mmol/L，因真實(shí)cHCO3->27mmol/L，且患者有服用噻唑類利尿藥的病史，確定存在代謝性堿中毒。 結(jié)論：高 AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒。 向下滑動查看答案  酸堿平衡的判斷，首先需要熟知機(jī)體調(diào)節(jié)的原理，尤其是碳酸氫鹽緩沖對，呼吸看PCO2，代謝看HCO3-；pH在7.35~7.45外，即已存在酸堿失衡；比較pH與7.4的大小，對應(yīng)比較cHCO3-x PCO2與1000的大小，可以快速做出判斷；是否有二重的酸堿失衡，需要熟記代償極限。酸堿判斷也就比較容易了。  整理：王樂見-浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 倪修文-浙江省嘉興市中心血站 干國芳-浙江省湖州市婦幼保健院 編輯：趙家立-浙江省諸暨市人民醫(yī)院 許 嬋-浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 潘連連-浙江省三門縣人民醫(yī)院 排版：趙家立-浙江省諸暨市人民醫(yī)院 審核：費(fèi)鮮明-浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院 |
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