隨著DIP改革在全國(guó)開(kāi)展，不少醫(yī)院管理者發(fā)現(xiàn)，改革之下的醫(yī)院按照之前的管理方法來(lái)管行不通了。老方法不僅無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)護(hù)價(jià)值，甚至還會(huì)起到阻礙醫(yī)院發(fā)展的效果，最直觀體現(xiàn)就是醫(yī)院虧了，醫(yī)生也不滿意。該怎么轉(zhuǎn)變管理方式，將醫(yī)院引上DIP發(fā)展的正路？在近日召開(kāi)的第二屆CHS-DRG/DIP支付方式改革大會(huì)上，湖南省衛(wèi)生改革與發(fā)展研究中心研究員汪榮華給出了她的建議：將DIP的改革壓力留在院級(jí)管理層。

一、理解政策找準(zhǔn)定位

在支付方式改革過(guò)程中，醫(yī)院管理層要承擔(dān)哪些具體工作？目前可能很多醫(yī)院的做法是把改革壓力直接轉(zhuǎn)嫁給臨床一線的醫(yī)生。這是非常危險(xiǎn)的。

支付方式改革改變了原來(lái)按項(xiàng)目付費(fèi)下多開(kāi)檢查、多用藥、多住院就能多收益的情況，現(xiàn)在大家需要形成一個(gè)共識(shí)：合理診療，節(jié)約成本，良性發(fā)展。所以臨床醫(yī)生的工作是合理診療，而管理層應(yīng)該干的，是如何更好幫助臨床醫(yī)生合理診療。這個(gè)共識(shí)是需要醫(yī)院的全體管理者都要達(dá)成，如果有管理者不以為然甚至陰奉陽(yáng)違，對(duì)于臨床一線的醫(yī)生來(lái)說(shuō)就很難開(kāi)展工作，更遑論合理診療，最后的結(jié)果只有和改革目標(biāo)相悖，不適應(yīng)改革潮流，對(duì)醫(yī)院造成損失。

管理者需要正確理解幾個(gè)支付方式改革的關(guān)鍵詞：

1.區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算。說(shuō)到總額預(yù)算，大家都能理解是分盤子，也都想要多分一點(diǎn)盤子。但是在區(qū)域點(diǎn)數(shù)法的情況下，如果點(diǎn)值越多，也意味著每個(gè)點(diǎn)數(shù)能兌換的錢越少，盤子越薄。所以有一些管理者還認(rèn)為改革無(wú)法觸動(dòng)根本，依然讓臨床醫(yī)生繼續(xù)原來(lái)的做法，只能出現(xiàn)虧損。目前還在這樣做的醫(yī)院，已經(jīng)有很多吃到了虧損的結(jié)果。

2.疾病診斷+治療方式。正確理解疾病診斷和治療方式，找對(duì)自己醫(yī)院的特色，以特色謀求發(fā)展。

3.異地就醫(yī)。隨著異地就醫(yī)推進(jìn)，患者流動(dòng)性大大增強(qiáng)，如何留住患者，留住“客源”，還得落到醫(yī)療水平上，水平高，才能讓患者用腳投票選擇。

4.基金監(jiān)管。隨著信息化水平的提升，醫(yī)保部門利用強(qiáng)大的大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，在基金監(jiān)管中掌握了主動(dòng)權(quán)。醫(yī)院要記住一點(diǎn)，在大數(shù)據(jù)面前，很多行為都能被看得一清二楚。有些醫(yī)生說(shuō)自己做的診療是合理的，自己開(kāi)的藥和檢查數(shù)量也“沒(méi)問(wèn)題”，也有不合理診療的醫(yī)生狡辯說(shuō)如果不這么做病人可能會(huì)出現(xiàn)怎么樣的后果，那誰(shuí)來(lái)?yè)?dān)責(zé)；但是在大數(shù)據(jù)面前，所有人都近乎“裸奔”，反映在大數(shù)據(jù)上，在同醫(yī)院、同區(qū)域甚至是全國(guó)層面都能看到，同樣的病，別的醫(yī)生如何診療，如果醫(yī)生還在使用個(gè)性化診療方式，在醫(yī)?；饛?qiáng)監(jiān)管的背景下，很難過(guò)關(guān)。

醫(yī)院管理者需要謹(jǐn)記，大家關(guān)起門來(lái)聲音應(yīng)該是一致的，這不是醫(yī)保科一個(gè)科室的事，而是全醫(yī)院的事：院內(nèi)行政職能部門的人員也應(yīng)理解支付方式改革，了解改革目的和方式，形成正向改革的合力，這樣引導(dǎo)到臨床醫(yī)生，才是有效的。

二、明確定位績(jī)效導(dǎo)向

醫(yī)院怎么發(fā)展？一定要找準(zhǔn)自己的定位。

第一是差異化發(fā)展，不要和別人硬碰硬。要找準(zhǔn)核心競(jìng)爭(zhēng)力，也就是著重收治的病種，人無(wú)我有、人有我優(yōu)就很重要。各個(gè)醫(yī)院一定要結(jié)合自己服務(wù)的特點(diǎn)和服務(wù)的能力進(jìn)行具體分析：本醫(yī)院的機(jī)會(huì)有哪些？威脅有哪些？?jī)?yōu)勢(shì)又有哪些？院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要結(jié)合外部環(huán)境分析院內(nèi)各學(xué)科的人員、設(shè)備環(huán)境等特點(diǎn)，根據(jù)分析的情況，來(lái)有針對(duì)性地定位學(xué)科發(fā)展目標(biāo)，打造重點(diǎn)學(xué)科，推出特色治療手段。

然后是明確科室價(jià)值。對(duì)院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)來(lái)說(shuō)，一定不能把所有學(xué)科都當(dāng)做掙錢的學(xué)科來(lái)培養(yǎng)。一定有一些學(xué)科有自己存在的意義和價(jià)值，對(duì)整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展是十分必要的，但從直接經(jīng)濟(jì)效益來(lái)看不是很好，比如一些戰(zhàn)略性的學(xué)科可能新技術(shù)新項(xiàng)目發(fā)展得好，或者有一些科室的疑難危重救治率很高，就應(yīng)該承認(rèn)其價(jià)值。用“不掙錢就是虧”的眼光來(lái)衡量科室價(jià)值并不合理。不直接創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)價(jià)值，并不意味著這個(gè)科室就在醫(yī)院里低人一等，院級(jí)管理者應(yīng)該做的，是明確每個(gè)科室的定位，找到其價(jià)值、認(rèn)可其價(jià)值。

這意味著，院級(jí)管理層要轉(zhuǎn)變績(jī)效管理實(shí)施方案，不能將所有學(xué)科以經(jīng)濟(jì)價(jià)值作為唯一價(jià)值，要強(qiáng)調(diào)不同價(jià)值；不能講支付方式的盈虧與一線醫(yī)生直接掛鉤，要強(qiáng)調(diào)整體利益；不能簡(jiǎn)單粗暴地對(duì)一線醫(yī)生強(qiáng)調(diào)病種費(fèi)用虧損，要強(qiáng)調(diào)合理診療；不能再以項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)的收減支/項(xiàng)目點(diǎn)值作為考核標(biāo)準(zhǔn)，要強(qiáng)調(diào)多維度的績(jī)效。

比如，對(duì)于一些效益型的科室，可以評(píng)價(jià)其收入結(jié)構(gòu)、服務(wù)人次、結(jié)余率、新老病人數(shù)；對(duì)于一些公益性的學(xué)科，可以評(píng)價(jià)其公益活動(dòng)開(kāi)展的次數(shù)、覆蓋的人數(shù)、科普文章數(shù)量；戰(zhàn)略性學(xué)科可以從科研能力、治愈率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、新技術(shù)新項(xiàng)目等等方面來(lái)考量；輔助性學(xué)科可以評(píng)價(jià)等待時(shí)間、服務(wù)態(tài)度、診斷復(fù)合率等等。不能籠統(tǒng)地用CMI值等方式來(lái)硬考核不適用的科室。

在分類評(píng)價(jià)之后，可以根據(jù)各個(gè)學(xué)科的定位，從多維度考量績(jī)效價(jià)值：科室戰(zhàn)略價(jià)值體現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，工作負(fù)荷價(jià)值體現(xiàn)人力勞動(dòng)，發(fā)展效益價(jià)值體現(xiàn)服務(wù)量和收益。按照這三個(gè)維度，從上到下評(píng)價(jià)每個(gè)學(xué)科的位置，如果有的科室戰(zhàn)略價(jià)值、工作符合價(jià)值和發(fā)展效益價(jià)值都很高，則理應(yīng)在績(jī)效方面得分很高，名列前茅，在獎(jiǎng)金方面兌現(xiàn)價(jià)值；如果有的學(xué)科戰(zhàn)略價(jià)值較高，工作符合也很高，但發(fā)展效益價(jià)值可能沒(méi)有那么高，則應(yīng)該考慮兌現(xiàn)兩方面的績(jī)效，不能只嘴上承認(rèn)其價(jià)值，獎(jiǎng)金還按照項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)期的老辦法給。以此類推。

獎(jiǎng)金性績(jī)效工資分配應(yīng)堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，遵循醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，做到5個(gè)傾斜：體現(xiàn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)先和重點(diǎn)價(jià)值，體現(xiàn)重點(diǎn)崗位和高端技術(shù)崗位價(jià)值，體現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)高強(qiáng)度服務(wù)價(jià)值，體現(xiàn)高技術(shù)含量?jī)r(jià)值，體現(xiàn)成本管控效益科室價(jià)值。

三、院級(jí)管理病種運(yùn)營(yíng)

如何做好院內(nèi)的優(yōu)勢(shì)病種，或者說(shuō)重點(diǎn)學(xué)科的管理，首先要明確的是這是需要醫(yī)院資源傾斜、所有院級(jí)管理者和職能科室都要幫忙的事。院級(jí)層面需要從規(guī)范診療、人員和儀器設(shè)備配備、環(huán)境、宣傳等方面幫助科室做好運(yùn)營(yíng)；職能部門要結(jié)合院級(jí)對(duì)學(xué)科的期望和定位來(lái)進(jìn)行管理。

病種運(yùn)營(yíng)分為三個(gè)方面：

一，規(guī)范診斷。形成院內(nèi)診斷、用藥、檢查等診療路徑的統(tǒng)一規(guī)范。目前對(duì)于很多醫(yī)院來(lái)講，同一個(gè)科室的幾個(gè)醫(yī)生如果對(duì)同一個(gè)病人進(jìn)行治療，診療路徑差距都會(huì)很大，這樣會(huì)影響成組。診療路徑規(guī)范后，再抓服務(wù)規(guī)范，才能提升病人體驗(yàn)感，最終通過(guò)優(yōu)秀服務(wù)抓住病人。

二，病種分析。通過(guò)大數(shù)據(jù)分析病種結(jié)構(gòu)，針對(duì)優(yōu)勢(shì)病種做運(yùn)營(yíng)。

三，流程協(xié)同。臨床、職能各科室協(xié)同、全流程運(yùn)營(yíng)管理。

其次，院級(jí)管理層要學(xué)會(huì)病種分類。醫(yī)院的病種可以按照這幾個(gè)方面來(lái)定位：戰(zhàn)略性病種——長(zhǎng)期價(jià)值；價(jià)值性病種——經(jīng)濟(jì)價(jià)值；優(yōu)勢(shì)性病種——市場(chǎng)價(jià)值；平衡性病種——客戶價(jià)值；基礎(chǔ)性病種——拓展價(jià)值。

再次，院級(jí)管理層要學(xué)會(huì)管理病案首頁(yè)。抓病種運(yùn)營(yíng)，一定離不開(kāi)對(duì)于病案首頁(yè)的管理，臨床要寫對(duì)，職能部門要查準(zhǔn)，領(lǐng)導(dǎo)要管準(zhǔn)。還有編碼，病案管理人員要編對(duì)，醫(yī)生要看對(duì)，管理人員也要認(rèn)對(duì)。費(fèi)用環(huán)節(jié)，財(cái)務(wù)部門要認(rèn)準(zhǔn)費(fèi)用，職能管理部門也要把握準(zhǔn)費(fèi)用。信息部門要傳全信息，管理人員也要學(xué)會(huì)正確分析這些信息。

最后，院級(jí)管理層要學(xué)會(huì)對(duì)維度管理病種。只關(guān)注單一的指標(biāo)，容易在管理上引起偏差，如CMI值的上升是以為技術(shù)水平提高，還是因?yàn)椴》N結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化？有可能CMI值的變化是因?yàn)橐恍┎∪吮桓呔幦虢M，提檔升級(jí)，因此要結(jié)合病種變化進(jìn)行分析。樹(shù)立院級(jí)管理層的病種管理的意識(shí)，院級(jí)管理層、行政管理部門都應(yīng)該學(xué)會(huì)以病種為單位的管理路徑，醫(yī)院的管理層到一線強(qiáng)調(diào)的是合理診療、合理用藥耗、合理收治入院。院級(jí)管理層要正確宣傳病種管理對(duì)病人、對(duì)醫(yī)院、對(duì)社會(huì)的意義，而不是用“你又虧了”來(lái)約束臨床一線的診療行為。

作者 | 楊梓

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 楊紫萱 張?chǎng)┣?/p>