腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。

腎損傷多見(jiàn)于成年男性。

病因

按損傷病因的不同，可分為開(kāi)放性損傷、閉合性損傷和醫(yī)源性損傷。

1.開(kāi)放性損傷  因彈片、槍彈、刀刃等銳器致傷損傷復(fù)雜而嚴(yán)重，常伴有胸腹部等其他組織器官損傷。

2.閉合性損傷  因直接暴力( 如撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨折等)或間接暴力(如對(duì)沖傷、突然暴力扭轉(zhuǎn)等)所致。

3.醫(yī)源性損傷  經(jīng)皮腎穿刺活檢、腎造瘺、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石等醫(yī)療操作有可能造成不同程度的腎損傷。

此外,腎本身病變時(shí),如腎積水,腎腫瘤、腎結(jié)核或腎囊性疾病等更易受損傷,有時(shí)極輕微的創(chuàng)傷也可造成嚴(yán)重的“自發(fā)性"腎破裂。

病理

腎損傷有多種類(lèi)型，臨床上最多見(jiàn)為閉合性腎損傷，由于損傷的病因和程度不同，有時(shí)多種類(lèi)型的腎損傷同時(shí)存在?，F(xiàn)根據(jù)其損傷的程度將閉合性損傷分為以下病理類(lèi)型:

1.腎挫傷  損傷僅局限 于部分腎實(shí)質(zhì),形成腎瘀斑和(或)包膜下血腫,腎包膜及腎盞腎盂黏膜完整。損傷涉及腎集合系統(tǒng)可有少量血尿。

2.腎部分裂傷  腎近包膜部位裂傷伴有腎包膜破裂,可致腎周血腫。若腎近集合系統(tǒng)部位裂傷伴有腎盞腎盂黏膜破裂,則可有明顯血尿。

3.腎全層裂傷  腎實(shí)質(zhì)深度裂傷,外及腎包膜,內(nèi)達(dá)腎盞腎盂黏膜,此時(shí)常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。腎橫斷或碎裂時(shí),可導(dǎo)致部分腎組織缺血。

4.腎蒂血管損傷  比較少見(jiàn)。腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂，可引起大出血、休克。由于此類(lèi)損傷引起腎急劇移位，腎動(dòng)脈突然被牽拉，致血管內(nèi)膜斷裂,形成血栓,造成腎功能喪失。

晚期病理改變:由于持久尿外滲形成的尿囊腫;血腫、尿外滲引起組織纖維化,壓迫腎盂輸尿管交界處導(dǎo)致腎積水;開(kāi)放性腎損傷偶可發(fā)生動(dòng)-靜脈瘺或假性腎動(dòng)脈瘤;部分腎實(shí)質(zhì)缺血或腎蒂周?chē)w維化壓迫腎動(dòng)脈,可引起腎血管性高血壓。

臨床表現(xiàn)

腎損傷的臨床表現(xiàn)與損傷類(lèi)型和程度有關(guān),常不相同，有時(shí)同一腎臟可同時(shí)存在多種病理類(lèi)型損傷。在合并其他器官損傷時(shí)，腎損傷的癥狀有時(shí)不易被察覺(jué)。其主要癥狀如下：

1.休克  嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂血管損傷或合并其他臟器損傷時(shí)，因損傷和失血常發(fā)生休克,可危及生命。

2.血尿  大多有血尿,腎挫傷涉及腎集合系統(tǒng)時(shí)可出現(xiàn)鏡下血尿或輕度肉眼血尿。若腎近集合系統(tǒng)部位裂傷伴有腎盞腎盂黏膜破裂,則可有明顯的血尿。腎全層裂傷則呈大量全程肉眼血尿。有時(shí)血尿與損傷程度并不一致,如血塊阻塞尿路或腎蒂斷裂、腎動(dòng)脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂等情況可能只有輕微血尿或無(wú)血尿。血尿時(shí)間延長(zhǎng)常與繼發(fā)感染有關(guān)。

3.疼痛  腎包膜下血腫，腎周?chē)浗M織損傷、出血或尿外滲可引起患側(cè)腰腹部疼痛。血液、尿液進(jìn)入腹腔或合并腹內(nèi)臟器損傷時(shí),可出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。血塊通過(guò)輸尿管時(shí)易發(fā)生腎絞痛。

4.腰腹部腫塊  血液、尿液進(jìn)入腎周?chē)M織可使局部腫脹，形成腫塊,有明顯觸痛和肌強(qiáng)直。開(kāi)放性腎損傷時(shí)應(yīng)注意傷口位置及深度。

5.發(fā)熱  腎損傷所致腎周血腫、尿外滲易繼發(fā)感染，甚至造成腎周膿腫或化膿性腹膜炎,伴全身中毒癥狀。

診斷

1.病史與體檢  任何腹部、背部、下胸部外傷或受對(duì)沖力損傷的病人,無(wú)論是否有典型的腰腹部疼痛、腫塊、血尿等,均要注意有無(wú)腎損傷。有時(shí)癥狀與腎損傷的嚴(yán)重程度并不一致。

2.化驗(yàn)  尿中含多量紅細(xì)胞。血紅蛋白和血細(xì)胞比容持續(xù)降低提示有活動(dòng)性出血。嚴(yán)重的胸、腹部損傷時(shí),往往容易忽視腎損傷的臨床表現(xiàn),應(yīng)盡早作尿常規(guī)檢查,以免貽誤診斷。

3.特殊檢查  根據(jù)損傷病史及臨床表現(xiàn)，診斷腎損傷并不困難。早期積極的影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腎損傷部位、程度、有無(wú)尿外滲以及對(duì)側(cè)腎情況。根據(jù)病情輕重，有選擇地進(jìn)行以下檢查:

(1)超聲:能提示腎損傷的部位和程度,有無(wú)包膜下和腎周血腫、尿外滲,其他器官損傷及對(duì)側(cè)腎等情況。須注意腎蒂血管情況,如腎動(dòng)靜脈的血流等。

(2) CT:可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)裂傷程度、尿外滲和血腫范圍，以及腎組織有無(wú)活力,并可了解與其他臟器的關(guān)系。CT尿路成像(CTU)可發(fā)現(xiàn)患腎造影劑排泄減少.造影劑外滲等.可評(píng)價(jià)腎損傷的范圍和程度。CT血管成像(CTA)可顯示腎動(dòng)脈和腎實(shí)質(zhì)損傷情況，也可了解有無(wú)腎動(dòng)靜脈瘺或創(chuàng)傷性腎動(dòng)脈瘤,若傷側(cè)腎動(dòng)脈完全梗阻,表示為外傷性血栓形成。

(3)其他檢查:MRI診斷腎損傷的作用與CT類(lèi)似，但對(duì)血腫的顯示比CT更具特征性。除上述檢查外,傳統(tǒng)的IVU、動(dòng)脈造影等檢查也可發(fā)現(xiàn)腎有無(wú)損傷，腎損傷的范圍和程度,但臨床上一般不作為首選。

治療

腎損傷的處理與損傷程度直接相關(guān)。輕微腎挫傷一般癥狀輕微,經(jīng)短期休息可以康復(fù),大多數(shù)病人屬于此類(lèi)損傷。多數(shù)腎部分裂傷可行非手術(shù)治療.僅少數(shù)需手術(shù)治療。

1.緊急治療  有大出血、休克的病人需迅速給予搶救措施,觀察生命體征,進(jìn)行輸血、補(bǔ)液等抗休克治療，同時(shí)明確有無(wú)合并其他器官損傷,作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。

2.非手術(shù)治療

(1)絕對(duì)臥床休息2-4周,病情穩(wěn)定，血尿消失后才可以允許病人離床活動(dòng)。通常損傷后腎部分裂傷才趨于愈合,過(guò)早過(guò)多離床活動(dòng),有可能再度出血?；謴?fù)后2-3個(gè)月內(nèi)不宜參加體力勞動(dòng)或競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。

(2):密切觀察:定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體溫,注意腰、腹部腫塊范圍有無(wú)增大。觀察每次排出的尿液顏色深淺的變化。定期檢測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容。

(3)及時(shí)補(bǔ)充血容量和熱量,維持水、電解質(zhì)平衡,保持足夠尿量,必要時(shí)輸血。

(4)早期合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

(5)適量使用止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物。

3.手術(shù)治療

(1)開(kāi)放性腎損傷:幾乎所有這類(lèi)損傷的病人都要施行手術(shù)探查,特別是槍傷或從前面腹壁進(jìn)入的銳器傷,需經(jīng)腹部切口進(jìn)行手術(shù)包括清創(chuàng)，縫合及引流,并探查腹部臟器有無(wú)損傷。

(2)閉合性腎損傷:一旦確定為嚴(yán)重腎部分裂傷、腎全層裂傷及腎蒂血管損傷需盡早經(jīng)腹進(jìn)行手術(shù)。若腎損傷病人在非手術(shù)治療期間發(fā)生以下情況，則需施行手術(shù)治療:

①經(jīng)積極抗休克后生命體征仍未見(jiàn)改善,提示有內(nèi)出血;

②血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)降低;

③腰、腹部腫塊明顯增大;

④懷疑有腹腔臟器損傷。手術(shù)方法:經(jīng)腹部切口施行手術(shù),先探查并處理腹腔損傷臟器,再切開(kāi)后腹膜.顯露并阻斷腎蒂血管，而后切開(kāi)腎周筋膜和脂肪囊,探查傷側(cè)腎,快速清除血腫,依具體情況選擇做腎修補(bǔ)、腎部分切除術(shù)、或腎切除。必須注意,在未控制腎動(dòng)脈之前切開(kāi)腎周筋膜,往往難以控制出血。只有在嚴(yán)重腎全層裂傷或腎蒂血管損傷,無(wú)法修復(fù),而對(duì)側(cè)腎功能良好時(shí),才可施行患腎切除。

(3)醫(yī)源性腎損傷:根據(jù)損傷程度應(yīng)及時(shí)在原有手術(shù)基礎(chǔ)上改變手術(shù)方式，如經(jīng)皮腎鏡穿刺損傷，出血較多時(shí),可改變穿刺部位,或停止手術(shù),或改為其他手術(shù)方法。

4.并發(fā)癥處理  由于出血,尿外滲以及繼發(fā)性感染等可導(dǎo)致腎損傷后并發(fā)癥。腹膜后尿囊腫或腎周膿腫要切開(kāi)引流。輸尿管狹窄、腎積水需施行成形術(shù)或腎切除術(shù)。惡性高血壓要作血管修復(fù)或腎切除術(shù)。動(dòng)-靜脈瘺和假性腎動(dòng)脈瘤應(yīng)予以修補(bǔ)，如在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)則可行部分腎切除術(shù)。持久性血尿可施行選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。