1.建設(shè)單位：定南農(nóng)業(yè)投資公司

經(jīng)調(diào)查，定南農(nóng)業(yè)投資公司為投融資公司

2.施工總承包單位：南昌市某建筑工程公司（以下簡稱南昌某建公司）。

5.部門監(jiān)管情況。

2022年4月15日，定南縣建設(shè)業(yè)安全監(jiān)督站下發(fā)了《關(guān)于迅速開展建筑施工消防安全、施工隱患、“三類事故”、疫情防控、雨季汛期及“五一”期間安全生產(chǎn)綜合大檢查的通知》；2022年4月20日，定南縣建筑施工安全專業(yè)委員會(huì)下發(fā)了《定南縣建筑施工安全專項(xiàng)整治三年行動(dòng)“鞏固提升”攻堅(jiān)戰(zhàn)實(shí)施方案》；2022年4月27日，定南縣政府辦公室下發(fā)《關(guān)于“五一”“端午”期間重大項(xiàng)目不停工的通知》。

2022年4月21日，定南縣建設(shè)業(yè)安全監(jiān)督站在對項(xiàng)目二期建設(shè)項(xiàng)目二標(biāo)段建設(shè)工程項(xiàng)目進(jìn)行綜合大檢查中發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目存在項(xiàng)目經(jīng)理未到崗、高邊坡防護(hù)未做防護(hù)方案等10個(gè)問題，并向定南農(nóng)業(yè)投資公司、江西某建設(shè)項(xiàng)目管理股份有限公司、南昌市某建筑工程公司下達(dá)了建設(shè)工程質(zhì)量安全整改通知單，并限2022年4月21日前整改完畢。

2022年4月29日，定南縣建設(shè)業(yè)安全監(jiān)督站在對定南縣二期建設(shè)項(xiàng)目二標(biāo)段建設(shè)工程進(jìn)行安全檢查中發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目存在項(xiàng)目經(jīng)理未到崗履職、深基坑未組織“雙驗(yàn)收”等7個(gè)問題，并向南昌市某建筑工程公司下達(dá)了建設(shè)工程質(zhì)量安全整改通知單，并限2022年5月6日前整改完畢。

圖1  女兒墻節(jié)點(diǎn)大樣

（二）現(xiàn)場勘查情況

1.現(xiàn)場進(jìn)度形象。

A#13廠房的南樓和北樓均已封頂，兩樓東端的連廊尚未施工；涉事A#13廠房北樓屋頂構(gòu)架梁柱模板、鋼筋均已制作安裝完畢；15∽17軸線間的屋面構(gòu)架混凝土已澆筑完畢。在澆筑L軸線上13∽14軸線間屋面構(gòu)架梁接近尾聲時(shí)發(fā)生垮塌事故。

2.事發(fā)現(xiàn)場情況

（1）事發(fā)現(xiàn)場的布置情況。南、北兩樓的四周都是施工通道；塔式起重機(jī)、混凝土泵送車均安排在南、北兩樓之間的通道上，該通道上設(shè)置了鋼筋加工區(qū)、堆放了已經(jīng)歸置整理好的鋼管等材料；現(xiàn)場因垮塌后的各種救援原因顯得雜亂；泵車料斗內(nèi)填滿了沒有來的及泵送出去的混凝土，且混凝土已經(jīng)凝結(jié)；泵車臂已經(jīng)收回到第二臂，泵車的4個(gè)支腿仍處于事發(fā)時(shí)工作狀態(tài)位置。其平面布置示意圖見圖2，其航拍的現(xiàn)場照片見圖3。（因事發(fā)后第一時(shí)間進(jìn)行各種救援時(shí)，未對6個(gè)施工人員墜落時(shí)的著地位置做相應(yīng)的標(biāo)示，圖示的著地位置是經(jīng)調(diào)查后的復(fù)原位置）。

圖2  事故現(xiàn)場平面布置圖

圖3  事故現(xiàn)場航拍照片

（注：圖中1、2、3、4、5、6為作業(yè)人員墜落時(shí)著地點(diǎn)）

（2）屋面鋼筋混凝土構(gòu)架梁、柱的坍塌情況。

13×L柱連同柱內(nèi)配筋一起，自根部起整體向外倒塌；14×L柱向外傾斜，柱頂向外傾約40cm；L軸線上13∽14軸線構(gòu)架梁完全垮塌、14∽15軸線間構(gòu)架梁局部受損，14軸線上L軸至N軸間構(gòu)架梁局部受損。見圖4

（3）施工用外腳手架的損壞情況。事故導(dǎo)致北樓L軸線的施工用外腳手架損壞，損壞的范圍為：11∽16軸線間四層以上約30m長外架垮塌或受損，其中以12∽14軸線間約12m垮塌；12∽14軸線間第三層外架約20米長垮塌或受損?？逅鹿试覊牧朔胖迷诘谌龑拥男读掀脚_。見圖5

圖4 屋面構(gòu)架梁、柱坍塌及外架垮塌照片

圖5  外架垮塌正面照片

3.施工用外腳手架架體搭設(shè)情況

（1）現(xiàn)場采用的是扣件式鋼管腳手架。經(jīng)現(xiàn)場量測：架體搭設(shè)的立桿間距為150cm、寬度為81cm、架體步高為180cm。見圖6-8

圖6  立桿間距                                  圖7 架體寬度

 圖8   架體步高       圖9  三樓架體與主體結(jié)構(gòu)間距

（2）12∽16軸間一樓架體與主體結(jié)構(gòu)間距為65cm，三樓架體與主體結(jié)構(gòu)間距為68cm；一樓架體立桿存在懸空現(xiàn)象；連墻件的數(shù)量不足，不少連墻件與預(yù)埋件連接處外露端長度少于10cm，現(xiàn)場存在連墻件一端僅擱置在樓面上的現(xiàn)象；個(gè)別立桿缺失。見圖10-11

圖10 預(yù)埋件連接處外露端長度 圖11 架體立桿全高度缺失

4.屋面構(gòu)架模板支撐體系搭設(shè)情況

（1）屋面構(gòu)架結(jié)構(gòu)為框架結(jié)構(gòu)，其中屋面梁底外挑30cm。采用承插型輪扣式模板支架，立桿間距為100cm×100cm，支撐架體縱橫掃地桿未連成整體，未設(shè)置垂直剪刀撐，未設(shè)置抱柱。見圖12-13

圖12 尚未形成的模板支撐    圖13未設(shè)置剪刀撐及抱柱

（2）梁底挑檐部位采用斜撐的方式未與架體形成整體，斜撐的自由端長度為90cm。見圖14

圖14 斜撐的自由端            圖15 斜撐架未形成整體

（3）斜撐頂部、中部未與架體連通形成整體，底部未設(shè)置掃地桿。見圖15-17

圖16 未設(shè)置掃地桿        圖17斜撐底部未設(shè)置掃地桿

5.未按設(shè)計(jì)圖紙施工。屋面構(gòu)架梁（WKL8）結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)斷面為300mm×700mm,建筑大樣為梁頂部有外挑300mm寬、200mm高的線條。現(xiàn)場是在不改變WKL8軸線位置的情況下，將WKL8與其上部線條整合成一根斷面為600mm×700mm的現(xiàn)澆梁，并一次性澆筑成型。見圖18-19

圖18現(xiàn)場實(shí)測梁高為70cm  圖19現(xiàn)場實(shí)測梁寬為60cm

（三）材料檢驗(yàn)情況。取樣材料經(jīng)送贛州市建設(shè)工程質(zhì)量檢測中心進(jìn)行檢測，檢測結(jié)果分別是：

1.安全帽符合國家標(biāo)準(zhǔn)《頭部防護(hù)安全帽》（GB2811-2019）的要求。

2.密目式安全立網(wǎng)不符合國家標(biāo)準(zhǔn)《 安全網(wǎng)》（GB 5725-2009）的要求。

3.腳手架鋼管不符合《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 130-2011）、《直縫電焊鋼管》（GB/T 13793-2016）等標(biāo)準(zhǔn)的要求。

4.鋼管腳手架直角扣件不符合國家標(biāo)準(zhǔn)《鋼管腳手架扣件》（GB/T 21682-2008)的要求。

5.鋼管腳手架對接扣件符合國家標(biāo)準(zhǔn)《鋼管腳手架扣件》（GB/T 21682-2008)的要求。

6.對模板支持系統(tǒng)樣品進(jìn)行了外徑、厚度的測量數(shù)據(jù)如下：

（一）直接原因分析

1.模板支撐系統(tǒng)失穩(wěn)。A#13廠房北區(qū)搭設(shè)的屋面構(gòu)架梁、柱模板支撐體系不符合《建筑施工承插型輪扣式模板支架安全技術(shù)規(guī)程》（T/CCIAT0003-2019）第5.1.3、5.1.4、5.1.5、5.3.1、5.4.1條之規(guī)定，沒有充分考慮屋面構(gòu)架梁外存在偏心現(xiàn)象時(shí)的穩(wěn)定性及抗傾覆計(jì)算，且未采取有效防范措施，當(dāng)該構(gòu)架梁、柱澆筑混凝土接近完工時(shí)，荷載也接近最大，由此產(chǎn)生的偏心力矩也接近最大，導(dǎo)致其支撐體系失穩(wěn)后，模板及其支撐系統(tǒng)向外傾斜，擊垮了施工用腳手架，直至局部架體垮塌。

2.混凝土澆筑工序不當(dāng)。梁、板、柱同時(shí)澆筑，未按要求先澆筑構(gòu)架柱混凝土，未待構(gòu)架柱混凝土強(qiáng)度達(dá)70%后，再澆筑梁、板。

3.腳手架搭設(shè)不規(guī)范。架體與建筑物實(shí)體間距過大，且自屋面檐口高度為22.50米起，至少有4.8米高（構(gòu)架高度3.6米，加上1.2米的防護(hù)高度）的外架無連墻件，形成了實(shí)質(zhì)上的懸臂構(gòu)件，在先行外傾垮塌的構(gòu)架梁柱的沖擊下，局部擊垮了外架。　

（二）間接原因分析

1.責(zé)任落實(shí)不到位。南昌某建公司未按要求編制屋面構(gòu)架模板及支撐體系專項(xiàng)施工方案，未組織專家對屋面構(gòu)架這一“危大工程”專項(xiàng)施工方案進(jìn)行論證，且未按規(guī)定組織驗(yàn)收；未按規(guī)定對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患；在未下達(dá)混凝土澆搗令的情況下，擅自組織屋面構(gòu)架施工。江西某勞務(wù)公司組織施工順序混亂，對違規(guī)作業(yè)失管，未按規(guī)定對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育，未及時(shí)治理施工現(xiàn)場事故隱患。

2.未按設(shè)計(jì)圖紙施工。南昌某建公司未嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)計(jì)變更程序，在工程例會(huì)上提出了在保持建筑外觀形象不變的前提下，將緊貼構(gòu)架梁的磚墻改為混凝土，使得該構(gòu)架梁的斷面由300mm×700mm改變?yōu)?00mm×700mm，增加了其偏心荷載。

3.日常監(jiān)理不到位。江西某監(jiān)理公司履行監(jiān)理職責(zé)不到位，對施工單位擅自施工失察失管，對施工單位未按要求編制屋面構(gòu)架的模板及支撐體系專項(xiàng)施工方案，未組織專家對屋面構(gòu)架這一“危大工程”專項(xiàng)施工方案進(jìn)行論證及驗(yàn)收監(jiān)督不到位，對施工單位問題隱患整改不到位和未執(zhí)行建設(shè)工程質(zhì)量安全整改通知單未及時(shí)給予制止，也未向定南縣住建部門和建設(shè)單位報(bào)告。

4.相關(guān)部門履職有差距。定南縣建設(shè)業(yè)安全監(jiān)督站未能認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，雖對建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位存在的問題下達(dá)了相關(guān)指令，但跟蹤落實(shí)不到位，執(zhí)法未形成閉環(huán)監(jiān)督管控；定南縣工業(yè)園管委會(huì)未統(tǒng)籌好安全與發(fā)展的關(guān)系，落實(shí)國務(wù)院安全生產(chǎn)15條措施有差距，未按要求加強(qiáng)“重大項(xiàng)目不停工、重點(diǎn)企業(yè)不停產(chǎn)”的安全管理。

（一）已經(jīng)采取刑事強(qiáng)制措施人員

1.李某，南昌某建公司現(xiàn)場施工員，于2022年5月7日被定南縣公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。

2.趙某，南昌某建公司現(xiàn)場施工員，于2022年5月7日被定南縣公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。

3.陳某，南昌某建公司現(xiàn)場安全員，于2022年5月7日被定南縣公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。

（二）建議給予行政處罰的人員

1.吳某，南昌某建公司項(xiàng)目經(jīng)理。作為項(xiàng)目經(jīng)理未到崗履職，未按要求編制屋面構(gòu)架的模板及支撐體系專項(xiàng)施工方案，未組織專家對屋面構(gòu)架這一“危大工程”專項(xiàng)施工方案進(jìn)行論證，且未組織驗(yàn)收，未按規(guī)定對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場事故隱患，拒不整改定南縣建設(shè)業(yè)安全監(jiān)督站檢查發(fā)現(xiàn)的問題隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰；依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條之規(guī)定，建議由贛州市住建局移送頒證管理機(jī)關(guān)依法給予行政處罰，并納入安全生產(chǎn)聯(lián)合懲戒。

2.俞某，南昌某建公司現(xiàn)場實(shí)際負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未按規(guī)定對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育，拒不整改定南縣建設(shè)業(yè)安全監(jiān)督站檢查發(fā)現(xiàn)的問題隱患，未接到澆搗令的情況下，擅自進(jìn)行構(gòu)架施工，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》

第九十六條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

3.殷某，南昌某建公司工程部負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行工程部負(fù)責(zé)人職責(zé)，對施工現(xiàn)場疏于管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，在未接到澆搗令組織施工，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

4.張某，南昌某建公司安全員，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未按規(guī)定對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場事故隱患，對擅自施工失管失察，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

5.胡某，南昌某建公司項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行技術(shù)管理職責(zé)，未按規(guī)定對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未按設(shè)計(jì)圖紙施工，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

6.李某，江西某勞務(wù)公司法定代表人。公司落實(shí)主體責(zé)任不夠、安全生產(chǎn)制度不健全，對施工順序混亂失管失察，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場事故隱患等問題失察，對事故發(fā)

生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

7.楊某，江西某建設(shè)監(jiān)理公司總監(jiān)理工程師。作為總監(jiān)理工程師，履行監(jiān)理職責(zé)不到位，對施工單位擅自施工失管失察；對南昌某建公司未按要求編制屋面構(gòu)架的模板及支撐體系專項(xiàng)施工方案、未組織專家對屋面構(gòu)架這一“危大工程”專項(xiàng)施工方案進(jìn)行論證及驗(yàn)收監(jiān)督不到位，對施工單位問題隱患整改不到位和未執(zhí)行建設(shè)工程質(zhì)量安全整改通知單未給予制止，未向定南縣住建部門和建設(shè)單位報(bào)告等問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰；依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條之規(guī)定，建議由贛州市住建局移送頒證管理機(jī)關(guān)依法給予行政處罰，并納入安全生產(chǎn)聯(lián)合懲戒。

（三）建議給予行政處罰的單位

1.南昌某建公司。主體責(zé)任落實(shí)不到位、安全生產(chǎn)制度不健全，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

2.江西某勞務(wù)公司。落實(shí)主體責(zé)任不到位，履行安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

3.江西某建設(shè)監(jiān)理公司。履行監(jiān)理職責(zé)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

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