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疾病千變?nèi)f化，但總不離陰陽(yáng)兩大類(lèi)，但具體到每一個(gè)病人而言，各有不同。由于病因不同，體質(zhì)不同，生活環(huán)境不同，疾病發(fā)展情況不一，又呈現(xiàn)出錯(cuò)綜復(fù)雜的個(gè)體性差異。因此，又有陰盛陽(yáng)衰、陽(yáng)盛陰衰、陽(yáng)虛陰盛、陰虛陽(yáng)盛，陰陽(yáng)兩虛等諸般不同情況。歷代名醫(yī)在診治疾病時(shí)，除辨別其陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)外，還多從陰陽(yáng)兩方面同時(shí)考慮這種復(fù)雜情況。 （一）陽(yáng)虛陰盛
案一 張某，42歲，腎氣素虧，于返家途中，時(shí)值陰雨，感冒風(fēng)寒而病，身熱惡寒，頭痛體痛，沉迷嗜睡（即少陰病但欲寐之病情），兼見(jiàn)口渴喜熱飲不多，脈沉細(xì)而兼緊象，舌苔白滑，質(zhì)青紫。 辨證：風(fēng)寒乘虛直入少陰，阻塞真陽(yáng)運(yùn)行之機(jī)。 治法：溫經(jīng)解表，扶正祛邪。 方藥：黑附片30g（先煎2～3小時(shí)） 麻黃10g（先煮數(shù)沸去沫） 北細(xì)辛6g 桂尖13g 次日，服上方一劑即汗，身熱已退，唯覺(jué)頭暈咳嗽、神怯，邪雖解，肺寒尚未清，陰氣尚虛，以四逆合二陳加細(xì)辛、五味子扶陽(yáng)溫寒主之。 黑附片50g（先煎2～3小時(shí)） 干姜26g 甘草10g 廣皮10g 法夏13g 茯苓13g 北細(xì)辛4g 五味子2g 一劑盡，咳嗽立止，食量增加，精神恢復(fù)，病遂痊愈。 (《吳佩衡醫(yī)案》) 《傷寒論》中有關(guān)于陽(yáng)虛外感風(fēng)寒之邪的條文，其在文中記載：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！奔此赜猩訇庩?yáng)虛之人，又有發(fā)熱等外感之象，可以溫陽(yáng)與散寒并用，以麻黃去外寒之邪，附子溫人體之元陽(yáng)，而以細(xì)辛外助麻黃以祛寒邪、內(nèi)助附子以溫陽(yáng)氣。吳佩衡老先生根據(jù)此理辨證此案，身熱惡寒、頭痛體痛仍屬外感寒邪之證，其人又有嗜睡喜熱飲、脈沉等內(nèi)有陽(yáng)氣不足之象。故吳氏診為內(nèi)有陽(yáng)虛、外感風(fēng)寒之邪，即陽(yáng)虛陰盛，陰寒阻塞陽(yáng)氣之運(yùn)行，用麻黃附子細(xì)辛湯溫里之真陽(yáng)，散表之外寒，扶正祛邪。 一劑而熱退，再劑而病痊。 案二 張路玉治文學(xué)范鉉甫孫振麟，于大暑中患厥冷自利，只脈弦細(xì)芤遲，而按之欲絕，舌色淡白，中心黑潤(rùn)無(wú)苔，口鼻氣息微冷，陽(yáng)縮入腹，而精滑如水。問(wèn)其所疑之由，因臥地晝寢受寒，是夜連走精二度，忽覺(jué)顱脹如山，坐起暈倒，便四肢厥逆，腹痛自利，胸中兀兀欲吐，口中喃喃妄言，與濕溫之證不殊。醫(yī)者誤為停食感冒，尚與發(fā)散消導(dǎo)藥一劑。服后胸前頭項(xiàng)汗出如漉，背上愈加惡寒，而下體如水，一日昏憒數(shù)次。此陰寒挾暑，入中手心陰之候。像腎中真陽(yáng)虛極，所以不能發(fā)熱。遂擬四逆加人參湯，方用人參一兩，熟附三錢(qián)，炮姜二錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，晝夜兼進(jìn)。三日中進(jìn)六劑，厥定，第四日陽(yáng)回，是日悉屏姜、附，改用保元。方用人參五錢(qián)，黃芪三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，加麥門(mén)冬二錢(qián)，五味子一錢(qián)，清膈上之虛陽(yáng)。四劑食進(jìn)，改用生料六味加麥冬、五味，每服用熟地八錢(qián)，以校下焦將竭之水，使陰平陽(yáng)秘，精神乃治。 （《張氏醫(yī)通》） 此案病人因外地晝寢受寒，走精二度，乃陽(yáng)氣大虛之故。又服外感之藥發(fā)散陽(yáng)氣，更使陽(yáng)氣大虛，而寒侵中焦，故爾腹痛自利，胸中兀兀欲吐。故張氏診為陰寒挾暑入中手少陰之候。治療之法一以溫?zé)嶂坊仄渲嘘?yáng)以祛內(nèi)之陰寒，此案與案一相較，前者為陽(yáng)虛而表受寒邪，此案為陽(yáng)虛而里受寒邪，均屬陽(yáng)虛陰盛之證，故均以溫陽(yáng)祛寒為法，此二案均屬陽(yáng)虛陰盛。故古今醫(yī)家臨床診病，注重陰陽(yáng)分辨，不僅注意其總綱辨析，還對(duì)陰、陽(yáng)兩方面的盛衰多少加以評(píng)價(jià)，屬陰陽(yáng)分析辨證思維方法運(yùn)用的進(jìn)一步深入。 （二）陰虛陽(yáng)盛 陰虛陽(yáng)盛，其含義亦包括兩個(gè)方面：一是人體的氣血津液不足，不能以配陽(yáng)和制約陽(yáng)氣，導(dǎo)致陽(yáng)氣失?；蛏鷥?nèi)熱，或陽(yáng)氣亢盛于上、于外，導(dǎo)致人體自身的陰陽(yáng)失調(diào)，成為陰虛陽(yáng)盛；一是人體素來(lái)陰虛，又受陽(yáng)邪的侵襲，形成陰虛之體與陽(yáng)盛之邪偏盛并見(jiàn)。治療之時(shí)，養(yǎng)陰制陽(yáng)為其 大法。 案一 程杏軒治吳尚時(shí)兄，春溫兩感，危證治愈。尚兄體素消瘤，春月病溫延診，金邁倫翁偕往。據(jù)述昨午先寒后熱，頭痛汗出，熱灼不退，口渴心煩，夜不安寐，形倦不知。就榻診之，脈虛浮大而數(shù)，視舌無(wú)苔，撫如干板。予為之駭曰：上乃春溫兩感，至危至急。仲圣曰：發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。發(fā)汗已身灼熱乾，名曰風(fēng)溫?！秲?nèi)經(jīng)》云：冬傷于寒，春必病溫。冬不藏精，春必病溫。既傷于寒，又不藏精，同時(shí)病發(fā)，謂之兩感。凡傷寒、瘟疫、熱盛舌干，亦須至一候之外始見(jiàn)。今病才一日，舌即干涸，足證腎水素虧，冬傷于寒，邪伏于陰，暗吸腎真，劫其家室，故一見(jiàn)發(fā)熱，則頭痛、口干而煩渴。斷為兩感，不可救藥，比類(lèi)而推，殊難著手。愛(ài)用熟地一兩，當(dāng)歸三錢(qián)，料豆五錢(qián)，玉竹五錢(qián)，甘草一錢(qián)。疏方訖，告邁翁曰：予生平治少陰先潰于里，太陽(yáng)復(fù)感于表，傷寒、春溫兩感危殆之候，初起悉宗景岳新方，理陰托邪，往往獲效，無(wú)如此證津液既涸，再投姜、附則陰立亡，故但師其意，以廣期前輩風(fēng)濕湯佐之，雖一時(shí)之權(quán)宜，亦經(jīng)營(yíng)之慘淡耳。邁翁曰：善。遂服其藥，熱減神安，舌稍轉(zhuǎn)潤(rùn)，再加沙參、麥冬、女貞、石斛；更進(jìn)復(fù)脈、左歸，漸次而愈。 （《杏軒醫(yī)案》） 此案素體陰虧，復(fù)感外邪，蓋感邪則寒熱頭痛，汗出口渴，心煩而脈浮大而數(shù)。但因其素體陰虛，感受外邪更傷其陰，故舌紅而干涸，形倦不知，夜不得安臥，一 日之間，真陰更傷。故程氏先疏方以救陰，以防陰液大脫，并以理陰托邪為治法。此證即屬陰虛陽(yáng)盛之證，陰虛為其本，陽(yáng)盛乃外感溫?zé)嶂八?，然陰虛欲亡，故急在救陰，此案從陰?yáng)辨析，分清盛衰，注重主次，故能救病人于危急之中。 案二 伍某，女，74歲。1977年5月23日診。 頭目昏眩，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，四肢無(wú)力，鼻痂干結(jié)，大便干燥，尿多而黃，脈沉細(xì)尺部弱，舌有裂紋，苔微白。血壓250/160mmHg，辨為腎陰不足，肝陽(yáng)上亢。投養(yǎng)陰平肝佐以熄風(fēng)之劑。 玄參、麥冬、牛膝、茯苓各12g 代赭石24g 生龍骨、生牡蠣各15g 鉤藤、菊花、遠(yuǎn)志、蟬蛻各6g 二診：服上方三劑，頭暈見(jiàn)減，大便乃干，小便略少，血壓降至230/110mmHg，又有心悸胸悶，脈細(xì)弦。處方：前方去代赭石、蟬蛻、玄參、茯苓，加菖蒲、白蒺藜、女貞子、茺蔚子各9g，丹參、首烏各12g，磁石15g。 三診：投藥三劑，血壓降至190/100mmHg，頭暈、便干、胸悶、心悸略減，但下肢關(guān)節(jié)腫痛，脈細(xì)數(shù)有歇止，舌剝。前方去茺蔚子、牛膝、龍骨、女貞，加羌活、獨(dú)活、雞血藤各9g。 隨訪一個(gè)月，血壓趨平且穩(wěn)定，身體輕松有力。 [沈仲圭老中醫(yī)臨床治驗(yàn)選析.中醫(yī)雜志，1980（4）：13] “諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，病人頭目昏眩，多屬肝病，而“高巔之上，唯風(fēng)可到”，因風(fēng)邪可至，火性炎上，故肝火亦可見(jiàn)之。陽(yáng)主升，故肝陽(yáng)上亢可以見(jiàn)此證，即肝風(fēng)、肝火、肝陽(yáng)為臨床多見(jiàn)。此病人頭目昏眩，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，大便干結(jié)，尿赤，一派陽(yáng)盛火旺之象。然其脈象沉細(xì)，尤以尺部為弱，尺脈屬腎，細(xì)為陰血不足，兩者相合，又為腎陰不足之象。沈老醫(yī)師綜合分析，屬腎陰不足、肝陽(yáng)上亢的陰虛陽(yáng)盛之證，治以養(yǎng)陰平肝潛陽(yáng)，以協(xié)調(diào)陰陽(yáng)使之平衡，取得較好療效。 （三）陰盛陽(yáng)虛 陰盛陽(yáng)虛是因陰寒邪氣，包括感受寒濕、飲食生冷等，侵襲人體，傷人之陽(yáng)氣，最終而致陰邪亢盛。雖以邪實(shí)為主，但陽(yáng)氣已傷，此時(shí)之治，在于祛陰盛之邪，扶人身之陽(yáng)。與前面所言陽(yáng)虛陰盛不同，前者之陽(yáng)虛為本，本節(jié)所言乃陰盛為源。 案 費(fèi)承祖云：夏月中寒，每有腹痛吐瀉見(jiàn)癥，倘誤認(rèn)為霍亂，而治失其宜，危殆立至。甲午夏，郭善醫(yī)軍行駐節(jié)申江，病腹痛吐瀉，舌苔白，口干，肢冷汗多，口鼻氣冷，脈來(lái)沉細(xì)而退。寒中太陰，中陽(yáng)不司旋運(yùn)。群醫(yī)或主清解，或主溫散。余謂卒熱通陽(yáng)，猶恐力有不逮，若用清解、溫散，其陽(yáng)即有飛越之虞。遂以四逆湯加白術(shù)主之。 制附五錢(qián) 淡干姜三錢(qián) 炙甘草一錢(qián) 生白術(shù)二錢(qián) 軍門(mén)知醫(yī)，方排眾議而用余藥，一啜而安。此證本是傷寒門(mén)中之中寒病，與霍亂大相徑庭。因夏日避暑貪涼，間或有患此病者。特附記于此，以便治霍亂者臨證時(shí)當(dāng)明辨之，否則誤人非淺！ （《孟河費(fèi)氏醫(yī)案》） 此案為寒中太陰，即飲食生冷或腹部感寒，邪氣直中太陰脾臟，致使脾陽(yáng)受傷，中陽(yáng)不運(yùn)水濕，水谷并走大腸，而成腹痛泄瀉。病人舌苔白而腹痛泄瀉，苔白屬寒，此寒邪內(nèi)侵之明證。而陰邪傷陽(yáng)，此病人又有肢冷汗多，口鼻氣冷，脈來(lái)沉細(xì)而遲，此中陽(yáng)被傷，傷及元陽(yáng)之候。費(fèi)氏依據(jù)陰陽(yáng)盛衰分析此案，診為：寒中太陰，中陽(yáng)不司旋運(yùn)。而治療急在回陽(yáng)，以四逆湯加白術(shù)，脾腎陽(yáng)氣俱回，若只注重寒中太陰之陰盛，而所略傷及陽(yáng)氣之陽(yáng)衰，就會(huì)祛邪太過(guò)，更傷正氣，反而會(huì)出現(xiàn)變證。 （四）陽(yáng)盛陰虛 陽(yáng)盛陰虛是指感受溫?zé)嶂?，或外感溫?zé)?，或?nèi)食辛辣，邪熱內(nèi)侵，日久傷陰，陽(yáng)邪亢盛，陰液受傷。此病機(jī)當(dāng)先有陽(yáng)盛，繼而陰傷，臨床當(dāng)分清盛虛之多寡，而分別用藥。 案 王孟英治杭州棲流所司藥陳芝田，仲夏患感，諸醫(yī)投以溫散。延至旬日，神昏譫妄，肢搐耳聾，舌黑唇焦，囊縮溺滴，胸口隱隱發(fā)斑，一望而知其危矣。轉(zhuǎn)邀孟英診之，脈細(xì)數(shù)而促，曰陰虧熱熾液將涸矣。遂用西洋參、元參、生地、二冬、知、柏、楝實(shí)、石斛、白芍、甘草梢、銀花、木通、犀角、石菖蒲，大劑投之。次日復(fù)診，其家人云：七八日來(lái)，小溲不過(guò)涓滴，昨藥服六七個(gè)時(shí)辰后，解得小溲半杯。孟英曰：此即轉(zhuǎn)機(jī)也。然陰氣枯竭，甘涼濡潤(rùn)不厭其多，于前方再加龜甲、鱉甲、百合、花粉，大鍋煎之，頻灌不歇。如是者八日，神氣始清。諸恙悉退，乃純用滋陰之藥，調(diào)理匝月而瘳。予謂英學(xué)識(shí)過(guò)人，熱腸獨(dú)具，凡遇危險(xiǎn)之候，從不輕棄，最肯出心任怨而圖之。如此安全八日后神氣始清，若經(jīng)別手，縱使治法不錯(cuò)，而一二后不甚起色，必規(guī)避堅(jiān)辭，致使病家惑亂，謀及道旁，雖不死于病，亦必死于藥矣。此在醫(yī)者之識(shí)老心堅(jiān)，又須病家之善于擇而任之專(zhuān)也，談何易耶！且聞孟英嘗云：溫?zé)嵋汉陨窕?，有投犀角地黃等藥至十余劑，始得神清液復(fù)者。因溫?zé)岚缸钼罚患霸斾?，姑識(shí)此以告司人之命者。 （《王氏醫(yī)案》） 病人先感溫?zé)嶂埃瑐硕嗳?，邪熱傷陰，致使陰氣枯竭，故孟英一診即提出是“陰虧熱熾，液將涸矣”。方用銀花、犀角、木通、知柏諸品清在氣、營(yíng)、血分之熱邪，而以洋參、元參、生地、二冬、石斛、白芍等養(yǎng)人身之陰液。其所以為此用藥，在于王孟英于該病之辨析時(shí)，運(yùn)用陰陽(yáng)辨析法，一分侵邪的性質(zhì)屬熱、屬陽(yáng)，二分正氣損傷的性質(zhì)屬陰液、屬陰，故而總體把握其陰陽(yáng)兩方面在于陽(yáng)熱邪盛，陰液內(nèi)虛。治以養(yǎng)陰清熱，用藥符合病機(jī)，故能救病人于危重之中，八日而病退，調(diào)理一月而痊。 （五）虛實(shí)夾雜 虛實(shí)是臨床兩大證類(lèi)，疾病之產(chǎn)生，或因人體正氣之虛，或因邪氣存在于人體。前者屬虛，后者屬實(shí)，虛者屬陰，實(shí)者屬陽(yáng)。但臨床上由于正氣不足，臟腑功能失調(diào)，可導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，邪從內(nèi)生，而成虛中夾實(shí)；或由于邪氣傷人，正氣耗損，而成實(shí)中夾虛等虛實(shí)夾雜的病證。用陰陽(yáng)來(lái)歸納，亦屬陰陽(yáng)錯(cuò)雜之類(lèi)，我們于臨床應(yīng)注重對(duì)此進(jìn)行辨別，亦屬于陰陽(yáng)錯(cuò)雜分析的思維方法。此外，尚有上虛下實(shí)、上實(shí)下虛、表虛里實(shí)、表實(shí)里虛等諸種情況。蓋上屬陽(yáng)、下屬陰，表為陽(yáng)、里為陰，上下表里的虛實(shí)不一，更屬于陰陽(yáng)錯(cuò)雜分析方法的進(jìn)一步演化與深入。 案一 萬(wàn)密齋治一小兒，食肉早，得脾胃病，或泄痢，腹大而堅(jiān)，肌肉消瘦，已成疳矣。其母日憂(yōu)，兒病益深，予見(jiàn)憫之，乃制一方：人參、黃芪（蜜炙）、白茯苓、白術(shù)、粉萆、當(dāng)歸、川芎，以補(bǔ)脾胃養(yǎng)氣血；陳皮、青皮、半夏曲、木香、砂仁、枳實(shí)、厚樸、神曲、麥藥面以消積；三棱、莪術(shù)（煨）、九肋鱉甲（醋煮）以消癖；黃干蟾（燒灰存性）、使君子、夜明砂以除疳熱。共二十二味碾末，粟米糊丸麻子大，每服二十五丸，炒米湯下，調(diào)理而安。 （《幼科發(fā)揮》） 案二 戚幼，2歲。 初診（4月13日）：斷乳太早，胃實(shí)脾虛，喜食香甘之品，以致腹膨且硬，青筋暴露、形神羸疲，大便時(shí)溏時(shí)堅(jiān)，尿若米泔，腹痛作止無(wú)定。蓋小兒臟腑嬌嫩，精氣未充，耗傷脾胃，已成疳積。治宜健脾和胃，導(dǎo)滯化濁。 炙蟾皮一錢(qián)半 檳榔三錢(qián) 枳實(shí)二錢(qián)半 使君子三錢(qián) 雷丸二錢(qián) 川樸八分 炙雞內(nèi)金一錢(qián)半 砂仁五分 炒于術(shù)一錢(qián)半 廣青皮各一錢(qián)半 復(fù)診：投以導(dǎo)滯、和化，藥后大解醬糞，膠固而稠膩不堪，穢臭異常，腹膨漸松，按之已軟，是佳兆色，為今之計(jì)，仍當(dāng)調(diào)和脾胃，稍佐扶正。 太子參三錢(qián) 炒枳殼一錢(qián)半 半夏一錢(qián)半 廣皮一錢(qián) 云苓三錢(qián) 淮山藥三錢(qián) 焦山楂三錢(qián) 炙雞內(nèi)金一錢(qián)半 香谷芽四錢(qián) 春砂仁五分 此證先天充沛，后天失調(diào)而已，即作脾胃論治，用先攻后補(bǔ)之法。 [奚氏兒科經(jīng)驗(yàn).上海中醫(yī)藥雜志，1962，（6）：5] 兩案均系小兒疳積之病。疳積屬兒科四大證之一，多由飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等，致使脾胃虛損，元?dú)馇尤?，氣血虛衰。同時(shí)又因脾胃虛弱，運(yùn)化水谷功能不足，飲食消磨不力，水谷精微不得運(yùn)化而夾有積滯，而形成虛實(shí)夾雜之證。案一為明代名醫(yī)萬(wàn)全所診治，萬(wàn)氏為明代著名兒科醫(yī)家。此患兒既有肌肉消瘦、泄痢等脾胃虛損之證，又有腹大而堅(jiān)之中焦實(shí)證表現(xiàn)，故萬(wàn)氏以益氣養(yǎng)血之品補(bǔ)其虛，又用消積散結(jié)除疳之品去其實(shí)，病藥相應(yīng)，故能調(diào)理而安。案二有形體消瘦、青筋暴露，大便時(shí)溏時(shí)堅(jiān)等元?dú)馓摀p、脾胃虛弱之象，又有腹脹且硬、時(shí)有腹痛等積滯之象，故奚氏亦從虛實(shí)夾雜辨證，但治法采取先攻后補(bǔ)，初以消導(dǎo)驅(qū)蟲(chóng)，繼以健脾扶胃而效。兩案均體現(xiàn)名老中醫(yī)不僅十分重視虛實(shí)辨證，尤要分辨虛實(shí)夾雜而孰重孰輕的思維方法。 案三 林佩琴治石某陽(yáng)黃，乃濕從熱化，瘀熱在里，蒸動(dòng)膽液，泄而發(fā)黃，明如橘子。今目黃，面色亮，頭眩，胸痞，不渴，肢倦少力，手足心熱，大腸結(jié)，遇勞則發(fā)，脈右大左虛濡，雖系濕甚生熱，然平人脈大為勞，且疸久不愈，乃勞力傷氣之候。用補(bǔ)中參滲濕法：潞參、薏米、茯苓、于術(shù)各錢(qián)半，雞內(nèi)金、茵陳、針砂各二錢(qián)，山梔、甘菊、丹皮各一錢(qián)，炙草五分。數(shù)服胸痞除，食頗加，去甘菊、山梔，加黃芪、白芍、蓮子，又?jǐn)?shù)服，黃漸退。 （《清代名醫(yī)醫(yī)話(huà)精華》） 黃疸有陽(yáng)黃、陰黃之分，總與中焦?jié)裥跋嚓P(guān)，一般而言，陽(yáng)黃屬實(shí)屬熱，陰黃多為寒濕傷及脾胃之陽(yáng)。此案黃疸明如橘子，屬陽(yáng)黃，當(dāng)從實(shí)熱之證論治。然名醫(yī)此時(shí)還十分重視體質(zhì)虛實(shí)之狀況，細(xì)詢(xún)之，有倦怠少力，遇勞則甚之虛象，且脈左大右虛濡，又有脈證不一之處。林氏據(jù)此，診為正虛邪實(shí)，屬虛實(shí)夾雜。故以補(bǔ)中滲濕之法，扶正祛邪，使正氣復(fù)、濕氣除，疾病痊愈。 （六）寒熱錯(cuò)雜 寒屬陰，熱屬陽(yáng)，二者相對(duì)亦是陰陽(yáng)對(duì)立的一種形式。在臨床疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，一般而言，或?yàn)楹C，或?yàn)闊嶙C。但由于引起疾病發(fā)生發(fā)展的因素多種多樣，因此，在疾病進(jìn)程中，亦會(huì)出現(xiàn)在一個(gè)病人身上既有寒證又有熱證的錯(cuò)雜情況。例如：一位病人素來(lái)有胃寒，近日又感受外來(lái)溫?zé)嶂岸几忻?，就?huì)出現(xiàn)外熱內(nèi)寒的錯(cuò)雜現(xiàn)象。又如：有的病人素來(lái)心火偏旺，又可因飲食生冷，使脾胃變寒，而形成上熱下寒的寒熱錯(cuò)雜之證。歷代名醫(yī)在診病過(guò)程中，既十分重視整體的陰陽(yáng)寒熱辨析，對(duì)于復(fù)雜的疾病，還十分注意人體每個(gè)部位的寒熱征象，綜合辨析其寒熱錯(cuò)雜的具體情況，以便進(jìn)行針對(duì)性的具體治療。這種分析思維方法，淵源已久，早在張仲景《傷寒論》一書(shū)中就有黃連湯治胸中有熱、胃中有寒的腹痛嘔吐證，藥用黃連配干姜、桂枝，寒溫藥物并用，既清上焦火，又去中焦寒。歷代名醫(yī)在臨床中遵循仲景法多有驗(yàn)案，茲舉病案以說(shuō)明。 案一 朱某，男，29歲，住某醫(yī)院已六日，診斷為流行性乙型腦炎。 住院檢查摘要（略）。 病程與治療：會(huì)診前曾用大劑辛涼苦寒及犀、羚、牛黃、至寶之品，但高熱不退，四肢微厥，神識(shí)如蒙，時(shí)清時(shí)昏，目能動(dòng)，口不能言，胸腹濡滿(mǎn)，下利稀溏，隨矢氣流出，量不多，尿不利，頭汗出，嗽水不欲咽，口唇燥，板齒干，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈象寸尺弱，關(guān)弦緩。經(jīng)會(huì)診，分析脈證虛實(shí)互見(jiàn)，邪陷中焦之象，與邪入心包不同，引用吳氏《溫病條辨》所謂“濕熱上焦未清，里虛內(nèi)陷”的治法，主以人參瀉心去枳實(shí)，易半夏之辛通苦降法。處方： 人參三錢(qián) 干姜二錢(qián) 黃連一錢(qián)半 黃芩一錢(qián)半 法半夏三錢(qián) 白芍四錢(qián) 服后尿多利止，腹?jié)M減，全身汗出，熱退，但此時(shí)邪熱雖去，元?dú)獯髠?，而?jiàn)筋惕肉瞤，肢厥汗出，脈微欲絕，有陽(yáng)脫之危。急以生脈加附子、龍牡回陽(yáng)固陰。處方： 黨參一兩 麥冬五錢(qián) 五味子二錢(qián) 熟川附子二錢(qián) 生龍骨（打）八錢(qián) 生牡蠣（打）六錢(qián) 濃煎徐服，不拘時(shí)，漸能安眠，肢厥漸回，戰(zhàn)栗漸上，神識(shí)略清，汗出減，舌齒轉(zhuǎn)潤(rùn)，陰回陽(yáng)生，脈搏徐復(fù)。后以養(yǎng)陰益胃，兼清余熱，用三才湯加棗仁、阿膠、石斛數(shù)劑，一切正常，停藥觀察，咐以飲食休息之， 觀察數(shù)日痊愈出院。 （《蒲輔周醫(yī)案》） 蒲輔周老中醫(yī)于熱病治療十分重視其虛實(shí)寒熱的相互轉(zhuǎn)化，尤其對(duì)西醫(yī)學(xué)中的肺炎、腦炎等急性傳染性熱病，更重視這方面之辨析。因?yàn)檫@些疾病發(fā)病突然，變化快，病情重，既易傷陰，又易傷陽(yáng)，再加之一般初期階段治療時(shí)多用寒涼之品和祛邪之品，傷人之正氣，更易有寒熱虛實(shí)的錯(cuò)綜復(fù)雜變化，此案即是一例。此案初起選用大量寒涼之品，但因邪熱深重，不僅傷及正氣，且寒涼陰凝之品使邪熱內(nèi)滯，不得通散，故邪熱未去，但又見(jiàn)腹?jié)M、便溏、舌淡、脈弱等一派中氣虛衰之象。故選用瀉心湯辛開(kāi)苦降，即清上焦之熱，又治中焦之虛，可使氣虛得補(bǔ)，氣機(jī)得暢，這種選方用藥正是從寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜中分析病機(jī)的方法得出的。方中芩、連苦寒清熱，參、姜溫中補(bǔ)虛；又姜、夏以辛開(kāi)，芩、連以苦降，辛苦相合，使氣機(jī)調(diào)暢，使邪熱有出路而熱退、腹減、利止。但邪熱去則前用大量清熱之品傷正之象立顯；因此汗出而肢冷，脈微而欲絕，法隨證變，故改用益氣固脫，以防陽(yáng)脫陰竭，選用生脈散、參附湯合方。當(dāng)厥回脈復(fù)，汗出減少，再以養(yǎng)陰復(fù)脈，去除余邪而圖治，調(diào)理而安。全案蒲老以寒熱虛實(shí)為辨證綱要，注重其寒熱錯(cuò)雜，辨析其陰陽(yáng)盛衰，因而取得滿(mǎn)意之療效。 案二 繆仲淳治花房之一花仆，因受寒發(fā)熱，頭痛如裂，兩目俱痛，渾身骨肉疼痛，下元尤甚，狀如刀割，不可忍耐，口渴甚，大便日解一次，胸膈飽脹下不解，已待斃矣。為疏一方，干葛三錢(qián)，石膏一兩五錢(qián)，麥冬八錢(qián)，知母三錢(qián)五分，羌活二錢(qián)五分，大瓜蔞半個(gè)（連子打碎），枳殼一錢(qián)，桔梗一錢(qián)，竹葉一百片，河水煎服，四劑而平。此太陽(yáng)陽(yáng)明病也，貧人素多作勞，故下體疼痛尤甚，以羌活去太陽(yáng)之邪，石膏、竹葉、干葛、麥冬、知母解陽(yáng)明之熱，瓜蔞、桔梗、枳殼疏利胸膈之留邪，故愈也。 （《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·傷寒》） 本案初起因感受外寒，故發(fā)熱、頭痛、渾身肌肉疼痛。然病者同時(shí)又見(jiàn)兩目俱痛，此屬陽(yáng)明經(jīng)病證也。其人口渴甚，胸膈飽脹，病邪已入于里，外受風(fēng)寒之邪，入里已有化熱之勢(shì)，故繆氏診為太陽(yáng)陽(yáng)明病也。太陽(yáng)病者表有寒邪，陽(yáng)明屬里，里已化熱，但諸證綜合評(píng)價(jià)，乃表寒之證輕，里熱之證重。故按表里寒熱錯(cuò)雜的思維方式辨證立法處方，以羌活之辛溫散外寒，石膏、竹葉、麥冬、干葛等清疏陽(yáng)明之里熱，再以瓜蔞、枳殼、桔梗疏利表里上下氣機(jī)，藥證相符，故用之即效，此案屬表里寒熱錯(cuò)雜之證。兩代名醫(yī)不僅注重其寒熱錯(cuò)雜，還分清其孰輕孰重，分析之細(xì)微，由此可見(jiàn)一斑。 案三 張某，男，50歲。 一周前，晚間外出沐浴，出浴室返家途中即感寒風(fēng)透骨，汗閉不出，當(dāng)夜即發(fā)高熱，鼻塞身重，周身酸楚，服成藥，汗出而感冒未解，寒熱日輕暮重，口干便結(jié)，胸悶不欲食，舌苔黃厚，脈洪數(shù)有力。 辨證立法：浴后感寒，腠理緊閉，陽(yáng)氣不得發(fā)越，遂致高熱，雖服成藥，汗出而寒邪化熱不解，必清里以導(dǎo)邪出，擬七清三解法治之。 處方：杭白芍（桂枝一錢(qián)半同炒）三錢(qián) 淡豆豉三錢(qián) 酒條芩二錢(qián) 炒山梔二錢(qián) 紫油樸一錢(qián)半 全瓜蔞八錢(qián) 炒枳殼一錢(qián)半 杏仁泥三錢(qián) 薤白頭三錢(qián) 白茅根五錢(qián) 炙草梢一錢(qián) 白葦根五錢(qián) 大紅棗三枚 鮮生 姜三片 （《施今墨臨床經(jīng)驗(yàn)集》） 案四 劉某，男，38歲。 一周之前，暴感風(fēng)寒，左臂驟然作痛，咳嗽劇烈，夜不安枕，經(jīng)服藥及針灸治療，未見(jiàn)顯效，昨晚忽又咳血，大便四日未下，體溫38℃，舌苔黃，脈浮緊。 辨證立法：脈象浮緊，浮則為風(fēng)，緊則為寒，風(fēng)寒痹阻，經(jīng)絡(luò)左臂驟痛。肺主皮毛，風(fēng)寒客肺證現(xiàn)咳嗽，大便不通，內(nèi)熱甚熾，遂致咯血。基本以五解五清法治之。處方： 赤芍二錢(qián) 白芍二錢(qián) 川桂枝（炒）一錢(qián)半 炙蘇子三錢(qián) 炙白前二錢(qián) 片姜黃三錢(qián) 炙紫菀三錢(qián) 炙前胡二錢(qián) 白杏仁三錢(qián) 炙麻黃一錢(qián) 嫩桑枝一兩 苦桔梗一錢(qián)半 大薊炭二錢(qián) 白葦根五錢(qián) 酒黃芩三錢(qián) 小薊炭二錢(qián) 白茅根五錢(qián) 炙甘草一錢(qián) 紫雪丹一錢(qián)（溫開(kāi)水分兩次沖服） 二診：前方服二劑，發(fā)熱退，臂痛減，咳嗽見(jiàn)好，未吐血，大便已下。 （《施今墨臨床經(jīng)驗(yàn)集》） 施今墨是民國(guó)時(shí)期的北京名醫(yī)，其對(duì)外感熱病的證治十分重視寒熱、表里、虛實(shí)、氣血的辨析。所謂辨氣血，即分清層次，分清邪在衛(wèi)氣營(yíng)血不同層次；分辨虛實(shí)，即考慮到正邪的關(guān)系，治療時(shí)既要考慮祛邪解表，也要考慮到扶持正氣。在分辨表里、寒熱時(shí)，既要深察表里證的比重，又要注意寒熱證的差異，外感病初起多易感受風(fēng)寒，而入里之后又易化生內(nèi)熱。故施老于臨證時(shí)時(shí)刻注意表寒與里熱的輕重，創(chuàng)立了七解三清、六解四清、半解半清、四解六清、三解七清等治療法則。 案三之病因在于路感風(fēng)寒，汗閉不出，說(shuō)明外邪未解，然現(xiàn)在又有高熱、口干、便結(jié)、舌苔黃厚、脈洪數(shù)諸內(nèi)熱之象，且里熱重于表寒，故擬七清三解之法。外以桂枝湯，內(nèi)用梔子豉湯，使表里雙解。而案四亦因外感風(fēng)寒，但脈象浮緊、左臂作痛等外感風(fēng)寒之象十分明顯，同時(shí)又有咯血、便干、舌黃等內(nèi)熱之證，故當(dāng)解表與清里二法并用，以半解半清法治之，外以桂枝湯，內(nèi)以紫雪丹表里同治，用藥別具一格。 以上四案均是寒熱錯(cuò)雜醫(yī)案，有上下寒熱錯(cuò)雜者，有表里寒熱錯(cuò)雜者，歷代名醫(yī)在分析寒熱病證時(shí)，十分重視其不同的錯(cuò)雜情況，用藥亦寒溫并用，這種思維方法很值得我們學(xué)習(xí)與重視。這些知識(shí)，在古代名醫(yī)著作中早有記載，漢代張仲景治療痞證用半夏瀉心湯，辛苦并用，寒熱共 伍；用大青龍湯治療太陽(yáng)病無(wú)汗而煩躁者，以麻黃湯解表寒，石膏清里熱，均屬此類(lèi)。只是后代醫(yī)家不拘泥于一方一證，而是將其延用至臨床診治的各個(gè)方面，加以發(fā)揮與豐富。 本文選自魯兆麟《中醫(yī)臨床思維方法》，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，本公眾號(hào)僅用之進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，如有侵權(quán)，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系小編刪除 |
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