桂枝人參湯，人參湯就是理中湯，即理中湯合入桂枝，本方的桂枝不在于溫陽，而在于解表。所以本方是屬于干姜溫陽類方。

163．太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人參湯主之。

桂枝四兩，別切 甘草四兩，炙 白術(shù)三兩 人參三兩 干姜三兩

右五味，以水九升，先煮四味，取五升，內(nèi)桂，更煮取三升，去滓，溫服一升，日再，夜一服。

太陽病外證未除，就是傷寒表不解，當(dāng)解表。而數(shù)下之，是錯(cuò)誤的治療，引邪入里，同時(shí)下之傷津液傷陽氣，陷入于陰證。

協(xié)熱而利，不是熱性下利的意思，而是人體陽氣、津液隨著下利而去。利下不止，一方面突出了陽氣津液傷，也反映了陽虛不能固攝的病機(jī)，屬于太陰病的下利。

心下痞鞕，原因在于虛寒所致，如甘草瀉心湯條文“復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也”。此處的心下痞鞕也是由于數(shù)下之，胃中虛，客氣上逆所致。同時(shí)心下痞鞕，只是心下自覺痞滿鞕滿感，并無壓痛或拒按，如第149條半夏瀉心湯條文的“但滿而不痛者，此為痞”。屬于虛性的痞鞕，故在《傷寒論》中，對于心下痞鞕，多用人參來治療。

149．傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

158．傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。

把本條看做是仲景的一個(gè)醫(yī)案。一個(gè)表證的患者，錯(cuò)誤的下之，出現(xiàn)了下利不止、心下痞鞕，如何治療？仲景曰：表里不解者，桂枝人參湯主之。其實(shí)對于本條，還涉及到以下幾種情況：

1、假若經(jīng)過數(shù)次錯(cuò)誤的下之，已無表證，則屬于的單純的太陰病下利，重則四逆湯，輕則理中湯。

2、假若雖經(jīng)錯(cuò)誤的下之，但表邪未解，就是表里不解者，辨六經(jīng)屬于少陰太陰合病，當(dāng)表里雙解，用桂枝人參湯。在表證篇提過，為何發(fā)汗后，解表多用桂枝湯？在于發(fā)汗后容易損傷津液，故用桂枝湯微微發(fā)汗解表，不用麻黃湯。本條的數(shù)下之，導(dǎo)致利下不止，津液也虛，故用桂枝來解表，不用麻黃。用理中湯來溫陽止利，加桂枝來解表，即桂枝人參湯。此處人參湯就是理中湯。

3、雖然是表里不解，假如下利的癥狀過重，出現(xiàn)了下利清谷、四肢厥逆、脈微細(xì)欲絕的時(shí)候，當(dāng)舍表救里，用四逆湯。

本案是陰證的表里合病，即少陰太陰合病。其實(shí)上述三個(gè)治療策略，也是少陰太陰合病的治療策略。類似的方證還有白通湯、真武湯等。本案人參湯，其實(shí)就是理中湯，人參、白術(shù)、干姜、甘草，溫中止利，用桂枝來解表，微微發(fā)汗而不傷津液，屬于表里雙解。

所以，表里合病的治療原則，在陽明病篇總結(jié)串講的時(shí)候講過，再強(qiáng)調(diào)一下。

1、陽證的表里合病，如太陽陽明合病，表不解，不能單純治里，不能單純清熱或攻下。治法是先表后里或表里雙解，表里雙解代表方有大青龍湯、麻杏甘石湯、葛根芩連湯等。

2、陰證的表里合病。如少陰太陰合病。里證急迫則舍表救里，如見到下利清谷，屬于里證急迫，類似于休克患者的外感，要舍表救里。如第91條、第372條的先用四逆湯。里證不急迫則表里雙解，如白通湯、桂枝人參湯、真武湯，都是陰證的表里雙解。

3、外邪里飲的太陽太陰合病。因?yàn)橛欣镲?，所以稱之為太陰。正氣尚不虛，表證仍是太陽不是少陰，所以稱之為太陽太陰合病的外邪里飲。如小青龍湯方證。不解表則水飲不去，不化飲則表證不解，反而容易激動(dòng)水飲，變證百出。因此外邪里飲證，治法是表里雙解。

黃偉毅  田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕病內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學(xué)士學(xué)位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學(xué)），第七批全國名老中醫(yī)藥專家李振東學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；

師從全國基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師；

師從全國名中醫(yī)龐國明教授；

師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負(fù)責(zé)人林佳明副主任醫(yī)師。

2021年加入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學(xué)習(xí)至今。擅長中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)病及并發(fā)癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等本專科疑疑難雜病。崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)八綱辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關(guān)節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時(shí)方結(jié)合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。