病例一

老年男性，右側胸痛2天就診。

影像表現：右肺下葉背段軟組織結節(jié)，臘腸樣突起，強化均勻，縱膈、肺門淋巴結腫大并融合，呈“冰凍縱膈”。鴨蹼狀突起、強化均勻、冰凍縱膈、娘小崽大，均符合較典型的小細胞肺癌影像特點。

病理結果：肺小細胞肺癌。免疫組化：CD56（+）、Syn（+）、CgA局灶（+）、CK局灶（+）、Ki-67(+，約80%)、CK7（-），TTF-1（-）、P40（-）。

病例二

老年男性，咳嗽一月余。

影像表現：左肺門旁沿支氣管生長的軟組織腫塊，上葉支氣管狹窄，舌段支氣管閉塞，左肺動脈及分支包繞、受壓變形，腫塊周圍阻塞性肺炎輕，無阻塞性肺不張，肺門及縱膈淋巴結腫大。增強掃描腫塊強化整體較均勻，壞死輕。

老年男性，肺門腫塊，縱膈淋巴結腫大，惡性腫瘤沒有問題。那么有可能是哪種病理類型呢，鱗癌？小細胞肺癌？類癌？

病理結果：小細胞肺癌。

小細胞肺癌影像特點

小細胞肺癌是發(fā)生率較高的一種肺癌類型，且惡性度極高，其起源為支氣管及細支氣管黏膜上皮及黏 膜下腺體的神經內分泌嗜銀細胞，是發(fā)生在肺內的最 常見的神經內分泌腫瘤，通常發(fā)病隱匿，早期診斷和鑒 別診斷比較困難。小細胞肺癌患者以男性居多，占比 80． 0% 左右，與吸煙密切相關，實驗室檢查NSE及胃泌素釋放肽前體升高。

小細胞肺癌的 CT 影像密度多呈均勻現象，一般沒有較為明顯的液化、壞死及鈣化等影像。其 CT 檢查中較易發(fā)現縱隔及肺門淋巴結轉移的征像，約 80% 以上在初診時即有肺門及縱隔淋巴結轉移，甚至 融合成團，形成冰凍樣縱隔。部分小細胞肺癌可合并肺不張。按腫瘤發(fā)生部位，小細胞肺癌也分為中心型和周圍型，90% 以上均為起源于大的葉支氣管及主支氣管的中央型肺癌。中央型小細胞肺癌在 CT 征像上顯示為肺門腫塊影，其形態(tài)上 CT 影像下可見不規(guī)則狀、多結節(jié)狀等，且其邊緣一般呈分葉狀。周圍 型小細胞肺癌常表現為小病灶，且其病灶常因腫瘤病灶侵犯支氣管、沿支氣管黏膜下蔓延，形成梭形、分支狀; 或因腫瘤快速生長，其病灶邊界清楚，呈現圓形或分葉狀; 或因肺泡出血水腫或癌細胞浸潤等病因，表現為毛玻璃征像; 或因脈管或肺泡瘤細胞浸潤呈現細毛刺征像。

典型的小細胞肺癌影像包括：①冰凍縱膈（淋巴結腫大、融合）；②血管包埋征，小細胞癌侵襲力強，腫瘤包埋血管；③鴨蹼狀或臘腸狀突起，腫瘤呈臘腸狀或鴨蹼狀突起，走行與支氣管分支方向接近一致，提示腫瘤沿著支氣管浸潤；④收縮力弱、缺乏空洞及空泡，這與肺腺癌不同，另外對側肺門淋巴結轉移少見；⑤沼澤樣強化，小細胞肺癌壞死常常不徹底，因此增強后強化較均勻，出現比較小而分散的壞死區(qū)，呈沼澤樣強化；⑥當小細胞肺癌為中央型時，其阻塞征象常常不重。

右肺門及縱膈淋巴結腫大、融合，形成冰凍縱膈

臘腸樣凸起，提示病灶沿支氣管走行蔓延浸潤，病灶鄰近胸膜下但未見胸膜凹陷，提示病灶收縮力弱，這與肺腺癌相反。

上圖小細胞肺癌，增強可見腫塊內沼澤樣強化；下圖鱗癌，增強腫塊內湖泊樣強化。

中央型小細胞肺癌與鱗癌的鑒別

一、病理學基礎

小細胞肺癌 起源于 3 級以上支氣管黏膜下或腺上皮的嗜銀細胞，病理特征為瘤體密實，內聚力強，纖維成分少，鏡下分為燕麥型、中間型和復合型，其中以燕麥型較多。燕麥型傾向于支氣管黏膜下生長，較 少露出粘膜表面，即使通過軟組織間隙長入支氣管內，由于質地柔軟，阻塞是不完全性的，氣體通過較順暢，故早期出現阻塞征象較少，晚期可造成黏膜破壞，進而突向支氣管腔內生長，引起相關肺葉的阻塞 性肺不張。而肺鱗癌起源于支氣管粘膜上皮，腫瘤細胞易向支氣管腔內生長，易形成向支氣管腔內凸起的菜花狀、結節(jié)狀或息肉狀腫物，導致支氣管閉 塞，進而出現阻塞征象。兩者病理學基礎的不同 必然引起影像學表現的差異，這就為影像診斷提供了理論依據。

二、淋巴結腫大

小細胞肺癌惡性度高，生長迅速，細胞體積小，倍增時間短，容易沿淋巴道轉移。有文獻報道小細胞肺癌的腫瘤倍增時間僅 30 ～ 60 天。60% ～ 70% 的患者首次檢查已發(fā)生淋巴結轉移，且呈現沿淋巴引流 方向轉移，影像表現為肺門實性腫塊伴肺門及縱隔 淋巴結轉移，且肺門腫塊常與肺門及縱隔腫大淋巴結融合，呈“縱隔與肺門冰凍征”表現 ，難以區(qū)分原發(fā)灶和腫大淋巴結。而中央型 鱗癌患者肺門腫塊常常較局限，縱隔淋巴結融合不如小細胞肺癌多見，較 少見“縱隔與肺門冰凍征”。

三、強化方式

小細胞肺癌腫瘤組織壞死常不徹底，壞死區(qū)分散而細小，影像表現為“沼澤樣”強化，非壞死區(qū)由于腫瘤細胞生存力強，腫瘤組織長得密集，血管相對不多， 增強幅度相對較低。而鱗癌巢團大，生長過程中對周圍血管有較強的擠壓力，血管容易被壓迫閉塞，多形成中心壞死或空洞，影像呈“湖泊樣”改變。

四、大血管受侵

中央型肺癌發(fā)生于肺門附近，故容易侵犯肺門及縱隔大血管，表現為血管壁毛糙，管腔受壓變細或 閉塞，部分有癌栓形成，以肺動、靜脈及上腔靜脈受累多見，有時還可見累及左心房。有文獻表明小細胞肺癌的血管侵襲所占比例顯著高于鱗癌，分析可能與小細胞肺癌侵襲力更強、與肺門縱隔大血管距離較近有關。

綜上所述，中央型 小細胞肺癌與肺鱗癌的 CT表現在諸多方面存在差異。小細胞肺癌支氣管壁增厚而阻塞現象不明顯，易發(fā)生淋巴結融合，形成“縱隔與肺門冰凍”的特征性表現，更易侵犯大血管，壞死不徹底， 呈“沼澤樣”強化; 而支氣管閉塞及阻塞征象，淋巴結腫大無融合，壞死徹底，呈“湖泊樣”強化多見于鱗癌。有助于影像學的肺癌類型提示，以便為臨床治 療提供重要參考。