24歲的我，是一名留美的生物醫(yī)學博士生，有一個在一起八年的男友，對未來充滿憧憬。直到有一天，一紙“乳腺癌”的診斷書砸進我的生活，把一切規(guī)劃都打亂了。 

所有人都告訴我：“首先必須治病，再想下一步?！?其實這句話，一半對，一半不對。 

誠然，生命是第一位。隨著這些年醫(yī)療手段的日新月異，很多癌癥能夠被治愈。但是，對于我這樣的年輕癌癥患者來說，“治愈”不僅僅是控制癌細胞生長那么簡單。 

人生還要繼續(xù)，如何減少癌癥、癌癥治療對未來生活的影響，對我們來說意義重大。所以，在治療之前，我們要想好接下來的每一步。 

跟大多數(shù)國內(nèi)的患者一樣，我接受了程式化的化療、手術(shù)、放療?？墒歉蠖鄶?shù)人不一樣的是，我選擇了在各種癌癥藥物、治療手段進入我的身體之前，冷凍卵子（受精卵）。

這篇文章，我會從一個年輕癌癥病人同時又是一個專業(yè)科研者的獨特視角，講述這一段奇妙旅程。

“你需要馬上去看生育科醫(yī)生”

我曾是癌癥家屬，現(xiàn)在自己也成了癌癥病人。活檢報告出來的當天，從小就個性雷厲風行的我，就著手開始預(yù)約加州各種大醫(yī)院的腫瘤醫(yī)生。一天下來，我約了5位不同醫(yī)院的腫瘤醫(yī)生，都算得上是業(yè)界大咖。當時自己真是恨不得第二天就上手術(shù)臺，把這個莫名其妙長在我身體里的邪惡物體給徹底清除出去。

預(yù)約等待了兩周，便開始陸陸續(xù)續(xù)地就診。本就性子急，又因為這漫長的等待，我變得更加急切和焦慮。

一見面，我就迫不及待地問醫(yī)生：“最早什么時候可以手術(shù)？”  

但是，這5位頂級的專家，竟然出乎意料地口徑統(tǒng)一：

我很驚訝，也很興奮。驚訝是因為我從來沒聽說過還有這樣的操作，興奮是因為所有醫(yī)生都這樣操作，那代表，這或許是個正確的操作。

此前，提到“凍卵”這個詞，我能聯(lián)想到的是都是徐靜蕾、林志玲這些光彩照人的女明星。年近四十的她們選擇凍卵，是因為不愿向殘酷的生育時鐘妥協(xié)自己的人生節(jié)奏。我記得，徐靜蕾說過：“凍卵是世界上唯一的后悔藥”；也許凍卵之于她們，是自主選擇延長生育能力的措施。

但是，對于我，對于正值育齡的癌癥病人群體，凍卵意義卻完全不同：

面對即將進行的化療可能帶來的一系列風險，比如生育能力的不可挽回，凍卵之于未曾生育的我們，可能會是一生中能夠擁有自己孩子的唯一途徑。

為什么要凍卵？

很快，癌癥患者，這個特殊的身份讓我在預(yù)約生育科醫(yī)生的隊列中取得了頂級優(yōu)先權(quán)。只因為癌癥治療時機不能耽誤，原本可能會等三個星期的生育醫(yī)生門診，醫(yī)生為我縮短到了三天。

后來據(jù)我研究發(fā)現(xiàn)，美國的生育科醫(yī)生有很多專項，除了有像國內(nèi)不孕不育醫(yī)院這樣的?？疲€有一項叫做Oncofertility （腫瘤與生殖），專門針對癌癥病人的生育計劃和保護。我預(yù)約了有此專長Irene醫(yī)生，她因為我的病情，特意取消了假期，為我接診，對此我十分感激。

門診的當天，她先是跟我進行了30分鐘詳盡的科普，從正常的女性生殖周期，化療對生育能力的風險，到應(yīng)對風險的各種對策以及利弊。她的科普深入淺出，使我在最短的時間內(nèi)從一個生育知識“小白”變成了“偽專家”。

這些具體的知識和信息，我會通過整理她的手稿和錄音，綜合我自己后來的專業(yè)文獻閱讀，展現(xiàn)在下文中。

這是一個數(shù)學問題。

首先，卵子的前生是卵泡。卵泡是“不可再生資源”，每位女性一生里所能擁有的卵泡數(shù)量是一定的。從新生兒期開始，女性卵巢內(nèi)約有100~200萬個未發(fā)育的原始卵泡。經(jīng)歷兒童期直至青春期，卵泡數(shù)量進一步減少到30~50萬個。

各種激素水平作用下，從青春期開始，絕大多數(shù)卵泡在發(fā)育的各個階段退化閉鎖，每個月有15~20個卵泡繼續(xù)發(fā)育成長，使卵巢內(nèi)同時存在多個處在不同發(fā)育時期的卵泡，但是通常只有一個發(fā)育成優(yōu)勢卵泡，并排出其中的卵細胞，即卵子。

當育齡女性因為惡性腫瘤接受化療時，某些類別的藥物會對卵巢中的卵泡造成影響。其結(jié)果就是導(dǎo)致身體里的卵泡被提前用光，這樣閉經(jīng)年齡就提前了，甚至直接導(dǎo)致閉經(jīng)，這被稱為化療藥物誘發(fā)性閉經(jīng)(chemotherapy-induced amenorrhea，簡稱CIA) 。

在這里要注意的是，一般的化療會導(dǎo)致暫時性的閉經(jīng)，但是月經(jīng)周期一般可于結(jié)束化療半年到一年之內(nèi)恢復(fù)。如果在這個期限以上還未恢復(fù)，那需要咨詢專業(yè)婦科醫(yī)生了。

那么，化療如何影響患者卵泡數(shù)量，從而影響其生育能力、生殖周期呢？

患者的年齡和這些影響之間又存在什么聯(lián)系呢？

下圖是改編自醫(yī)生手稿的簡單示意圖，可以直觀地看到：為什么對于相同的化療方案，一般年紀越大的患者，CIA發(fā)生的可能性越大？

其中黑色虛線代表正常女性一生中卵泡數(shù)量與年齡的趨勢。據(jù)統(tǒng)計，正常女性的平均絕經(jīng)年齡51歲，正如圖中所示，在51歲時，卵泡的數(shù)量消耗殆盡，這就意味著生育能力的終止。

圖1：卵泡數(shù)量與年齡關(guān)系簡略示意圖

為了清楚解釋上面的問題，我們可以看接下來的例子。（此處略燒腦，如果不需要了解細節(jié)的，可以跳過）

假設(shè)有兩位即將接受癌癥治療的患者，患者1和患者2 （結(jié)合圖1）。

患者1：24歲，有兩種治療方案：方案1，方案2 。

患者2：38歲，有一種治療方案：方案1。

她們因患癌癥立即接受了化療。在治療完成后，她們身體里的卵泡數(shù)量會因為治療方案（藥物種類、劑量）、個體差異等原因而不同程度地減少。那么，原本正常的卵泡數(shù)量趨勢（黑色虛線），將會在治療后因為藥物作用發(fā)生改變。患者治療后的卵泡示意圖也在圖1中標出（綠色、橘色虛線）。

患者1，如果接受了方案1，其卵泡數(shù)量相較于正常情況下，有一定數(shù)量的下降?；熀螅颊?的卵泡會提前于51歲用完（深綠色虛線表示），因此更年期提前到來。如果接受方案2，卵泡數(shù)量大量減少到臨界水平（淺綠色虛線），化療后，患者1就直接閉經(jīng)，失去生育能力。

對于患者2來說：同樣接受方案1，假設(shè)此方案使其減少了與患者1相同的卵泡數(shù)，但由于患者2年齡較大，其體內(nèi)的卵泡庫存不多，導(dǎo)致在方案1之后便所剩無幾（橘色虛線），所以患者2在方案1之后，直接閉經(jīng)，失去生育能力。

總之，影響CIA的最主要因素就是化療期間患者的年齡、用藥的種類和劑量。對于同樣的方案，患者年齡越大，化療之后喪失生育能力的風險就越大。對于藥物種類，下面是美國癌癥協(xié)會列出的，對卵泡殺傷力最大的幾種常見的化療藥物[1]：

具體癌種和不同藥物方案的生育毒性，可以通過下面網(wǎng)站查詢：

https://www./we-can-help/fertility-services/risks/

以治療乳腺癌的常見藥物為例，monoclonal antibodies（單抗），就是我們常見的赫賽汀，帕妥珠單抗一類的靶向治療藥物屬于未知風險；而單一完全使用環(huán)磷酰胺的治療方案則是高風險。對于將來有生育意愿的癌癥患者，在治療之前，務(wù)必請你的醫(yī)生做必要的用藥風險告知、考量。

圖2：乳腺癌不同治療方案的生殖系統(tǒng)毒性 [2]

雖然對于年輕的患者，化療后直接失去生育能力可能是低概率事件，但是更年期提前到來卻是大概率事件。所以知曉自己的生育窗口的改變，從而調(diào)整自己生育計劃，尤為重要。另外，化療藥物是否會影響后續(xù)卵子質(zhì)量？科學界沒有定論，我們也無從知曉。

所以，我的建議就是：做好萬全的準備，不要留給自己將來后悔的機會。

是藥三分毒，化療藥物的毒性尤甚，基本都屬于 “殺敵三千，自損八百”。

幸運的是，我們?nèi)杂性S多降低癌癥患者生育風險的措施，總結(jié)于圖3。

圖3：降低生育風險的措施，改編自[3]

其中，冷凍卵子/受精卵這一項，是至今為止臨床運用最廣泛、臨床技術(shù)最成熟、并且最有效的一種方式。

卵巢組織保留、促性腺激素釋放激素的運用都尚屬于實驗（Experimental）的階段，其有效性、風險尚未完全明確。

據(jù)我了解，國內(nèi)很多年輕病人會被建議在化療期間使用促性腺激素釋放激素（戈舍瑞林/雷諾德）。醫(yī)生在給我建議方案時，也提到了這一項，實際我在選擇方案時，凍卵同時也做了這一項，算是上個雙保險。

不過對于后者（戈舍瑞林），雖有初期的臨床試驗結(jié)果顯示可以有保護卵巢的作用[4]，但這個臨床試驗的設(shè)計、樣本數(shù)量和結(jié)果的報道存在比較多的瑕疵。并且這種藥物保護卵巢的機理尚不成熟，不同的臨床試驗結(jié)果存在很多爭議。總之，促性腺激素釋放激素方案現(xiàn)在不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的、成熟的凍卵技術(shù)。

所以我在這里，特別提醒有生育意愿的患者，即使因為種種原因，不能采取輔助生育措施，也務(wù)必在治療前做好相關(guān)風險咨詢和風險控制。在不影響治療的前提下，將生育風險控制到最低。

凍卵的原理是什么，對身體有害嗎？

上面提到的，對一個女性而言，每個月通常有15~20個卵泡發(fā)育成長，不過最終只有其中一個卵泡能排出卵子。凍卵技術(shù)的重要環(huán)節(jié)促排卵就是利用這十幾個本不能排卵的卵泡，讓他們在人工注射的激素的刺激下，發(fā)育成熟，孕育卵子。

網(wǎng)上常常有很多諸如 “本來一個月只排一個卵，你現(xiàn)在排10個，提前透支了卵巢，會對身體造成傷害，加快衰老”的言論。當你了解了促排卵的原理之后，這樣的言論便不攻自破。

一言以蔽之，促排卵并非“揠苗助長”， 而是“廢物轉(zhuǎn)化”。

正常情況，如圖4左，這是促排卵之前的卵巢，可以看到黃色星號標注的優(yōu)勢卵泡，而紅色標注的卵泡在正常情況下就會慢慢凋零死亡。

促排卵之后，如圖4右，這些紅色的將死之卵泡成功地逆襲發(fā)育成了與成熟的卵泡，能與優(yōu)勢卵泡相比肩！每顆這樣的卵泡之中，就會孕育著一顆珍貴無比的卵子。

圖4：卵巢超聲波，促排卵前（左），促排卵后（右）。

當卵泡在藥物的作用下發(fā)育好了，醫(yī)生會擇日安排取卵手術(shù)。這個手術(shù)過程加上麻醉、準備用時大概1個小時左右。醫(yī)生會用一根直徑不到2毫米的穿刺針通過陰道穿刺到卵巢內(nèi)取出成熟的卵子。

收割的卵子可以被直接冷凍保存起來，這些卵子也可以先進行人工受精，形成受精卵，分化到一定程度(Blastomere)再冷凍胚胎細胞（俗稱凍胚）。有需要的時候，解凍卵子/受精卵，移植進母體。

這種生育保留措施可以讓很多年輕女性從容面對癌癥治療所帶來的生育風險。不僅如此，對于基因突變攜帶者如BRCA1/2，可以經(jīng)過胚胎活檢方法，篩選沒有遺傳突變的受精卵，進一步控制癌癥遺傳風險! 

講了那么多凍卵的潛在好處，為什么在國內(nèi)沒幾個患者聽說過這種操作呢? 在這里我稍稍跑一下題。

在國內(nèi)，凍卵還是一個模糊地帶， 按照衛(wèi)生部出臺的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》，醫(yī)療機構(gòu)禁止給健康的單身婦女實施人類輔助生殖技術(shù)。

在新華社的一篇報道中，國家衛(wèi)生計生委表示現(xiàn)在密切跟蹤卵子冷凍技術(shù)進展，謹慎進行技術(shù)評估，以確保臨床應(yīng)用的安全性和有效性，并未明確表示禁止單身女性取卵。這個涉及到很多倫理問題，改天可以專門談?wù)勥@個問題。所以現(xiàn)在有凍卵意愿和條件的，建議出國操作。

一段奇妙的旅程

我想先談?wù)勫X的問題。

大多數(shù)美國的醫(yī)療保險不涵蓋輔助生育治療的費用，所以大多數(shù)做試管嬰兒(IVF) 的人們是自掏腰包。藥物的費用在3000~4000美元不等，檢查、手術(shù)等費用在2000~4000美元不等。所以凍卵的預(yù)算一般在8000美元以下。除此之外，每年的保管費用約500美金。

幸運的是，我的醫(yī)療保險從我得病的前一年增添了“因為癌癥治療帶來不孕不育風險的生育輔助措施”這一項。所以前前后后，我大概一共只付了1000美金。

那別的病人呢？8000多美元對于普通的美國人來說，也是一筆大數(shù)目啊。

是的，這里我就不得不感嘆美國各種救助基金的豐富健全。假如你是美國公民或者持有綠卡，因為癌癥治療需要進行保留生育治療，而你年收入低于11萬美金，那你便有資格申請LiveStrong的一個項目（最快1天之內(nèi)就能通過），獲得免費藥物。

因為是第一年開始涵蓋凍卵這個項目，在理賠過程中我?guī)捉?jīng)周折，終于還是收到了沉甸甸的，在促排卵期間所要用到的藥物。

我遵循著醫(yī)囑，開始每天向自己小腹皮下注射3種不同的針劑。

給自己扎針這件事，剛開始我還有心理障礙，第一針足足扎了一個小時，換了3個針頭。到后來，我會熟練地揪起肚子上的肉，一針下去快準狠，短平快，前后不超過10秒。兩周下來肚子上青一塊紫一塊的，煞是可憐。

排卵期間，我每隔三天去生育中心復(fù)查。醫(yī)生會做陰道內(nèi)超聲波，密切監(jiān)視我的卵巢，記錄卵泡發(fā)育情況，有幾顆卵泡繼續(xù)發(fā)育；每次也會查血，監(jiān)測血液里的激素含量，確保一切過程安全順利地進行。既然提到了激素的話題，那么問題又來了。

對于很多像我這樣，雌激素受體陽性的乳腺癌患者，注射排卵針有風險嗎？

答案是，有風險，但也有措施將風險降到最低?？诜幬锟梢院艽蟪潭鹊窒驗榕怕讯叩拇萍に厮?，并且體內(nèi)擁有偏高的雌激素水平的時間在3天以下，所以這樣的風險可以忽略不計。

 圖5：排卵的各種藥物以及三天一次的卵巢超聲波復(fù)查。（圖片來自網(wǎng)絡(luò)[5]）

隨著卵巢里的卵泡不斷成熟，一周之后，我小腹的滿漲感漸漸明顯。經(jīng)過了將近10日懷卵，我終于等到了卸貨的那一天。

我選擇了冷凍受精卵，所以我的男友這些天也沒有閑著，提前一周就開始每天去健身房，深蹲擼鐵，頓頓魚蝦蔬菜，努力地想要生產(chǎn)出最強壯的蝌蚪們。

手術(shù)的當天，我早早地來到了生育中心，簽好了一系列文件（包括如果某一方不在了，受精卵如何處置等等的法律文件）。

我換好了手術(shù)服， 在麻醉藥物進入血液之后短短的五秒內(nèi)，沉沉睡去。在第一時間，醫(yī)生告訴我的男友成功取出了13顆卵子。等我醒來，他也把這個消息告訴了我。

手術(shù)過后，我當即就能下床走路、穿衣。蘇醒之后一個小時，我就高高興興地出院回家了，整個過程很輕松，腹部有隱隱的疼痛感。但是一個晚上之后就恢復(fù)了，第二天便能吃能跑。

故事到這里，看來是一個完美的結(jié)局，不是么？然而事情并沒有想象的那么簡單。

首先，手術(shù)之后的第4天，我發(fā)現(xiàn)自己尿頻且尿短，體重忽然漲了5斤，肚子漲得像4~5個月的孕婦一般?；氐搅松行淖鲈敿殭z查之后發(fā)現(xiàn)，我不幸地得上了一種較常見的促排卵并發(fā)癥——卵巢過度刺激綜合癥(Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)。

OHSS是一種人體對促排卵藥物產(chǎn)生的過度反應(yīng)，其主要臨床表現(xiàn)為卵巢增大、毛細血管通透性增加，導(dǎo)致體液積聚于組織間隙，發(fā)生局部或全身水腫、胸水、腹水、甚至心包積液；嚴重者會發(fā)生肝腎功能受損，甚至多臟器衰竭。OHSS根據(jù)嚴重程度，可以分為輕、中 (發(fā)生率為 3%～6%)、重度 (發(fā)生率為 0.1%～2%)[6]。

所以，凍卵本身也是有一定風險的。

我體內(nèi)有少量的腹水，身體也有明顯的水腫。但是還好，我只是輕微的OHSS。這樣的情況可以進行藥物干預(yù)，如果不干預(yù)，一般1~2周也可自愈。我的腫瘤醫(yī)生不建議再做任何輸液的治療，所以我挺著鼓脹的肚子，每天喝著運動飲料（補充電解質(zhì)），挨過取卵手術(shù)后的第一周。

其次，取出來的卵子還要獨立闖過重重考驗，受精關(guān)，發(fā)育關(guān)。不是每一顆卵子都能受精成功，即使受精成功，也不見得能夠發(fā)育至冷凍的理想胚胎分化程度。

這一周內(nèi)，診所實驗室的工作人員每天都會給我打電話，匯報他們的發(fā)育情況。第一天，13顆卵子中的11顆受精成功。到了第五天，只有8顆成功分化發(fā)育到了可以冷凍的blastocyst stage。這些胚胎細胞被小心地冷凍，并且長久地保存起來。

我的八個小寶寶現(xiàn)在就被凍在了液氮里，后來某天晚上，我忽然問了我男友了一個很白癡的問題：“他們會不會感覺冷呢？”

后記

冷凍8顆受精卵，已經(jīng)讓我非常滿足。也許我將來會用上他們，也許一輩子也用不上。

我們之所以能夠變得強大，是因為我們能把選擇的權(quán)力掌握在自己的手中。他們是我珍貴的孩子，也是困境里帶給我的溫暖和希望。

凍卵手術(shù)后的第三天，化療開始，一切回到了原點。

不同的是我已經(jīng)是一個驕傲的“媽媽”， 毫無后顧之憂地踏上了對抗病魔的漫漫征途。

參考文獻

[1] https://www./treatment/treatments-and-side-effects/physical-side-effects/fertility-and-sexual-side-effects/fertility-and-women-with-cancer/how-cancer-treatments-affect-fertility.html

[2]https://www./we-can-help/fertility-services/risks/

[3] Kim, S. S., Klemp, J. & Fabian, C. Breast cancer and fertility preservation. Fertil. Steril. 95, 1535–1543 (2011).

[4] Moore, H. C. F. et al. Goserelin for ovarian protection during breast-cancer adjuvant chemotherapy. N. Engl. J. Med. 372, 923–932 (2015).

[5] https:///2015/09/17/big-scary-ivf-the-stimulation/

[6] 百度百科“卵巢過度刺激綜合癥” 詞條

[7] Cover photo credit to Amin Ashkan

作者

大萌倩，留美女博士，乳腺癌結(jié)束治療第二年。

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