關(guān)鍵詞：防己茯苓湯方證；“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之”；半夏厚樸湯方證；小柴胡湯方證；桂枝加葛根湯方證

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》說：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之”。筆者臨床體會到防己茯苓湯的方證是：四肢或頭面部肌肉輕微跳動，下肢水腫，按之沒指，無惡風、無惡寒，脈沉。本案中患者面部肌肉跳動（聶聶動者），雙下肢輕度水腫，脈沉滑，符合防己茯苓湯方證，故方證辨證為防己茯苓湯證。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》說：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！庇帧秱摗け嫔訇柌∶}證并治第九》說：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”。筆者臨床體會到小柴胡湯的方證是：往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，脈弦。本案中患者既怕冷又怕熱，屬往來寒熱范疇，符合小柴胡湯方證，故方證辨證為小柴胡湯證。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》說：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。半夏厚樸湯方《千金》作胸滿，心下堅，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下”。筆者臨床體會到半夏厚樸湯的方證為：咽中如有炙臠，吐之不出，咽之不下，多見于婦女。本案中患者咽部有痰，吐之不出，咽之不下，符合半夏厚樸湯方證，故方證辨證為半夏厚樸湯證。

診斷：顫病 水氣病 防己茯苓湯證 小柴胡湯證 半夏厚樸湯證。

治療：方用防己茯苓湯合小柴胡湯合半夏厚樸湯。

    防己18g，茯苓36g，生黃芪18g，桂枝18g，

    炙甘草9g，柴胡18g，清半夏9g，黨參9g，

    黃芩9g，生姜9g，大棗9g，厚樸12g，

    紫蘇葉12g。

7劑，水煎服，日1劑，分早、晚2次服用。

二診：患者訴服藥3劑后面部肌肉跳動減輕20%，全身癥狀好轉(zhuǎn)40%，原來全身乏力，現(xiàn)緩解，氣短、喜長出氣減輕，咽部仍有痰，痰稠呈黃白色米粒狀，反復(fù)頸部僵硬2年，局部有汗，舌淡，苔薄白略膩，脈弦滑。

方證辨證：《傷寒論·辨太陽病脈證并治上第五》說：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之”。筆者臨床體會到桂枝加葛根湯的方證是：項背發(fā)緊，惡風惡寒，局部汗出，觸診局部發(fā)涼。本案中患者頸部僵硬，局部有汗，符合桂枝加葛根湯方證，故方證辨證為桂枝加葛根湯證。

治療：方用防己茯苓湯合小柴胡湯合半夏厚樸湯合桂枝加葛根湯。

    防己18g，茯苓36g，生黃芪18g，桂枝18g，

    炙甘草9g，柴胡18g，清半夏9g，黨參9g，

    黃芩9g，生姜9g，大棗9g，厚樸12g，

    紫蘇葉12g，白芍18g，葛根60g（先煎）。

7劑，水煎服，日1劑，分2次早、晚服用。

三診：患者訴服藥后面部肌肉跳動近1周未發(fā)作，氣短、氣不夠用好轉(zhuǎn)40-50%，咽部有痰好轉(zhuǎn)50%，頸部僵硬好轉(zhuǎn)。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》說：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。防己茯苓湯方：防己三兩，黃芪三兩，桂枝三兩，茯苓六兩，甘草二兩。上五味，以水六升，煮取二升，分溫三服”。又《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》開篇中提到：“皮水，其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發(fā)其汗……寸口脈浮而遲，浮脈則熱，尺脈則潛，熱潛相搏，名曰沉……沉則絡(luò)脈虛，伏則小便難，虛難相搏，水走皮膚，即為水矣”。日·丹波元簡《金匱玉函要略輯義》說：“聶聶，木葉動貌……[沈]此邪在皮膚而腫也，風入于衛(wèi)，陽氣虛滯，則四肢腫。皮毛氣虛，受風而腫，所謂水氣在皮膚中。邪正相搏，風虛內(nèi)鼓，故四肢聶聶瞤動，是因表虛也”。清·尤在涇《金匱要略心典》說：“皮中水氣，浸淫四末而壅遏衛(wèi)氣，氣水相逐，則四肢聶聶動也。防己、茯苓善祛水氣，桂枝得茯苓，則不發(fā)表而反行水，且合黃芪、甘草助表中之氣，以行防己、茯苓之力也”。

另皮水需與風水相鑒別，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》說：“風水，其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風……太陽病，脈浮而緊，法當骨節(jié)疼痛，反不疼，身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此為風水。惡寒者，此為極虛，發(fā)汗得之。渴而不惡寒者，此為皮水”。清·陳修園《金匱要略淺注》說：“渴似風水，而于不惡寒處，得其機關(guān)，知非病風，而獨病水，不在皮外，而在皮中，視風水較深一層，此為皮水”。日·丹波元簡《金匱玉函要略輯義》說：“風水得之內(nèi)有水氣，外感風邪，風則從上腫，故面浮腫……皮水得之內(nèi)有水氣，皮受濕邪，濕則從下腫，故胕腫”。風水、皮水皆屬于表，風水浮腫多表現(xiàn)為從頭面部開始，惡風、惡寒；皮水浮腫多從下肢開始，按之沒指，不惡風、不惡寒。

筆者臨床體會到防己茯苓湯的方證是：四肢或頭面部肌肉輕微跳動，下肢水腫，按之沒指，無惡風、無惡寒，脈沉。本案中患者面部肌肉跳動，雙下肢輕度水腫，脈沉滑，符合防己茯苓湯的方證，故用之以疏表行水。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》說：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。小柴胡湯 柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升，洗，甘草炙，生姜各三兩，切，大棗十二枚，擘，上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚；若渴者，去半夏，加人參合前成四兩半、栝樓根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴、外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩?！苯稹こ蔁o己《注解傷寒論》說：“此邪氣在表里之間，謂之半表半里證”。近代傷寒大家李培生注解此條文時說：“蓋少陽為微陽，邪勝陽郁，邪欲入里則為寒，正盛邪負，拒而向外則為熱。邪正相爭，寒熱互為勝負，故呈此往來寒熱交替發(fā)作之狀；少陽經(jīng)循胸脅，少陽受病，經(jīng)氣不利，故胸脅苦滿；膽氣內(nèi)郁，則神情默默；木受邪必妨土，脾胃功能受到影響，因而不欲飲食；相火內(nèi)熾，則心煩；胃氣上逆而為嘔。以上五證，亦即少陽病主證?！訇柸篂闆Q瀆之官，主通調(diào)水道，故少陽病最多水氣為患”。筆者臨床體會到小柴胡湯的方證為：往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，脈弦。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》又說“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！北景钢谢颊呒扰吕溆峙聼幔瑢偻鶃砗疅岱懂?，符合小柴胡湯的方證，故用之以和解少陽。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》說：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。半夏厚樸湯方：半夏一升，厚樸三兩，茯苓四兩，生姜五兩，蘇葉二兩，上五味，以水一斗，煮取四升，分溫四服，日三夜一服。”又唐·孫思邈《千金要方》記載半夏厚樸湯的癥狀為：“胸滿，心下堅，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下”；清·周揚俊《金匱玉函經(jīng)二注》說：“衛(wèi)氣所治，貴通利而惡閉郁，郁則津液不行而積為涎，膽以咽為使，膽主決斷，氣屬相火，遇七情至而不決，則火亦郁而不發(fā)，不發(fā)則焰而不達，不達則氣如咽，與痰涎粘聚胸中，故若炙肉。千金之病證雖異，然亦以此而致也，用半夏等藥，散郁化痰也”。筆者臨床體會到半夏厚樸湯的方證為：咽中如有炙臠，吐之不出，咽之不下，多見于婦女。本案患者為中年婦女，癥見咽部有痰，吐之不出，咽之不下，符合半夏厚樸湯的方證，故用之以行氣散結(jié)，降逆化痰。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治上第五》：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。葛根四兩，麻黃三兩（去節(jié)），芍藥二兩，生姜三兩（切），甘草二兩（炙），大棗十二枚（擘），桂枝二兩（去皮）。上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。臣億等謹按，仲景本論，太陽中風自汗用桂枝，傷寒無汗用麻黃，今證云汗出惡風，而方中有麻黃，恐非本意也。第三卷有葛根湯證，云無汗，惡風，正與此方同，是合用麻黃也。此云桂枝加葛根湯，恐是桂枝中但加葛根耳”?！侗嫣柌∶}證并治中第六》中說：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之”。清·曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》中記載有醫(yī)案：三人頭痛，身惡寒，項背強痛，脈浮數(shù)，二人有汗，一人無汗；無汗者葛根湯愈之，有汗者桂枝加葛根湯愈之。筆者臨床體會到桂枝加葛根湯的方證是：項背發(fā)緊，惡風惡寒，局部汗出，觸診局部發(fā)涼。本案中患者頸部僵硬，局部有汗，符合桂枝加葛根湯方證，故用之以解肌疏利經(jīng)脈。

方證總結(jié)