確實(shí)，新型口服抗凝藥，諸如利伐沙班，房顫患者用的越來(lái)越多，但是其中仍然有好多細(xì)節(jié)需要交代清楚，為了說(shuō)清楚講明白，特用14個(gè)小問(wèn)題嘗試解答一些疑惑。

1．利伐沙班是什么？

利伐沙班，商品名叫“拜瑞妥”，由德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，是一種口服的抗凝血藥物，用于非瓣膜性房顫（也就是要除外風(fēng)濕性心臟瓣膜病導(dǎo)致的房顫，和心臟瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)的房顫）的成年患者，以降低中風(fēng)（專業(yè)名稱為“腦卒中”）和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

除房顫外，也用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的成年患者，用來(lái)預(yù)防下肢靜脈血栓形成，或用于治療成人的深靜脈血栓形成（VTE）和肺栓塞，以降低初始治療6個(gè)月后深靜脈血栓形成和肺栓塞復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

2．利伐沙班為什么能抗凝血？

利伐沙班是一種生物利用度很高的凝血因子Xa 因子的抑制劑。什么是Xa因子呢？人體要啟動(dòng)和完成凝血過(guò)程，需要很多血液成分的參與，Xa因子就是其中一種，對(duì)于內(nèi)源性和外源性的凝血途徑，它都是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如果它不能正常發(fā)揮作用，凝血過(guò)程就不能順利完成，我們就會(huì)出血不止。

而利伐沙班能夠結(jié)合Xa因子并抑制它的作用，從而阻斷了凝血鏈條，阻止血栓形成。一次服藥后，可以在24小時(shí)內(nèi)有效發(fā)揮作用。

簡(jiǎn)單講，我們體內(nèi)的凝血是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，但是有一些關(guān)鍵關(guān)卡，其中一個(gè)叫“Xa”因子，拜瑞妥主要是作用于這個(gè)關(guān)卡，而且非?？?，以至于口服利伐沙班后，可以快速起效，這都是不同于“老藥”華法林抗凝過(guò)程的特點(diǎn)。

3.為什么房顫患者需要抗凝？

房顫的全稱是心房顫動(dòng)，顧名思義，就是心房不再能正常、有規(guī)律地收縮和舒張，而變?yōu)椴灰?guī)律的顫動(dòng)。

房顫時(shí)，由于心房收縮功能喪失，容易導(dǎo)致心房?jī)?nèi)血液瘀滯、繼而形成血栓，血栓脫落后，隨血流散布到全身各處，進(jìn)而引起不同部位臟器的栓塞，最常見(jiàn)、也是最嚴(yán)重的就是腦動(dòng)脈栓塞，也就是人們常說(shuō)的腦梗、腦中風(fēng)。

大量研究顯示，房顫患者發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有房顫人群的5~6倍，而每6個(gè)中風(fēng)患者中，就有1個(gè)房顫患者。因此，房顫患者接受抗凝治療、預(yù)防腦中風(fēng)，是非常重要的。抗凝治療的目的，用通俗的話來(lái)講就是把血液變“稀”。血液在稀釋之后，就不太容易凝結(jié)成塊，房顫患者患者長(zhǎng)血栓的幾率也就大大降低了，同時(shí)也減少了中風(fēng)的幾率。

當(dāng)然，不同的房顫患者，患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)不同，危險(xiǎn)因素包括：心力衰竭、高血壓、年齡≥65歲（75歲以上危險(xiǎn)更高）、糖尿病、腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作/其他血栓栓塞病史、血管疾病（心肌梗死、復(fù)合型主動(dòng)脈斑塊以及外周動(dòng)脈疾?。?、女性，以上這些危險(xiǎn)因素越多，房顫患者患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)就越高。根據(jù)這些危險(xiǎn)因素的列表仔細(xì)分析，相當(dāng)比例的房顫患者都需要服用抗凝藥物，尤其是老年人。

最經(jīng)典的抗凝藥物是華法林，然而華法林的使用不方便，需要定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)（INR）來(lái)評(píng)估它的療效，將INR控制在治療范圍內(nèi)（一般在2.0-3.0），以最大限度減少腦中風(fēng)的發(fā)生，同時(shí)避免出血的發(fā)生。但是，服用華法林后，INR值受平時(shí)飲食、藥物影響較大，使華法林應(yīng)用受到一定限制，以利伐沙班為代表的新型口服抗凝藥，在起到同樣抗凝作用基礎(chǔ)上，使用更方便，療效比較穩(wěn)定。

4．利伐沙班相較華法林，有什么優(yōu)勢(shì)？

已有多項(xiàng)臨床研究顯示，利伐沙班預(yù)防房顫血栓栓塞的作用不弱于華法林，并且導(dǎo)致腦出血等副作用的風(fēng)險(xiǎn)低于華法林。

從原理上看，血栓和出血是一對(duì)矛盾體，抗凝是為了阻止血栓形成，同時(shí)必然增加出血風(fēng)險(xiǎn)，所以一個(gè)好的抗凝藥物，就是盡量阻止血栓形成，同時(shí)又把出血風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度，從這一點(diǎn)看，利伐沙班優(yōu)于華法林。

還有一點(diǎn)，與華法林相比，利伐沙班服用方便，不需頻繁抽血化驗(yàn)，監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，并且受其他藥物和食物的干擾較少。

更重要的是，利伐沙班起效快，一般24小時(shí)之內(nèi)起效。

5．利伐沙班怎么吃？有哪些注意事項(xiàng)？

對(duì)于非瓣膜性房顫患者，推薦劑量是20mg， 每日一次，對(duì)于低體重（≤50kg）和高齡（＞75 歲）的患者，醫(yī)生可能酌情減量到15mg，每日一次。

利伐沙班與食物同服時(shí)，可以增加其生物利用度，也就是說(shuō)吃飯的時(shí)候同時(shí)吃藥，效果更好，所以建議每日固定于早餐或晚餐時(shí)服用。如果整片藥吞咽有困難，還可以碾碎后與食物同服，不會(huì)影響其藥效。

利伐沙班持續(xù)時(shí)間短，起效快、失效也快，如果出現(xiàn)漏服將影響抗凝效果，需按醫(yī)囑按時(shí)服藥。

6．出現(xiàn)漏服怎么辦？

如果漏服了一次藥物，應(yīng)立即補(bǔ)服，并于次日繼續(xù)每日服藥一次。切不可自作聰明，為了彌補(bǔ)漏服的劑量而將劑量加倍，這樣增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

萬(wàn)一過(guò)量誤服，需盡快至醫(yī)院洗胃，減少吸收。因?yàn)槟壳斑€沒(méi)有可靠的拮抗藥用來(lái)治療利伐沙班過(guò)量口服。

7．服用利伐沙班，是否需要頻繁抽血化驗(yàn)？

服用華法林的患者都知道，吃藥期間需要頻繁抽血化驗(yàn)INR，來(lái)指導(dǎo)劑量調(diào)整。而利伐沙班由于有更穩(wěn)定的抗凝效果、治療窗更寬、與藥物和食物之間的相互作用少，并且是固定劑量給藥，所以不需要監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，并且這種使用方式的有效性和安全性是經(jīng)過(guò)大量臨床病例驗(yàn)證的，所以您大可放心。

這里需要提醒的是，有腎功能異常的患者，需每3個(gè)月或半年監(jiān)測(cè)腎功能。

8．哪些人不適合服用利伐沙班？

利伐沙班禁用于：心臟換了機(jī)械瓣以及中、重度風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的患者、孕婦和哺乳期婦女、對(duì)利伐沙班片劑中任何成分（包括輔料）過(guò)敏、有活動(dòng)性出血、有凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者（包括達(dá)到Child Pugh B 級(jí)和C 級(jí)的肝硬化患者）、嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率＜15 mL/min)。有這些情況要第一時(shí)間告知醫(yī)生。

18歲以下的兒童也不建議使用。

9．腎功能不好的人，利伐沙班怎么吃？

腎功能不全會(huì)影響利伐沙班的代謝，所以服用利伐沙班的患者，需要接受腎功能檢查。

通常情況下，抽血查肌酐水平可以大致判斷腎功能情況，但不夠準(zhǔn)確。尤其對(duì)于很多老年人，腎功能減退，但是血肌酐水平尚正常，這就需要評(píng)估腎功能的更敏感的方法，比如肌酐清除率，一般需要留取24小時(shí)的小便，然后送至醫(yī)院化驗(yàn)檢測(cè)。

醫(yī)生了解了患者的腎功能以后，需要根據(jù)腎功能情況，選擇合適的劑量。輕度腎功能不全（肌酐清除率: 50-80 mL/min）無(wú)需調(diào)整劑量，中重度腎功能不全（肌酐清除率15-49 mL/min ）患者，推薦劑量為15 mg 每日一次，并且需要定期復(fù)查腎功能。

10．和其他藥一起服用有影響嗎？

由于存在藥物之間的相互作用而影響代謝，正在使用下列藥物的患者，一般不建議使用利伐沙班（具體情況請(qǐng)咨詢醫(yī)生）：決奈達(dá)龍、利福平、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、伊曲康唑、泊沙康唑、酮康唑、伏立康唑。此外，當(dāng)使用利伐沙班的患者聯(lián)合使用非甾體抗炎藥和抗血小板聚集藥物如阿司匹林、氯吡格雷時(shí)，應(yīng)格外注意，與這些藥物聯(lián)用通常會(huì)提高出血風(fēng)險(xiǎn)。所以如果沒(méi)有特殊情況，不建議聯(lián)合使用，多數(shù)情況下，如果要聯(lián)合使用這些藥物，需要遵守主治醫(yī)師的建議。

11．其他抗凝藥物與利伐沙班的轉(zhuǎn)換

現(xiàn)實(shí)中有很多這樣的情況，比如一種抗凝藥引起出血，可以考慮更換抗凝藥種類，來(lái)減少出血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然有的時(shí)候因?yàn)槔ド嘲鄡r(jià)格比較昂貴，一些患者無(wú)法長(zhǎng)期承擔(dān)費(fèi)用，也可以考慮換成便宜的抗凝藥物，比如華法林。那么，不同種類的抗凝藥物如何安全“切換”呢？下面就來(lái)說(shuō)一說(shuō)。

1）由華法林轉(zhuǎn)為利伐沙班：

先停華法林，密切監(jiān)測(cè)INR。當(dāng)INR≤2.0時(shí)，可以服用利伐沙班；當(dāng)INR在2.0~2.5之間時(shí)，可以次日服用利伐沙班；如果高于2.5，可以次日再查INR，重復(fù)上述過(guò)程。

2）由利伐沙班轉(zhuǎn)為華法林：

開(kāi)始時(shí)，兩種藥物需要重疊使用，一直到INR達(dá)到目標(biāo)值，才能停用利伐沙班，繼續(xù)單獨(dú)服用華法林。這個(gè)“過(guò)渡期”一般需要5~10天，期間注意密切監(jiān)測(cè)INR。

3）與靜脈或皮下注射的抗凝藥（肝素類藥物）轉(zhuǎn)換：

如果使用普通肝素或低分子量肝素抗凝，可以直接在下次注射的那個(gè)時(shí)間點(diǎn)過(guò)渡為利伐沙班，同時(shí)停用低分子肝素；同樣的，如果由利伐沙班轉(zhuǎn)化為注射用的肝素類藥物，也要在下次口服利伐沙班前的那個(gè)時(shí)間點(diǎn)，直接開(kāi)始注射低分子肝素，同時(shí)停用利伐沙班。

特別強(qiáng)調(diào)一下，不同抗凝藥物的“切換”是個(gè)技術(shù)活兒，建議您碰到這種情況還是不要自作主張，而應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下操作。

12．服用利伐沙班期間，能否接受其他手術(shù)？

如果用藥期間因?yàn)槠渌蛐枰邮芡饪剖中g(shù)或拔牙等，首先，要及時(shí)告知醫(yī)生您正在使用利伐沙班，醫(yī)生會(huì)為您采取適當(dāng)措施。

對(duì)于常規(guī)的擇期手術(shù)（非緊急手術(shù)），根據(jù)腎功能和手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，利伐沙班通常需要停藥至少1～2天?？紤]到利伐沙班起效快，在手術(shù)之后，一旦確定己經(jīng)充分止血，應(yīng)該立即重新使用利伐沙班。

如果手術(shù)干預(yù)期間或之后無(wú)法服用口服藥物，醫(yī)生會(huì)考慮給予非口服的抗凝藥物。如果是低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，如體表膿腫切開(kāi)或簡(jiǎn)單拔牙（不超過(guò)3顆），一般情況下無(wú)需停藥，同時(shí)應(yīng)該聽(tīng)取手術(shù)醫(yī)生的意見(jiàn)，充分評(píng)估手術(shù)創(chuàng)面的大小及可能的出血情況。但盡量避免在服用利伐沙班后 2~4 小時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)操作。

13．吃利伐沙班可能有哪些不良反應(yīng)？出現(xiàn)了怎么辦？

吃利伐沙班可能出現(xiàn)的最主要不良反應(yīng)是出血。其中嚴(yán)重的出血表現(xiàn)為消化道出血（嘔血、血便）、肉眼可見(jiàn)的血尿、危及生命顱內(nèi)出血等。整體上看，嚴(yán)重出血的年發(fā)生率低于1%。

其他常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、肝酶升高、輕微出血(如鼻出血、牙齦出血、淤斑、月經(jīng)增多)等。

如何預(yù)防出血呢？首先要積極改善一些可以糾正的出血危險(xiǎn)因素，如良好控制血壓、定期評(píng)估腎功能、盡量減少聯(lián)合用藥（如抗血小板藥物和非甾體消炎藥等）。當(dāng)發(fā)生輕度或局部出血時(shí)，首先應(yīng)延遲或暫停給藥，行局部壓迫止血。嚴(yán)重出血時(shí)，停用利伐沙班、并及時(shí)就醫(yī)。具體的做法，我們單獨(dú)有文章闡述。

14. 何時(shí)可以停用利伐沙班？

理論上，房顫患者應(yīng)長(zhǎng)期、甚至終生抗凝。如果接受了導(dǎo)管消融手術(shù)后，沒(méi)有房顫發(fā)作，并且多次動(dòng)態(tài)心電圖檢查均為正常的竇性心律，大多數(shù)患者可以考慮停用；但是停藥前一定要先咨詢自己的主治醫(yī)生，在醫(yī)生指導(dǎo)下才可以停藥，千萬(wàn)不要擅自停藥。

對(duì)于血栓栓塞危險(xiǎn)高的患者（有肥厚性心肌病、有栓塞病史、合并高血壓病、糖尿病、心力衰竭、或年齡超過(guò)75歲），可能需要繼續(xù)服藥。這也需要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑。