2021年4月24日,我院急診科收治一名50歲男性患者,因“胸痛1h”為主訴入院?;颊哂?.5年前在我院確診為左腦梗死,既往有糖尿病、高血脂、高血壓、吸煙史。無冠心病家族史。 輔助檢查:入院時(shí),除血壓升高(182/119mmHg)和隨機(jī)血糖升高(16.9mol/L)外,其他生命體征均未見異常。18導(dǎo)聯(lián)心電圖(圖1a)顯示竇性心律,室性早搏。心電圖ST段及相鄰T波(ST-T波)未見明顯變化,心肌損傷生物標(biāo)志物、血常規(guī)、DIC檢查均未見異常。胸部CT顯示左、右冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈壁有輕微鈣化。 患者予硝酸甘油治療,2h后胸痛進(jìn)一步加重伴出汗。給予地佐辛治療,胸痛較前改善。多次復(fù)查心肌三項(xiàng)及心電圖未見動(dòng)態(tài)演變(圖1b,1c)。 因胸痛反復(fù)發(fā)作,急診行冠狀動(dòng)脈造影術(shù),造影提示:左前降支近端冠狀動(dòng)脈閉塞(TIMI分級0級)(圖2)。患者確診為AMI。在冠狀動(dòng)脈左前降支(LAD)近端植入3.0x33mm的藥物洗脫支架后,TIMI血流改善至3級。 與此同時(shí),他的胸痛已得到緩解,生命體征在正常范圍內(nèi),除了糖化血紅蛋白11%(參考范圍:4%-6%)和甘油三酯3.06mmol/L(參考范圍:0.4-1.7 mmol/L)略有增加。 術(shù)后檢查顯示超敏肌鈣蛋白T為0.012μg/L(參考范圍:0-0.014 μg/L),ECG(圖1)示V2 - V6導(dǎo)聯(lián)T低波扁平(圖1d)。 隨后,病人接受藥物和靜脈滴注的聯(lián)合治療。接受阿司匹林腸溶片100mg/qd、氯吡格雷75mg/qd、瑞舒伐他汀鈣片20mg/qn、比索洛爾2.5mg/qd、單硝酸異山梨酯40mg/qd)等5種藥物治療,給予低分子肝素鈉0.4ml每12h次皮下注射。 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后1天復(fù)查超敏肌鈣蛋白T為0.014μg/L,心電圖(圖1e、1f)顯示I、aVL、V2至V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置,III、AVF導(dǎo)聯(lián)病理Q波形成,ST段輕度抬高?;颊哂?021年5月2日出院,超敏肌鈣蛋白T為0.009μg/L。 圖1 圖2 AMI患者的心電圖和心臟損傷的生物標(biāo)志物通常有特異性的改變。但在此,我們報(bào)告了一個(gè)罕見的胸痛病例,心電圖和心臟損傷的生物標(biāo)志物正常,急診行冠狀動(dòng)脈造影顯示近端左前降支冠狀動(dòng)脈閉塞,患者卻確診為AMI,藥物洗脫支架植入術(shù)后癥狀緩解。 心電圖是區(qū)分非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死主要的指標(biāo)。冠狀動(dòng)脈閉塞后心電圖會迅速開始出現(xiàn)超急性T波、ST段抬高、Q波異常、T波倒置、ST段正?;?。 有趣的是,在我們的病例中,PCI術(shù)前反復(fù)做的心電圖未見動(dòng)態(tài)演變。 因此本病例提示胸痛即使結(jié)合心電圖也不足以診斷或排除急性心肌梗死。 那有沒有肌鈣蛋白陰性的心肌梗死? 2010年引入的高敏度心肌肌鈣蛋白測定在提高急診科心肌梗死診斷的準(zhǔn)確性和效率方面顯示出巨大的作用。由于其更高的敏感性、特異性和預(yù)后價(jià)值,已經(jīng)取代了其他生物標(biāo)志物。然而,我們的患者復(fù)查高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)均在正常范圍內(nèi)(<0.014ug/L),未發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前術(shù)后心肌損傷的血清學(xué)證據(jù)。 一般來說從心肌梗死全球統(tǒng)一定義出發(fā)是沒有心肌酶學(xué)陰性的心肌梗死,但是嚴(yán)謹(jǐn)一點(diǎn)說要排除以下這些情況: ①肌鈣蛋白釋放外周循環(huán)時(shí)間窗未到,隨后會被檢測證實(shí)升高。 ②肌鈣蛋白釋放入外周循環(huán)時(shí)間窗未到患者就已經(jīng)猝死。 ③實(shí)驗(yàn)室診斷的差錯(cuò)。 該病例不除外剛開始肌鈣蛋白釋放外周循環(huán)時(shí)間窗未到,隨后實(shí)驗(yàn)室診斷出錯(cuò),因此若心電圖無明顯改變,心肌酶無明顯變化時(shí)醫(yī)生應(yīng)慎重考慮急性心肌梗死的診斷是否成立。當(dāng)然這個(gè)前提是要充分考慮到心肌酶學(xué)的時(shí)間窗和心肌酶學(xué)質(zhì)控的可靠性。 小 結(jié) 綜上所述,AMI的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,應(yīng)謹(jǐn)慎排除伴有ECG、心臟損傷的生物標(biāo)志物正常的胸痛患者。 [1]Apple F. S, Collinson P O. Analytical characteristics of high sensitivity cardiac troponin assays. Clinical Chemistry, (2012).58(1), 54– 61. [2]Myocardial infarction redefined- a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. European Heart Journal, (2000). 21(18), 1502– 1513. [3]Gerhardt W,Katus H, Ravkilde J,et al.S- troponin T in suspected ischemic myocardial injury compared with mass and catalytic concentrations of S- creatine kinase isoenzyme MB. Clinical Chemistry,(1991).37(8), 1405– 1411. [4]Nable J V,Brady W. The evolution of electrocardiographic changes in ST- segment elevation myocardial infarction. The American Journal of Emergency Medicine, (2009).27(6), 734– 746. [5]Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S,et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. The New England Journal of Medicine,(2009)361(9), 858– 867. |
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