心衰治療已跨入“新四聯(lián)”治療時(shí)代。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 抑制劑（SGLT2i）、β 阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）為基礎(chǔ)的“新四聯(lián)”治療能夠顯著改善心衰患者預(yù)后。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)和中國(guó)心衰中心聯(lián)盟組織國(guó)內(nèi)臨床心血管疾病、腎臟疾病、急診及危重病強(qiáng)化救護(hù)等領(lǐng)域?qū)＜医M成工作組制定了“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)。

一、“新四聯(lián)”啟動(dòng)原則

盡早：無禁忌證，就應(yīng)啟動(dòng)

本共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)所有 HFrEF患者，無禁忌證的情況下，應(yīng)盡早啟動(dòng)“新四聯(lián) ”治療ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+β阻滯劑+MRA。

安全：≥ 100 mmHg為啟動(dòng)條件

由于“新四聯(lián) ”藥物都具有一定程度的降壓作用，因此患者基線血壓水平?jīng)Q定了啟動(dòng)的模式。本共識(shí)提出收縮壓≥ 100 mmHg為安全啟動(dòng)“新四聯(lián) ”的條件。

小劑量聯(lián)合優(yōu)先，逐漸遞增劑量

為盡早達(dá)成“新四聯(lián)”，應(yīng)優(yōu)先聯(lián)合藥物治療；

為減少聯(lián)合啟動(dòng)可能存在的低血壓風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)小劑量藥物聯(lián)合啟動(dòng)。

同時(shí)也強(qiáng)調(diào)在患者耐受的范圍內(nèi)及時(shí)遞增藥物劑量，尤其是 ARNI/ACEI/ARB和β阻滯劑，一般建議在4周內(nèi)遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

分步：可先啟動(dòng)1~2類藥物

即使采用最小劑量，部分患者仍不能耐受“新四聯(lián) ”藥物同時(shí)啟動(dòng)，則可以先啟動(dòng) 1~2類藥物，若患者能夠耐受，則在 2~4 周內(nèi)逐漸達(dá)成“新四聯(lián) ”，并逐步遞增劑量至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

個(gè)體化

合并 2 型糖尿病的患者：建議優(yōu)先啟動(dòng) SGLT2i；

合并心肌梗死的患者：建議優(yōu)先啟動(dòng) ARNI/ACEI/ARB 和β阻滯劑；

對(duì)合并蛋白尿或慢性腎病患者：長(zhǎng)期服用 ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i 和 MRA 類藥物具有降低蛋白尿和改善腎功能的作用，因此建議優(yōu)先考慮這幾類藥物，但要特別注意腎功能波動(dòng)和高鉀血癥的問題。

知曉起始劑量和目標(biāo)劑量

使用這些改善心衰預(yù)后的藥物時(shí)，存在起始劑量和目標(biāo)劑量的不同（表 2），尤其是 ARNI/ACEI/ARB和β阻滯劑。

對(duì)于一些特殊情況，如肝腎功能不全或血壓較低等情況下，起始劑量要低于一般的心衰患者，加量過程也應(yīng)謹(jǐn)慎，密切監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，注意病情變化，及時(shí)做相應(yīng)的調(diào)整（表 3）。

二、腎功能不全藥物的調(diào)整原則

“新四聯(lián)”藥物維持量服用過程中，若新出現(xiàn)eGFR下降至<30 ml/（min·1.73 m²），建議首先暫停MRA；ARNI/ACEI/ARB）劑量減半。同時(shí)應(yīng)分析腎功能下降的可能原因并給予處理。

肌酐水平升高≥100%或eGFR下降至<20 ml/（min·1.73 m²），則停用ARNI/ACEI/ARB和SGLT2i。

一旦eGFR恢復(fù)至≥30 ml/（min·1.73 m²），則建議重新啟動(dòng)ARNI/ACEI/ARB和SGLT2i，并謹(jǐn)慎遞增劑量達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量后，eGFR仍持續(xù)穩(wěn)定≥30ml/（min·1.73 m²）則重新啟動(dòng)MRA。

三、高鉀血癥時(shí)調(diào)整原則

血鉀 5.1~5.5 mmol/L，不宜啟動(dòng)和加量 MRA和 ARNI/ACEI/ARB；正在使用者，不必減量。建議開始降鉀治療。

除非已消除導(dǎo)致高血鉀的原因，否則繼續(xù)維持降鉀治療。

血鉀 5.6~6.5 mmol/L，應(yīng)減量 MRA和ARNI/ ACEI/ARB。啟動(dòng)降鉀治療。除非已消除導(dǎo)致高血鉀的原因，否則繼續(xù)維持降鉀治療。

血鉀＞ 6.5 mmol/L，停用MRA和 ARNI/ACEI/ARB，立即開始降鉀治療。

如果降鉀治療后血鉀≤ 5.0 mmol/L，重新啟動(dòng)或加量 MRA 和ARNI/ACEI/ARB時(shí)，均須密切監(jiān)測(cè)血鉀水平，并積極尋找和糾正可能引起血鉀升高的誘因。

該共識(shí)針對(duì)臨床實(shí)踐中不同病情患者制定了個(gè)體化臨床路徑。

四、慢性穩(wěn)定期（門診）HFrEF 患者的藥物治療臨床決策路徑（圖 1）

HFrEF患者收縮壓≥100 mmHg時(shí)，建議同時(shí)啟動(dòng)ARNI/ACEI/ARB、

SGLT2i和β阻滯劑。

在ARNI可獲取的情形下應(yīng)優(yōu)先、直接啟動(dòng)ARNI治療。對(duì)正在服用ARB者，可直接換用ARNI；對(duì)正在服用ACEI的患者，則須ACEI停用36 h后，方可換用ARNI治療。

應(yīng)及早啟動(dòng)SGLT2i的治療。

HFrEF患者收縮壓<90 mmHg時(shí)，在對(duì)因治療基礎(chǔ)上，建議給予地高辛增加心肌收縮力；若存在顯著的體液潴留，建議強(qiáng)心同時(shí)加強(qiáng)利尿。

經(jīng)過處理，收縮壓穩(wěn)定于100 mmHg以上，則及早按照收縮壓≥100 mmHg的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。

已使用“新四聯(lián) ”藥物者，若新出現(xiàn)收縮壓＜90 mmHg，則應(yīng)先調(diào)整或停用其他影響血壓的藥物，應(yīng)盡可能繼續(xù)維持“新四聯(lián) ”治療，必要時(shí)可適當(dāng)減量應(yīng)用，待血壓回升后，應(yīng)再次嘗試遞增劑量。

五、慢性穩(wěn)定期（門診）HFpEF患者的藥物治療臨床決策路徑（圖 2）

對(duì)收縮壓≥ 100 mmHg的HFpEF患者，應(yīng)該盡早啟動(dòng) SGLT2i和ARNI。

六、急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑

共識(shí)出于安全啟動(dòng)“新四聯(lián) ”藥物的考慮，對(duì)“血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定”做了明確的定義（附表1），應(yīng)考慮及時(shí)恢復(fù)或開啟“新四聯(lián) ”治療。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者最主要的治療目標(biāo)是快速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)， 維持生命體征。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)及早啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者最主要的治療目標(biāo)盡量在出院前完成“新四聯(lián)”藥物的啟動(dòng)。

七、慢性心力衰竭的長(zhǎng)期隨訪和管理

心衰患者長(zhǎng)期隨訪和管理的核心是盡可能長(zhǎng)期維持足量“新四聯(lián) ”藥物治療，注意多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，及時(shí)調(diào)整藥物方案。

（1）一般而言，啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物后1~2周應(yīng)進(jìn)行一次隨訪，遞增“新四聯(lián)”藥物劑量期間，應(yīng)2~4周隨訪一次。“新四聯(lián)”藥物均已達(dá)到目標(biāo)劑量和最大耐受劑量且病情穩(wěn)定的患者，可1~3個(gè)月隨訪一次。

（2）急性失代償期心衰患者，3個(gè)月內(nèi)至少2~4周隨訪一次；出院3個(gè)月后病情穩(wěn)定者，可1~3個(gè)月隨訪一次。

心衰患者堅(jiān)持接受“新四聯(lián)”藥物為核心的規(guī)范化治療時(shí)間越長(zhǎng)，其生存質(zhì)量的維持，減少心衰再住院和延長(zhǎng)壽命的獲益越大。