心房顫動(dòng) (AF)

AF 患者左心房 (LA) 和左心耳 (LAA) 的擴(kuò)張和收縮功能障礙與瘀血和血栓形成顯著相關(guān)。伴有房顫的缺血性卒中患者的短期和長(zhǎng)期生存率比無(wú)房顫的患者更差，卒中復(fù)發(fā)率也更高。大量證據(jù)表明，根據(jù) AF 患者的危險(xiǎn)因素推薦抗凝治療。臨床廣泛使用 CHA2DS2-VASc 評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)分層確定那些患者需要抗凝（表1和 2）。許多研究表明，在房顫患者中，抗凝的獲益超過(guò)了出血風(fēng)險(xiǎn)和栓塞風(fēng)險(xiǎn)。因此，所有患有 AF 的卒中/TIA 患者如果評(píng)分≥ 2 分，如果沒(méi)有抗凝禁忌癥，均應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療。

表1 CHA2DS2-VASc 評(píng)分

TIA 短暫性腦缺血發(fā)作、TE 血栓栓塞事件、MI心肌梗死，PAD外周動(dòng)脈疾病

表2  CHA2DS2-VASc 評(píng)分的卒中風(fēng)險(xiǎn)

以前臨床廣泛應(yīng)用維生素K拮抗劑華法用于房顫患者的腦卒中預(yù)防。近年來(lái)，阻斷凝血級(jí)聯(lián)某一靶點(diǎn)的新型抗凝藥作為華法林的替代藥物使用的越來(lái)越多。達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班是非維生素K拮抗劑口服抗凝劑，簡(jiǎn)稱NOACs。與華法林相比，NOACs在預(yù)防缺血性卒中方面沒(méi)有顯著差異，而且在非瓣膜性房顫患者中確保了其安全性。由于NOACs有自身的藥代動(dòng)力學(xué)、不同的腎臟排泄、副作用和藥物相互作用，因此應(yīng)根據(jù)患者的病情、危險(xiǎn)因素、經(jīng)濟(jì)狀況、耐受性和偏好來(lái)選擇藥物。

對(duì)于沒(méi)有抗凝適應(yīng)癥或不能耐受抗凝的患者，可考慮抗血小板治療?？梢赃x擇阿司匹林單藥治療或與氯吡格雷聯(lián)合的雙重抗血小板治療。然而，沒(méi)有證據(jù)支持阿司匹林在房顫患者中預(yù)防卒中的有效性。阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療在預(yù)防卒中方面可能優(yōu)于阿司匹林單藥治療，但代價(jià)是出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

卵圓孔未閉（PFO ）見于 15-25% 的成年人，最近認(rèn)為是隱匿性卒中的可能原因之一。一些數(shù)據(jù)支持的證據(jù)表明，年輕患者因 PFO 引起的卒中比例高于老年患者。對(duì)于發(fā)生缺血性卒中的孤立性 PFO 患者，沒(méi)有足夠的證據(jù)表明抗凝優(yōu)于抗血小板治療。因此，建議對(duì)有缺血性卒中的PFO患者使用阿司匹林單藥治療。有PFO伴發(fā)深靜脈血栓形成(DVT)、肺血栓栓塞或靜脈血栓形成的卒中患者除外，這些患者需要抗凝治療。PFO 伴隨的房間隔動(dòng)脈瘤 (ASA) 是否會(huì)增加缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)研究表明 PFO 合并 ASA 患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，而其他數(shù)據(jù)則沒(méi)有。ASA 在一般人群中的流行率非常低（≤2%）。孤立的 ASA 在卒中風(fēng)險(xiǎn)和最佳治療方面的數(shù)據(jù)很少。有三項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)研究了 PFO 封堵術(shù)預(yù)防卒中患者復(fù)發(fā)性卒中的功效。在意向治療分析中都沒(méi)有表現(xiàn)出 PFO 封堵的顯著獲益，而與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如新發(fā) AF，在 PFO 封堵時(shí)更高。因此，對(duì)于患有缺血性卒中的 PFO 患者，不推薦 PFO 封堵。一個(gè)例外是 PFO 伴隨 DVT 的患者。根據(jù) DVT 的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮在這些患者中進(jìn)行 PFO封堵。

感染性心內(nèi)膜炎 (IE)

IE是一種致命的傳染性疾病，死亡率和發(fā)病率很高。約15 - 35%的患者有臨床表現(xiàn)明顯的全身性栓塞，而無(wú)癥狀的缺血事件更常見。及時(shí)使用抗生素可以顯著降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)。栓塞事件在開始使用抗生素后的第一天最常見，直到2周，發(fā)生率逐漸下降。早期手術(shù)可能會(huì)降低大贅生物和嚴(yán)重瓣膜疾病患者栓塞事件的發(fā)生率。應(yīng)根據(jù)多學(xué)科方法決定手術(shù)時(shí)機(jī)，考慮栓塞風(fēng)險(xiǎn)、心力衰竭、瓣膜病的嚴(yán)重程度、抗生素治療的持續(xù)時(shí)間和合并癥。由于栓塞性梗死有出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，診斷后可考慮暫時(shí)停止抗凝治療。

主動(dòng)脈粥樣硬化

主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可引起全身性栓塞。復(fù)雜的主動(dòng)脈斑塊，其定義厚度 > 4 mm，潰瘍斑塊或不穩(wěn)定斑塊是栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)因素。主動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防缺血性卒中的最佳治療尚不清楚。盡管有限的數(shù)據(jù)表明華法林治療優(yōu)于抗血小板治療，但均為觀察性研究，納入的患者數(shù)量有限。華法林治療相對(duì)于抗血小板治療的獲益仍不清楚。一項(xiàng)比較雙重抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷）與抗凝療效的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，與華法林相比，雙重抗血小板治療顯著降低了主要血管事件?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，與阿司匹林單藥治療相比，雙重抗血小板治療沒(méi)有額外的獲益。目前單用抗血小板治療似乎是主動(dòng)脈粥樣硬化患者的合理治療方法。盡管可用數(shù)據(jù)有限，但主動(dòng)脈粥樣硬化患者的他汀類藥物治療對(duì)于穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和預(yù)防栓塞事件可能是合理的。迄今為止，沒(méi)有關(guān)于 NOAC 預(yù)防主動(dòng)脈粥樣硬化患者栓塞事件的數(shù)據(jù)。關(guān)于經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)的數(shù)據(jù)也有限。一項(xiàng)研究表明，接受經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)的患者卒中發(fā)生率高于未接受經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)的患者。

總結(jié)和建議

心源性卒中通常與高復(fù)發(fā)率和預(yù)后差相關(guān)。多種心臟疾病可引起缺血性腦卒中。對(duì)潛在心臟疾病的識(shí)別對(duì)于這些患者的適當(dāng)管理和預(yù)防是合理的。在不同心臟狀況下，對(duì)心臟評(píng)估、管理和預(yù)防卒中的正確方法存在相當(dāng)大的分歧。盡管在揭示缺血性腦卒中病因方面做出了種種努力，但約30%的腦卒中患者仍然存在隱匿性腦卒中。在了解心臟評(píng)估技術(shù)的基礎(chǔ)上，需要系統(tǒng)的方法來(lái)改善缺血性腦卒中患者的預(yù)后。