?『醫(yī)案199』張某，男，49歲，病歷號120378。

1964年3月3日初診：單腹脹（肝硬化），化驗：總蛋白6.00%，白蛋白3.16%，球蛋白2.84%，TTT20，TFT ++++，SGPT252。腹脹大已月余，身無力，不能食，食則脹，噫氣頻，大便尚可，小便黃少，脈象弦大，氣短而喘，面目黧黑，舌苔白厚。脈弦主飲，脈大主虛，統(tǒng)觀各癥亦中虛有水之象，法宜培土利濕。

大腹皮三錢，大腹子三錢，砂仁二錢，蔻仁三錢，木香三錢，木瓜三錢，桑白皮三錢，茯苓四錢，木防己三錢，蒼術(shù)三錢，澤瀉三錢，抽葫蘆五錢，車前子六錢（布包煎），橘皮八錢，生黃芪三錢。三付。

3月6日復(fù)診：藥后腹脹已大減，但稍有腹痛，食漸香，飲少，氣短而喘，噫氣少，大便日一行，小便正常，苔白稍黃膩，脈沉弦遲，原方照服三付。

3月10日三診：腹脹又減，腹痛已除，小便漸多，食少，身倦無力，夜寐不佳，大便正常，日一行，苔白稍黃膩，脈沉弦遲，上方減抽葫蘆為三錢，三付。

3月17日四診：腹脹大逐有減輕，腹痛也輕，飲食好轉(zhuǎn)，上方去抽葫蘆，黃芪增為五錢，加茵陳八錢，三付。

3月24日五診：納增，身較有力，有時打嗝，兩脅疼痛，大便正常，小便黃，腹脹又減，脈沉弦遲，擬行水利濕、活血降氣治之。

大腹子三錢，大腹皮三錢，砂仁三錢，蔻仁三錢，木香三錢，木瓜三錢，桑白皮三錢，茯苓皮四錢，木防己三錢，蒼術(shù)三錢，澤瀉三錢，車前子三錢（布包），橘皮八錢，生黃芪三錢，紅花三錢，當(dāng)歸一錢，旋覆花三錢，降香二錢，茵陳八錢。三付。

3月31日六診：諸癥減，上方去降香，三付。

4月10日七診：氣短心慌，肝區(qū)稍痛，食好，口干不思飲，疲乏，大便日一次，小便如常，苔白粗而潤，脈弦遲。

柴胡四錢，天花粉五錢，生姜三錢，黨參三錢，大棗三枚，半夏三錢，厚樸三錢，橘皮八錢，蒼術(shù)三錢，黃芩三錢，生牡蠣五錢，白芍四錢，當(dāng)歸三錢，香附三錢，炙甘草ニ錢，丹參八錢。三付。

4月17日八診：心慌已無，脅痛已輕，精神好轉(zhuǎn)，仍氣短，早晨口干，飲食尚可，二便自調(diào)，上方三付。

4月24日九診：氣短心慌已減，肝區(qū)發(fā)墜稍痛，食后胱部不適，口不干，大便正常，小便黃，苔白粗，上方去厚樸，加枳實三錢，三付。

5月5日十診：證候均減輕，肝區(qū)已不墜痛，食后脘部不適亦減，上方照服三付。化驗：TTT19, TFT +++，SGPT92。

6月20日十一診：右脅下時有疼痛，食尚可，但食后脘部脹滿，心慌氣短，時頭暈，口苦，大便日一次，小便黃，苔白膩，脈沉弦。

柴胡四錢，黃芩三錢，天花粉五錢，生牡蠣六錢，桂枝三錢，干姜二錢，橘皮五錢，枳實三錢，當(dāng)歸三錢，紅花三錢，蒼術(shù)三錢，生石膏一兩半，丹參八錢，茵陳五錢，炙甘草ニ錢。三付。

6月27日十二診：口苦、心慌減，脅痛、頭暈減輕，唯食后3~4個小時則胃脘脹滿，噯氣，納欠佳，大便日二次，不稀，小便黃，苔白而干，脈弦細(xì)。

橘皮八錢，半夏三錢，厚樸三錢，蒼術(shù)三錢，大腹皮三錢，砂仁二錢，蔻仁二錢，木香三錢，木瓜三錢，生姜三錢，茯苓皮三錢，木防己三錢，澤瀉四錢，茵陳八錢，車前子五錢（布包煎）。三付。

7月4日十三診：藥后精神轉(zhuǎn)佳，胃脹滿已減，唯少腹發(fā)脹，矢氣多，小便黃，大便正，面色萎黃，脅稍痛，食不佳，苔薄白，脈弦細(xì)緩。協(xié)和醫(yī)院6月下旬診斷“肝硬化”。上方加橘皮一兩，三付，另鱉甲煎丸三兩。

7月11日十四診：上方加檳榔三錢，三付。

7月18日十五診：腹脹已愈，食欲正常，納后脘脹，脛微酸，神疲乏力，口干欲飲，頭稍暈，脈弦細(xì)，上方三付，大黃蟄蟲丸12丸，每日服1丸。

7月25日十六診：諸癥益趨好轉(zhuǎn)，肝功能已漸恢復(fù)，續(xù)與前方消息其治，三付?；灒嚎偟鞍?.71%，白蛋白3.48%，球蛋白3.23%，TFT +++，濁度14，SGPT106。

『分析』

一診時病家的脈證表現(xiàn)：腹脹，乏力，納差，噯氣，小便黃少，脈弦大，氣短而喘，面目黧黑，舌苔白厚。

1、腹脹、乏力、納差、噯氣——太陰??；

2、苔白厚、小便少、氣短——水毒為患；

3、喘、面目黧黑——水毒嚴(yán)重之象；

綜合而言，本證是太陰運化失常，體內(nèi)水毒亢盛，可以考慮木防己湯治療，如果脈象無力，再合上茯苓飲或者厚樸生姜半夏甘草人參湯更合適。

胡老此時選擇的是茯苓導(dǎo)水湯加味治療，這首處方源自《醫(yī)宗金鑒》，也是利水去濕的。二診至六診的情況與一診大同小異，治療也類似。

七診時病家的脈證表現(xiàn)：氣短心慌，右脅稍痛，納可，口干不思飲，疲乏，大便日一次，小便如常，苔白粗而潤，脈弦遲。

1、脅痛、口干、疲乏、脈弦、納可、二便?！訇柌?，不兼陽明太陰問題，考慮柴胡桂枝干姜湯證；

2、氣短心慌、苔白粗潤——水毒為患，考慮苓桂術(shù)甘湯證；

綜合而言，定為柴胡桂枝干姜湯合苓桂術(shù)甘湯治療。

胡老此時選擇的是小柴胡湯合瓜蔞牡蠣散、當(dāng)歸芍藥散等加減治療。整體思路一致，胡老增加了養(yǎng)血、行氣之力。八、九、十診情況與之類似，治療也基本一致。十一診時，胡老采用柴胡桂枝干姜湯加活血、清熱等藥物。

十二診時病家的脈證表現(xiàn)：食后心下脹滿、噯氣、納一般、便日二行，溲黃，苔白而干，脈弦細(xì)。

1、食后心下脹滿、噯氣、納一般、便日二行——太陰??；

2、溲黃、苔白而干——兼有熱象；

綜合而言，茯苓飲加麥冬等藥。

胡老此時還是選擇茯苓導(dǎo)水湯加減治療。十三到十六診與之類似，增加了鱉甲煎丸、大黃蟄蟲丸等活血祛瘀之品。