主持人：各位小伙伴晚上好！今天我們非常榮幸邀請(qǐng)到北京協(xié)和醫(yī)院基本外科林國樂教授，下面我們請(qǐng)林國樂教授跟大家打招呼。

林教授：各位好！今天很榮幸給大家探討一些相關(guān)的問題，上次其實(shí)已約好，但后來在做手術(shù)過程中出血較多，一直延遲到兩個(gè)小時(shí)以后，所以便沒有成功，這一次經(jīng)反復(fù)核實(shí)后，今天時(shí)間較充裕，我很榮幸地跟大家探討一些相關(guān)的問題，也感謝主持人！

主持人：那我們接下來大概是30分鐘左右，向林教授請(qǐng)教一些外科相關(guān)的一些話題，也希望林教授能多與我們分享一些作為一個(gè)外科醫(yī)生的在日常工作以及趣聞。

林教授：嗯，好的。

主持人：那主任，我們首先想了解一下，您平時(shí)在協(xié)和醫(yī)院——全國首屈一指的大醫(yī)院，手術(shù)量是相當(dāng)大的，您平時(shí)在這種轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌大概一個(gè)月能有多少臺(tái)手術(shù)？

林教授：首先轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌如已轉(zhuǎn)移至肝、肺，此時(shí)應(yīng)該通過指南來分析，注意轉(zhuǎn)移灶可否切除，如果說可切除，可到外科行手術(shù)，但多半如發(fā)生了肝肺轉(zhuǎn)移，多半是多發(fā)。所以多發(fā)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌一般來說可進(jìn)腫瘤內(nèi)科，我們?cè)诿恐芪寰蠱DT討論，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌是我們MDT討論的一個(gè)重點(diǎn)，包括肝外科、腫瘤內(nèi)科、基本外科、放射科放療科、介入科等等醫(yī)學(xué)科，討論病人需手術(shù)與否，多半來講可行化療，因轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌是多發(fā)又不可切除的，若直接行腸子手術(shù)，其實(shí)解決不了根本問題，且國內(nèi)外的指南均一樣，所以，這樣的病例就不是特別多?，F(xiàn)在我們病床病房里住著這樣的一病人，也是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，發(fā)現(xiàn)時(shí)直腸距肛門很低的15公分一個(gè)腫瘤，七十多歲還是我老鄉(xiāng)，且發(fā)現(xiàn)肝臟已多發(fā)轉(zhuǎn)移，后來先到門診看了以后，我給他介紹到了腫瘤內(nèi)科，腫瘤內(nèi)科給他用了新輔助化療，包括安維汀、Folfox，即是奧沙利鉑加5FU，再加上安維汀這樣的治療，治療了一段時(shí)間以后，最近他又回到我們病房，我們發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，肝上的轉(zhuǎn)移都已不太明顯了，也就幾個(gè)點(diǎn)，可能通過介入射頻就可以了。結(jié)直腸癌本身原來距肛門很近，4到5公分很大的一個(gè)瘤子，現(xiàn)在只剩大概是一毛錢硬幣這樣的大小，我們跟肝外科商量，可同期做手術(shù)，但肝內(nèi)病灶已很小，做手術(shù)也無法預(yù)測(cè)。后來我們商量的結(jié)果是讓我給他做一個(gè)直腸癌保肛手術(shù)，保肛手術(shù)得非常順利，且這瘤子基本上都快打沒了，然后肝上的那二期呢，再到介入科做射頻治療，所以這樣的一個(gè)病例還是比較成功的！但這個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶其他地方的轉(zhuǎn)移會(huì)不會(huì)再起來？其實(shí)這就如同一臨床實(shí)驗(yàn)，化療有效便說明這樣的病例做手術(shù)有價(jià)值，如果化療后，或用安維汀后無任何效果，那即使再做手術(shù)，這病人也是活不長的。所以這個(gè)病人的化療療效決定了他的預(yù)后，特別是對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌來講，所以我們需要轉(zhuǎn)化治療或新輔助治療，其實(shí)都是一個(gè)意思，有在做手術(shù)前進(jìn)行化療，如果可切除的叫新輔助，不可切除的叫轉(zhuǎn)化。所以說靶向藥物起到了重要的作用。對(duì)這樣的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌普通的一線方案，比如說奧沙利鉑加卡培他濱的XELOX或者奧沙利鉑加5Fu的Folfox可能就顯得弱一點(diǎn)兒，轉(zhuǎn)化治療一定要把它轉(zhuǎn)化過來，所以一般采用三藥聯(lián)合，即是在一線方案的基礎(chǔ)上，再加上靶向藥。

主持人：明白，謝謝主任！其實(shí)您剛才也給我們分享了一個(gè)現(xiàn)在在病床的一個(gè)患者，那像這類患者的話，您差不多每個(gè)月能有多少或大概有幾例呢？

林教授：這個(gè)不是很多。因我們是四個(gè)治療組，我們交班時(shí)在一起，一個(gè)月可能也就每個(gè)1-2例，我最多兩個(gè)。所以說加起來一個(gè)月也4-6例。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，理論上講大部分的治療均是在腫瘤內(nèi)科維持治療，也就是說有些病人即使經(jīng)過新輔助化療，到最后也沒達(dá)到手術(shù)的要求，也就一直維持下去了，不再做手術(shù)這。所以在腫瘤內(nèi)科比較多，做手術(shù)的還是相對(duì)比較少。

主持人：嗯，明白。像您剛才所說的新輔助治療，包括轉(zhuǎn)化治療，會(huì)在咱們科有嘗試去做這些治療嗎？還是直接全都轉(zhuǎn)到內(nèi)科？

林教授：是這樣，首先剛才提到的轉(zhuǎn)化治療，我們希望是一個(gè)強(qiáng)化的藥物治療，這個(gè)強(qiáng)化的藥物治療不是說像門診化療使用的那個(gè)普通，比如說奧沙利鉑給他輸完了以后回家吃兩星期的卡培他濱、希羅達(dá)之類的藥，這是一線的很簡單的化療方案，但如果說是轉(zhuǎn)化治療，一般會(huì)加上靶向藥，包括貝伐珠單抗，西妥昔單抗。如果在治療過程中，這樣的病人甚至要注意它的副作用，所以一般在門診化療時(shí)，這樣治療是不行的，所以一般要住院化療。我們外科是一個(gè)手術(shù)的病房，對(duì)這樣的病人收進(jìn)來，用安維汀其實(shí)是不太現(xiàn)實(shí)，科主任也不太同意，所以這樣的病人在協(xié)和醫(yī)院，我說的只有協(xié)和醫(yī)院，可能還是目前最重要的，是到腫瘤內(nèi)科住院化療，我們跟腫瘤內(nèi)科有一些良性合作，這樣的病人我們會(huì)轉(zhuǎn)到他那去化療，我們通過MDT這樣一個(gè)平臺(tái)互相溝通，化療如果效果特別好，便會(huì)由我行手術(shù)，后續(xù)再轉(zhuǎn)回來，或我們?cè)谂R床遇到這樣的病人，第一時(shí)間就有可能會(huì)轉(zhuǎn)到腫瘤內(nèi)科門診去尋找跟我聯(lián)系比較多的三個(gè)大夫，一個(gè)就是趙玲大夫，一個(gè)周金鳳大夫，還有我的師弟李孝元大夫，然后還有更厲害的一些大夫，比說白大夫。所以這樣治療還是在腫瘤內(nèi)科住院比較好一點(diǎn)，如果在門診也不太安全，在外科病房有一些不認(rèn)識(shí)的人，或說有些VIP是可以的。但是如果普通的老百姓，作為一個(gè)外科大夫，我收進(jìn)來，非得先做化療，然后安維汀用上，然后就不停的來治療，那我們這個(gè)病房成了化療病房嗎？那哪行？所以這個(gè)醫(yī)院不太同意。

主持人：明白。其實(shí)像主任的話，您現(xiàn)在的話門診的化療其實(shí)包括三藥的治療方案也好，其實(shí)在內(nèi)科相對(duì)來說是一個(gè)比較普遍的治療方案。所以說其實(shí)就是咱們的外科直接收在門診化療的話，您感覺是有什么顧慮嗎？

林教授：對(duì)，在門診可以，就是說這個(gè)藥本身有一些副作用，比如說血壓的影響或是其他的影響，因這些副作用不像別的藥物副作用，我們能完全認(rèn)識(shí)到。我個(gè)人較為慎重三藥，我一般建議到腫瘤內(nèi)科住院，腫瘤內(nèi)科住院不是那么復(fù)雜，他們是可以做到的，所以在門診化療當(dāng)然是可以的，其實(shí)就是再加這個(gè)藥，注意副作用和應(yīng)對(duì)措施即可。我個(gè)人覺得因是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，而且轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌，需進(jìn)行綜合評(píng)估，是多發(fā)還是單發(fā)？且治療效果怎樣，預(yù)后如何？所以要密切隨訪，住院綜合評(píng)估后再用安維汀，這樣較安全，另需注意細(xì)節(jié)，比如做手術(shù)藥停后，可能4到6周需停，如此便牽扯更多，故最好住院，門診做當(dāng)然是可以的，但協(xié)和醫(yī)院還是以嚴(yán)謹(jǐn)為主，以病人為中心，病人安全是放在第一位的。

主持人：嗯，明白。那主任您把患者給到了內(nèi)科，內(nèi)科做了四個(gè)周期的一個(gè)三藥加靶向的方案之后，他們會(huì)依據(jù)什么樣的方式來判定這個(gè)手術(shù)可以轉(zhuǎn)給您了呢？

林教授：這個(gè)就是我跟你說過了的MDT，我們MDT第一次治療方案確定的時(shí)候，會(huì)討論，比如說化療到3—4個(gè)療程，我們?cè)僦匦伦鲈u(píng)估，會(huì)復(fù)診，再討論啊，確定手術(shù)與否，根據(jù)病人身體情況，病人腫瘤情況，如腫瘤部位，手術(shù)切除還是手術(shù)聯(lián)合介入的射頻，還是只做射頻即可，是同時(shí)做還是分期做？這并非簡單問題。其實(shí)我個(gè)人覺得協(xié)和醫(yī)院做的最好的就是MDT，我們開展的比較規(guī)范，且每星期五中午都會(huì)有相關(guān)病例——轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，因得去各科掛號(hào)，本身不好掛，且特耽誤時(shí)間，掛800塊錢的MDT號(hào)，基本每個(gè)科室的大夫都來了，相互討論。我覺得這樣是特別好的。

主持人： 對(duì)，明白，謝謝主任！那像對(duì)于您所說的這種初始不可切的患者，您感覺哪些方面的因素能影響患者方案的選擇？

林教授：我個(gè)人覺得是多方面的，首先還是病情，如是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，但轉(zhuǎn)移的不是特別厲害，且病人身體允許的情況下，經(jīng)濟(jì)條件一般，我們會(huì)選擇一線方案，先化療，即奧沙利鉑加卡培他濱，因其方便，輸上液再回家吃倆星期藥，任何病房都不耽誤，任何事情，都不耽誤。也可用5FU加奧沙利鉑，住院也方便，輸進(jìn)去兩天時(shí)間又出院，然后是兩周一療程。另外，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線還可用到開普拓和伊立替康。然后加上5FU的方案。如硬性方案覺得太可靠，可做基因檢測(cè)，我們病理科已常規(guī)開展分子病理檢測(cè)，最重要了解這幾點(diǎn)：①KRAS 基因是野生型還是突變型？②BRAF基因突變，有無圖片？③TMB腫瘤負(fù)荷；④MSI-H還是非MSI-H 。如經(jīng)濟(jì)條件允許，分子病理檢測(cè)后會(huì)決策，安維汀已進(jìn)醫(yī)保，且相對(duì)還比較便，所以用起來時(shí)也不需等基因KRAS結(jié)果，也較方便，所以轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌可先用普通的藥啊，如Folfox或XELOX，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌也可伊立替康，或三藥聯(lián)合普通化療一線方案加貝伐珠單抗或西妥昔單抗，貝伐珠單抗因?yàn)檩^方便，KRAS基因結(jié)果還沒出即可用，我們一般這么選擇，但還要跟據(jù)病人經(jīng)濟(jì)情況。如果農(nóng)村基層病人則費(fèi)勁，另外，最主要的是病情、病人經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)生喜好，還有這個(gè)病人到底最后要不要做手術(shù)？如果要做手術(shù)可能貝伐珠單抗用幾個(gè)療程后，最后一個(gè)療程可能就不能用，因需暫停，不然的話做手術(shù)可能會(huì)受影響。

主持人：嗯，謝謝主任！那其實(shí)像您剛才說的主要的治療方案，像XELOX 加上那個(gè)藥還是FOLFOX加靶向藥物，像這種這些方案的話，您感覺就是在轉(zhuǎn)化的成功率上大概能有多高？ 

林教授：我跟剛才給你說過，轉(zhuǎn)化的病人一般多半是在腫瘤內(nèi)科在用，轉(zhuǎn)化成功比例我真沒有詳細(xì)地計(jì)算過。剛才的病例為成功的病例，本來是一個(gè)不可切除多發(fā)轉(zhuǎn)移，現(xiàn)已經(jīng)肝轉(zhuǎn)移不明顯了，我們把直腸腫瘤縮小了，又保了肛，現(xiàn)在繼續(xù)化療，或通過介入射頻，所以這個(gè)病人可能達(dá)到臨床治愈的可能性。所以我們對(duì)于轉(zhuǎn)移性，目標(biāo)永遠(yuǎn)不變，任何轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，我們盡可能地把握機(jī)會(huì)?？傮w來講有百分之十幾的五年存活率，如用上一些藥物，轉(zhuǎn)換成功，或化療有效，三年五年也不是不可能的，所以我們得密切配合多學(xué)科協(xié)作，內(nèi)科化療、外科手術(shù)、肝外科介入，肝外科也手術(shù)或介入科射頻等等，結(jié)合起來效果蠻好，所以我覺得不是多少比例的問題，這是可遇不可求的，有些病人效果好，有些病人效果不好，我們也在做相關(guān)研究。怎樣預(yù)測(cè)別人的預(yù)后和早期預(yù)測(cè)病人效果，因病人靶向藥物治療需了解基因型，基因型還不能完全預(yù)示有效與否，所以還要綜合考慮其他的，如TMB啊、MSI-H、其他的一些基因突變、基因生物分層，所以這是一復(fù)雜的問題，轉(zhuǎn)化成功還是有一定比例的，但不能肯定百分百都是成功的。 

主持人：嗯，對(duì)對(duì)對(duì)，明白，謝謝！像您剛才說的這種基因檢測(cè)的話，是咱們來這邊外科就診，所有患者您都推薦他去做嗎？

林教授：基因檢測(cè)現(xiàn)已常規(guī)操作，可以開單子，直接讓病理科去做，病理取材活檢做白片，另外也有一些基因公司支持。抽血也可以了解基因分型，所以說ctDNA液體活檢或腫瘤組織檢測(cè)，白天讓病人取活檢，一般采取PCR的方法，或者到基因公司做外周血或者循環(huán)腫瘤DNA，或者循環(huán)腫瘤的細(xì)胞檢測(cè)，就是用些二代測(cè)序技術(shù)或更高端的技術(shù)，但是最簡便的還是病理科檢測(cè)，他們這種方法現(xiàn)在簡單扼要，很快能出結(jié)果。

主持人：嗯，明白，謝謝主任。現(xiàn)在這個(gè)階段很多專家，尤其是外科專家一直在提倡給予結(jié)直腸癌患者特別強(qiáng)烈的治療，最后以爭(zhēng)取能R0切除的手術(shù)機(jī)會(huì)。您對(duì)這種觀點(diǎn)是怎么看的？

林教授：這個(gè)觀點(diǎn)其實(shí)是正確的，我支持。也就是說現(xiàn)在討論的話題就是轉(zhuǎn)移性結(jié)果是啥？就是這個(gè)病人已經(jīng)是Ⅳ期了，說不好聽的，已病入膏肓，還是不通不癢的話，給予化療，那肯定是不行，挽救不了他，個(gè)人覺得只要病人不是七老八十的虛弱身體，就應(yīng)該強(qiáng)化化療。所謂的強(qiáng)化化療，包括在劑量、藥物種類方面，如果情況允許，三藥聯(lián)合是最佳的。我同意起始階段強(qiáng)化，而且跟家屬跟病人溝通，轉(zhuǎn)移了如果直接手術(shù)切腸子，是解決不了根本問題，做手術(shù)是增加痛苦還帶不來獲益。如果手術(shù)做不好，傷口感染了，化療受影響，那病本末倒置。肝轉(zhuǎn)移灶，因化療跟不上進(jìn)一步發(fā)展，所以這樣的病人我們會(huì)強(qiáng)力推薦去做化療，且會(huì)告訴他，化療一定要做。我剛才提到了預(yù)測(cè)的分子mark，我們也在做研究。并發(fā)表了相關(guān)學(xué)術(shù)文章，放化療前后手術(shù)前后隨訪期間，測(cè)外周血ctDNA、腫瘤細(xì)胞DNA，循環(huán)腫瘤DNA，如發(fā)現(xiàn)做了放化療以后，在做手術(shù)前循環(huán)腫瘤DNA陰性，它達(dá)到PCR率非常高。

主持人：謝謝。所以其實(shí)像您剛才說的，你們的研究是做的是新輔助的。但是新輔助轉(zhuǎn)化，其實(shí)沒有一個(gè)特別明顯的界限？像在下游醫(yī)院，可能是把他們認(rèn)為的轉(zhuǎn)化其實(shí)到您手里可能只是一個(gè)新輔助治療？ 這種術(shù)前術(shù)前治療的話，您覺得加上靶向跟不加靶向有沒有特別大的差異呢？

林教授：凡事需有依據(jù)，臨床經(jīng)驗(yàn)很重要。理論上講，轉(zhuǎn)化治療加靶向肯定是有好處，相互協(xié)同的作用肯定是強(qiáng)化的。用上以后，①考慮性價(jià)比；②真效。不管是轉(zhuǎn)化還是新輔助，其實(shí)都推薦使用靶向藥物，還很多病人均獲益，得密切關(guān)注指南變化，因指南推薦是有臨床研究數(shù)據(jù)支撐，加上三藥后，注意副作用，如腹瀉、嘔吐。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)也好，或現(xiàn)代治療也罷，都提倡個(gè)體化治療，用還是不用需多學(xué)科討論，綜合考慮，無論如何靶向藥為我們提供多了武器，且靶向藥物如安維汀便宜進(jìn)醫(yī)保了，也給好多病人帶來了獲益。

主持人：好嘞好嘞，謝謝主任。呃，主任，咱那個(gè)藥物方面咱就聊這些吧，謝謝林教授今晚的解疑答惑！

林教授：好的，謝謝！再見！