王潔教授

耐藥是限制EGFR突變型非小細胞肺癌（NSCLC）表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-tyrosine kinase inhibitors,TKIs）治療的遠期療效的瓶頸，50%以上獲得性耐藥與T790M突變有關(guān)。以AZD9291、CO1686為代表的靶向T790M突變的三代EGFR-TKIs已進入臨床研究，使克服耐藥、延長EGFR突變型NSCLC患者的生存進而使之變成慢性疾病指日可待。

AURA（NCT01802632）系國際多中心臨床研究，共納入表皮生長因子（EGFR）突變陽性及EGFR-TKIs獲得性耐藥NSCLC患者232例，其中亞洲患者148例（59%為女性，中位年齡為59歲）。該研究是目前肺癌樣本量最大的有關(guān)AZD9291治療酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）失敗患者的Ⅰ期臨床試驗，在劑量擴展階段即強制性納入T790M基因檢測，此為該研究的亮點之一。亞洲NSCLC患者的亞組分析結(jié)果與全組相似，在133例可評價療效的NSCLC患者中，總客觀緩解率為53%，疾病控制率為85%；T790M陽性組客觀緩解率為65%，陰性組為24%。未觀察到劑量限制性毒性，不良反應事件均較輕[不良反應事件評價標準（CTCAE）1/2級]，最常見的不良反應事件為皮疹、腹瀉和瘙癢，24%的患者發(fā)生CT CAE3級以上不良反應。CO1686的Ⅰ期臨床研究同樣顯示對T790M陽性NSCLC患者有較好的安全性和客觀緩解率。近期國內(nèi)自主研發(fā)的艾維替尼正I期臨床研究中。而多個有關(guān)AZD9291II期或III期臨床研究已在全球開展，在中國亦將很快啟動。

基于EGFR突變是東亞患者包括中國肺腺癌最常見的基因變異，EGFR-TKIs能使70%左右的突變患者獲益，而50%-60%突變患者EGFR-TKIs治療失敗源于T790M突變，靶向T790M突變的三代EGFR-TKIs將使近30%的EGFR突變患者再度生存時間獲益。故AZD9291等藥物將開后EGFR-TKIs治療時代之先河。然而，在對三代EGFR-TKIs的期待與厚望中，亦面臨嚴峻的的挑戰(zhàn)。針對T790M突變及其治療仍有很多問題亟待解決。

為何24% T790M突變陰性的患者亦能從AZD9291中獲益

在AURA（NCT01802632）臨床研究中，觀察到T790M野生型患者仍有24%的有效率及65%的疾病控制率，優(yōu)于目前標準的二線化療。這甚至引發(fā)對T790M檢測必要性的質(zhì)疑。筆者認為其可能的原因：1）因AZD9291不僅靶向T790M突變，對敏感性突變亦有作用，而本研究的患者均具有EGFR敏感性突變，部分患者在EGFR-TKIs失敗后、入組AZD9291臨床試驗前曾接受化療，故即使未發(fā)生T790M突變，AZD9291治療相當于re-challenge EGFR-TKIs，致部分患者受益的原因; 2)因二次活檢均為小標本，腫瘤異質(zhì)性可能是導致檢測假陰性的原因之一；3）檢測方法導致的假陰性；4）T790M突變可能并非三代TKIs的唯一預測靶點，盡管此類藥物的設計是針對T790M突變。此外，T790M陰性組客觀緩解率能否轉(zhuǎn)化為生存時間受益，尚待進一步確認。而上述諸多可能性是我們研究三代EGFR-TKIs的切入點。

怎樣實現(xiàn)T790M的實時定量檢測及何種檢測方法最優(yōu)？

對于經(jīng)第一代TKIs（吉非替尼、厄羅替尼等）治療失敗的NSCLC患者，二次活檢明確有無T790M突變是給予三代藥物AZD9291與否的必要條件，但臨床實踐中由于進展病灶的大小或部位隱匿致重復活檢的風險增加等原因，導致部分患者不可能提供二次活檢標本，從而與三代藥物失之交臂。因此，建立外周血T790M檢測平臺已成為準確使用三代藥物的基礎。然而，針對外周血而言，哪種方法檢測T790M最優(yōu)尚需研究。目前幾種方法包括擴增突變阻滯系統(tǒng)、羅氏Cobas、數(shù)字聚合酶鏈反應（dPCR）+BioRadddPCR及dPCR+BEAMing。小樣本研究中似乎后者的敏感性和特異性最佳，但操作復雜，最有希望臨床應用的是dPCR和Cobas，期待中國患者大樣本多中心研究結(jié)果的問世。

T790M動態(tài)變化中是否存在界值提前預測臨床TKIs耐藥的發(fā)生？

目前有研究顯示，在臨床出現(xiàn)疾病進展癥狀及影像學表現(xiàn)前16周，外周血中就能檢測到T790M突變。然而外周血發(fā)現(xiàn)T790M突變與臨床上疾病的進展是否存在必然聯(lián)系，以及其二者間的中位時間或界值尚不明確。未來的研究若能確定二者的相關(guān)性并明確界值，將有可能指導三代藥物未雨綢繆的使用，而非等待疾病進展后的亡羊補牢。如此，患者的生存能獲更好的延長。

在未經(jīng)治療的患者標本中是否存在T790M突變？

在未經(jīng)治療的患者標本中是否存在T790M 突變以及是否影響TKIs 治療的療效， 一直是有關(guān)三代藥物研究爭議的焦點。目前有關(guān)de novo T790M 的報道不多，但因各家所用的標本基線狀態(tài)及檢測方法不同，導致結(jié)果不盡相同?？傮w而言，來自西方的研究，外周血檢測de novo T790M突變率為5%左右；而來自亞洲的報道包括筆者所在課題組的研究顯示，de novo T790M突變率可高至20%左右。且在定量檢測的研究中，當de novoT790M達到某一界值時可影響TKIs療效。但這些數(shù)據(jù)均為回顧性研究所得，仍然需要前瞻性、大樣本研究的驗證。

三代EGFR-TKIs的最佳治療策略？

對攜帶EGFR敏感性突變的肺腺癌患者，第三代EGFR-TKIs的最佳治療時機目前關(guān)注的熱點?，F(xiàn)今的研究主要放于一代EGFR-TKIs治療失敗后。若欲將其放于一線治療，則面臨巨大的挑戰(zhàn)，至少其PFS應在20個月以上，才能完勝一代EGFR-TKIs失敗后給予三代EGFR-TKIs的模式。對初治前EGFR敏感突變與T790M耐藥突變并存即de novo EGFR敏感突變與 T790M耐藥突變，AZD9291等三代藥物放于一線有可能為患者帶來更大的受益。此外，既然AZD9291兼具高療效和低毒性，與化療、免疫治療的有機結(jié)合值得深入研究。

三代EGFR-TKIs的耐藥機制及應對策略

耐藥是所有靶向藥物不能回避的難題。三代EGFR-TKIs亦同樣如此。因此一個成功的新藥研發(fā)，不僅包括靶基因、靶人群及準確的檢測方法篩選靶人群，亦應探究其耐藥的機制及應對策略。近期，Thress等發(fā)表于Nature Medcine上的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)C797s突變是導致AZD9291治療失敗的重要機制，針對C797s突變的藥物亦在臨床前研究中。相信隨著愈來愈多的三代EGFR-TKIs臨床試驗的開展，對其耐藥機制的研究將會更加深入。如除C797s突變外是否存在其它的耐藥基因變異？各種不同的三代EGFR-TKIs其耐藥機制是否不盡相同？對這些問題的探究將如接力棒，使EGFR突變患者每一程的治療更加精準。

總之，靶向T790M的三代藥物進入臨床研究并顯示出良好的療效與安全性，是靶向藥物耐藥研究的重要成果，而尚存的爭議性問題為我們提供了廣闊的研究空間機遇。

作者：王潔 北京大學腫瘤醫(yī)院