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急速出擊 — 鑒別肺部感染性和非感染性疾病 發(fā)熱伴肺部陰影在臨床很常見，可由感染性和非感染性疾病中多種病因引起。對于發(fā)熱伴肺部陰影的患者首先應(yīng)鑒別其病因，才能采取正確的對策。目前尚無敏感度和特異度均理想的肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，對于發(fā)熱伴肺部陰影的患者，首先必須進(jìn)行個體化鑒別診斷，避免誤診及治療不當(dāng)。 除進(jìn)行病史采集和體格檢查外，感染性相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物可能對區(qū)分感染性或非感染性肺部病變的診斷有一定幫助： 外周血白細(xì)胞： 白細(xì)胞≥10×109/L多為細(xì)菌感染，但嚴(yán)重感染時白細(xì)胞可明顯降低。病毒、支原體、衣原體、結(jié)核和真菌感染時可正常、輕度升高或降低。 C反應(yīng)蛋白（CRP）： 肺炎時CRP水平比非感染性肺部疾病者明顯升高，可作為肺炎的診斷參考。一般認(rèn)為CRP升高超過正常值上限的3倍可作為肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。 降鈣素原（PCT）： 是目前用于判斷細(xì)菌感染與否的重要標(biāo)志物。非感染性炎癥性疾病血清PCT水平一般不增加或輕微增加，病毒感染可輕微升高，一般不超過0.1 μg/L，而細(xì)菌感染時則明顯升高。PCT水平可用于評估細(xì)菌感染的風(fēng)險并指導(dǎo)抗感染藥物的使用。 同時發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識也給出了感染性和非感染性肺部疾病的鑒別診斷流程，醫(yī)生可根據(jù)流程進(jìn)行診斷，并給與相應(yīng)的治療（圖1）。  乘勢追擊 — 診斷CAP、HAP/VAP 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是常見的肺部感染疾病，而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）在2018年HAP/VAP指南中被認(rèn)為是HAP的特殊類型。這幾種肺部感染常見的病原體如表1所示。那這幾種肺部感染情況具體的鑒別診斷方法如何呢？  CAP的鑒別診斷 CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.社區(qū)發(fā)病。 2.肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)： （1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血； （2）發(fā)熱； （3）肺實變體征和/或聞及濕性啰音； （4）外周血白細(xì)胞>10*109/L或<4*109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。 3.胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 符合1、3及2中任何1項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。 CAP病原學(xué)診斷： 2016年中國CAP診療指南指出，除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗性治療無效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查。住院CAP患者（包括需要急診留觀的患者）通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查，應(yīng)綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、臨床特點(diǎn)、病情嚴(yán)重程度以及先期的抗感染治療情況等。 對于CAP患者而言應(yīng)盡快啟動經(jīng)驗性抗感染治療，而病原學(xué)檢查結(jié)果需要時間，可根據(jù)臨床表現(xiàn)對可能病原體肺炎進(jìn)行初步推測（表2），以指導(dǎo)經(jīng)驗性治療。  HAP/VAP的診斷及鑒別 HAP/VAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： HAP/VAP的臨床表現(xiàn)及病情嚴(yán)重程度不同，從單一的典型肺炎到快速進(jìn)展的重癥肺炎伴膿毒癥、感染性休克均可能發(fā)生，目前尚無臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)“。肺炎相關(guān)的臨床表現(xiàn)滿足的條件越多，臨床診斷的準(zhǔn)確性越高。 胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，加上下列3種臨床癥候中的2種或以上，可建立臨床診斷： （1）發(fā)熱，體溫>38℃； （2）膿性氣道分泌物； （3）外周血白細(xì)胞計數(shù)>10*109/L或<4*109/L 影像學(xué)是診斷HAP/VAP的重要基本手段，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線胸片，盡可能行胸部CT檢查。 HAP/VAP的鑒別診斷： HAP/VAP的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)缺乏特異性，需要與住院后發(fā)生的其他發(fā)熱伴肺部陰影疾病相鑒別，包括感染性和非感染性疾病。 1.其他感染性疾病累及肺部： （1）系統(tǒng)性感染累及肺； （2）局灶性感染累及肺。 鑒別要點(diǎn)是注重病史詢問和體檢，尋找肺外感染病灶及針對性進(jìn)行病原學(xué)檢查。 2.易與HAP相混淆的常見非感染性疾病： （1）急性肺血栓栓塞癥伴肺梗死； （2）肺不張； （3）急性呼吸窘迫綜合征； （4）肺水腫； （5）其他疾病。 鑒別要點(diǎn)是評估基礎(chǔ)疾病的控制情況，同時排除感染性發(fā)熱的可能。 總結(jié) ? 對于發(fā)熱伴肺部陰影的患者，可根據(jù)病史、體格檢查、感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物對感染性和非感染性肺部病變進(jìn)行區(qū)分。 ? CAP、HAP和VAP是臨床常見的肺部感染，應(yīng)重視這三者的臨床診斷及鑒別。 ? CAP可根據(jù)社區(qū)發(fā)病、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)進(jìn)行臨床診斷，而HAP/VAP尚無臨床診斷的確切標(biāo)準(zhǔn)，肺炎相關(guān)的臨床表現(xiàn)滿足的條件越多，臨床診斷的準(zhǔn)確性越高。 轉(zhuǎn)自：pfizerAI@ |
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