早讀 | 脊柱結(jié)核穿刺活檢術(shù)操作要點，大大降低誤診率！

何東生 2022-05-17 發(fā)布于江西

展開全文

引言

穿刺活檢術(shù)是使用外科手段在治療前切取病變組織行病理學(xué)檢查的簡稱，在腫瘤的診治中至關(guān)重要。近年來，結(jié)核病“死灰復(fù)燃”，脊柱結(jié)核的發(fā)病率逐步上升，其發(fā)病特點也悄然發(fā)生著變化，例如，發(fā)病人群由青年人擴(kuò)展到嬰幼兒和老年人，由單中心病灶轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘀行牟≡罨蛱S性病灶，由單器官受累變?yōu)槎嗥鞴俳Y(jié)核，由典型的影像學(xué)表現(xiàn)變?yōu)椴坏湫偷挠跋駥W(xué)表現(xiàn)。絕大多數(shù)脊柱結(jié)核患者，根據(jù)其病史、臨床特點及“破、狹、畸、膿”的典型影像學(xué)表現(xiàn)，能夠明確診斷，但一些早期或不典型脊柱結(jié)核，即使是結(jié)合CT、MRI甚至PET-CT依然難以同脊柱化膿性感染、布氏桿菌病、腫瘤及外傷性壓縮骨折相鑒別。

據(jù)文獻(xiàn)報道，非典型結(jié)核發(fā)生率在2.1%~12%，這些患者的臨床表現(xiàn)或影像學(xué)都不是可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的最后確診只有通過細(xì)菌培養(yǎng)和（或）組織病理標(biāo)本檢查來證實，所以穿刺活檢術(shù)對脊柱結(jié)核診斷依然至關(guān)重要。

按取材的方法，活檢主要有穿刺活檢和切開活檢兩種。脊柱結(jié)核多發(fā)生在椎體、椎弓根，位置深在，切開活檢創(chuàng)傷大、取材困難，臨床多選用穿刺活檢術(shù)來確定診斷。穿刺活檢術(shù)包括抽吸活檢（FNAB）和取芯活檢（CNB）兩種方法。抽吸活檢常使用細(xì)針穿刺抽吸，抽吸可以通過確定病變是實質(zhì)性還是膿性或血性，抽吸物可以通過涂片鏡檢觀察細(xì)菌或抗酸桿菌，還可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查和病理學(xué)檢查，目前已被確認(rèn)為一種有效的脊柱結(jié)核微創(chuàng)診斷技術(shù)，特別適用于椎旁或腰大肌液性包塊的活檢。取芯活檢使用套管深入病變?nèi)〔?，能得到較大條狀病變組織，有利于明確病變的性質(zhì)及組織類型，適用于椎體骨破壞的活檢。兩種均是安全、方便、經(jīng)濟(jì)的方法，臨床中常結(jié)合使用。

早在1930年，Martin 和Ellis 首次用盲穿的辦法對骨腫瘤患者進(jìn)行穿刺活檢。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，穿刺活檢的安全性、有效性得到進(jìn)一步的發(fā)展，準(zhǔn)確率達(dá)71%~98%，并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%。雖然眾多的影像設(shè)備包括X線、CT、MRI、B超均可引導(dǎo)穿刺活檢術(shù)，臨床常用的仍然是CT機(jī)及C型臂X線機(jī)。C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下穿刺采用靶向定位技術(shù)，操作簡單、快速，但取材部位不精確，適用于頸椎、中下胸椎、腰椎病變的活檢。CT 機(jī)引導(dǎo)下穿刺雖然操作復(fù)雜，但定位精確、陽性率高，特別適用于解剖復(fù)雜或局部被破壞的組織取材，如椎旁、椎弓根、附件等。

（脊柱結(jié)核病理示意圖）

適應(yīng)證與禁忌證

（一）適應(yīng)證

穿刺活檢適用于不典型脊柱結(jié)核患者，有的酷似脊柱原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤，常見的包括：單椎體結(jié)核而無椎間盤受累者；椎弓根及附件結(jié)核者；多節(jié)段跳躍性脊柱結(jié)核者；無明顯死骨和膿腫，但有肉芽組織增生侵占椎管者。穿刺活檢也適用于椎旁或腰大肌內(nèi)的異常包塊，特別是包塊位于椎體右側(cè)或不呈流注樣分布，難以與寒性膿腫相鑒別者。

（二）禁忌證

1、患者一般情況差，不能耐受手術(shù)者。

2、有出血傾向者，凝血功能國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5，凝血酶原時間（PT）>1.5倍或血小板計數(shù)（PLT）<50x10⁹/L。

3、脊柱化膿性炎癥，穿刺后感染可能沿通道擴(kuò)散者

4、脊柱血管性病變，穿刺后出血難以自止者。

5、穿刺皮膚局部有破損或感染及有全身感染者。

6、孕婦。

手術(shù)操作程序

（一）定位

術(shù)者先通過患者體表標(biāo)志初步定位預(yù)穿刺的節(jié)段。如在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下穿刺，用克氏針置于患者體表，通過透視移動克氏針到預(yù)穿刺椎弓根卵圓形投影點（見下圖），皮膚穿刺點在投影點外棘突旁。

（C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下定位穿刺節(jié)段）

CT引導(dǎo)下穿刺定位復(fù)雜但更準(zhǔn)確。首先以3~5mm較大螺距掃描定位病變椎體，再用0.625~1mm螺距薄層掃描定位病變部位，選取最佳的病變靶區(qū)圖像用作設(shè)計穿刺途徑，標(biāo)記此幅圖像的位置。在影像工作站設(shè)計穿刺途徑，測量皮膚穿刺點到棘突中線的距離。打開CT激光定位燈并移動掃描架到先前標(biāo)記的位置，激光標(biāo)志線上旁開棘突中線與CT圖像測量等距離的點為皮膚穿刺點。同時CT可測量穿刺的內(nèi)傾角度、進(jìn)針深度、取材深度等參數(shù)。

（二）消毒

常規(guī)消毒鋪巾。

（三）麻醉

局部采用分層浸潤麻醉，骨膜表面應(yīng)重點麻醉，使藥物分散于椎弓根關(guān)節(jié)突表面一定范圍。局部麻醉時應(yīng)控制好深度，避免神經(jīng)脊髓損傷或麻藥進(jìn)入椎管引起全脊髓麻醉，也要避免空針尖刺破病變組織引起出血及周圍污染。

（四）穿刺

用尖刀切開皮膚3~5mm后再穿刺，在穿刺過程中，控制好穿刺針的方向和深度，避免損傷周圍的結(jié)構(gòu)。當(dāng)穿刺到骨性結(jié)構(gòu)表面時，再次透視或掃描定位，確定穿刺在預(yù)定的途徑中再徐徐進(jìn)針，切忌使用暴力，當(dāng)穿刺到臨近病灶時，再次透視成掃描確認(rèn)后準(zhǔn)備取材。不同部位其穿刺路徑不同。

（穿刺需要經(jīng)過的層次，以腰椎為例）

1、頸椎穿刺

頸椎周圍有重要的結(jié)構(gòu)，如椎動脈、頸動脈鞘、氣管、食管等，無論選擇何種穿刺途徑，其潛在的并發(fā)癥風(fēng)險都比胸椎、腰椎高，因此，頸椎的穿刺活檢應(yīng)慎重，術(shù)前必須認(rèn)真計劃。常用的穿刺途徑有前方、側(cè)方和后方途徑。前方途徑用于上頸椎活檢，多采用口腔入路，細(xì)針經(jīng)咽后壁穿刺進(jìn)人椎體；前外側(cè)途徑常用于C3~C7椎體病變活檢，術(shù)中用手指將頸動脈向后外側(cè)推移，在胸鎖乳突肌前內(nèi)緣進(jìn)針，于血管鞘與內(nèi)臟鞘之間穿刺進(jìn)入椎體前方；后方途徑適用于頸椎后方結(jié)構(gòu)有病變的活檢，多在CT引導(dǎo)下完成。

2、胸椎穿刺

胸椎周圍結(jié)構(gòu)雖然沒頸椎復(fù)雜，但椎弓根左右徑小，特別是中上胸椎，在CT引導(dǎo)下穿刺更安全、準(zhǔn)確。穿刺多選用右側(cè)入路，避免損傷主動脈。常用的途徑有經(jīng)椎弓根途徑和經(jīng)椎弓根旁途徑。經(jīng)椎弓根途徑適用于病變位于椎體、椎弓根的患者，此路徑最短且安全，能滿足臨床大多數(shù)患者的穿刺活檢，但有穿刺針進(jìn)入椎管引起腦脊液漏及脊髓損傷的風(fēng)險。經(jīng)椎弓根旁途徑常在橫突或肋橫突關(guān)節(jié)處進(jìn)針，經(jīng)肋椎關(guān)節(jié)進(jìn)入椎體，適用于胸椎椎體病變的活檢，特別適用于有椎旁軟組織腫塊影難以與腫瘤鑒別的患者。穿刺中應(yīng)特別注意穿刺針不能突破肋骨的后內(nèi)緣皮質(zhì)以免損傷胸膜或肺。

3、腰椎穿刺

腰椎穿刺常用椎弓根入路和椎弓根旁入路。椎弓根入路適用于腰椎椎體及椎弓根的病灶，穿刺點位于乳突和橫突之間的溝槽中。椎弓根穿刺活檢能在C型臂X線機(jī)的引導(dǎo)下安全快速完成，能滿足絕大多數(shù)患者的活檢。椎弓根旁入路的進(jìn)針點在椎弓根入路更外側(cè)，適用于在CT引導(dǎo)下對累及椎體骨皮質(zhì)及椎旁軟組織病變的取材。在活檢針穿刺到椎體骨膜表面時，要特別注意防止針尖沿椎體皮質(zhì)的彎曲面向前滑動損傷椎體側(cè)前方的重要結(jié)構(gòu)。

4、骶椎穿刺

骶椎穿刺常在CT引導(dǎo)下經(jīng)后側(cè)方穿刺。對骶前間隙及前方骶椎體病變，也可從前方穿刺取材。

（五）取材

當(dāng)穿刺針達(dá)病變邊緣，即病變組織與正常組織交界區(qū)時，就應(yīng)準(zhǔn)備取材，避免只取到正常組織或病變中心的壞死組織。當(dāng)穿刺針接近病變邊緣時，前后移動外套管使同軸內(nèi)置的活檢針可在椎體內(nèi)不同位置取材，頭尾傾斜外套管可在椎體不同位置多點取材，以增大穿刺活檢陽性率。

術(shù)后處理

（一）止血

穿刺術(shù)后，血液可經(jīng)穿刺通道流出或進(jìn)入周圍組織。拔出套管前，可用吸收性明膠海綿泥封堵止血。術(shù)后局部包扎并壓迫30min止血。

（二）患者檢查與觀察

術(shù)后立即檢查患者生命體征，檢查患者神經(jīng)功能狀態(tài)，囑患者至少休息觀察30min，必要時重復(fù)檢查。

（三）標(biāo)本處理

穿刺的組織標(biāo)本立即用10%甲醛或中性甲醛溶液固定送檢。細(xì)針抽吸的材料，立即推片，用90%乙醇固定后鏡檢。對穿刺的液體標(biāo)本或血樣物可做鏡檢、細(xì)胞學(xué)檢查及生物學(xué)培養(yǎng)等。

優(yōu)點與缺點

（一）優(yōu)點

1、創(chuàng)傷小

手術(shù)微創(chuàng)椎體的病變位置深在，取材困難，若切開活檢會是一次大手術(shù)，而穿刺活檢不需要切開皮膚分離組織，創(chuàng)傷小、出血少。穿刺切取的骨條小與骨缺損小，對脊柱生物力學(xué)無明顯影響，不會因穿刺造成病理性骨折。

2、操作方便快速

穿刺活檢多采用局部麻醉完成，操作簡單快速，大多半小時以內(nèi)完成，患者恢復(fù)迅速。

3、穿刺并發(fā)癥少

手術(shù)在C型臂X線機(jī)或CT機(jī)引導(dǎo)下操作，安全性高，很少發(fā)生并發(fā)癥。

4、可多次、多部位取材

即使是腫瘤患者，穿刺引起了腫瘤擴(kuò)散，污染周圍的機(jī)會也比較小，而且不破壞腫瘤組織結(jié)構(gòu)的完整性，不影響下一次手術(shù)的完整切除。

（二）缺點

1、穿刺取材的組織少，多點取材困難，可能給病理科醫(yī)生的診斷帶來困難。

2、雖然穿刺活檢成功率較高，但仍有假陰性結(jié)果，這給臨床醫(yī)生和患者的進(jìn)一步治療帶來困惑，甚至延誤治療。

3、脊椎解剖復(fù)雜，周圍有神經(jīng)血管等重要結(jié)構(gòu)，穿刺技術(shù)要求高，一旦穿刺失誤，可能帶來災(zāi)難性后果。

手術(shù)要點與陷阱

術(shù)前詳細(xì)計劃，明確穿刺的節(jié)段及穿刺路徑，并與患者良好溝通，明確術(shù)中配合的方式，避免損傷神經(jīng)血管。

患者確診為結(jié)核或腫瘤均有可能，所以其活檢要遵循一般腫瘤活檢的手術(shù)原則，包括：

①取材部位應(yīng)該是病變細(xì)胞比較豐富的部位，而不是出血、囊變或壞死的中心區(qū)，它應(yīng)包括正常組織和病變組織交界的部位。一般而言，骨外部分是惡性腫瘤最具有代表性的組織，活檢應(yīng)當(dāng)切取，如果無骨外部分，侵犯骨皮質(zhì)的部分應(yīng)該活檢。

②活檢切口或穿刺點應(yīng)定位于最終的手術(shù)切口上以便切除。

③活檢途徑應(yīng)選擇通往病灶的最短通路，不能穿越一個以上的解剖功能區(qū)或筋膜間室，必須盡可能避開主要的血管神經(jīng)束。

對確定或懷疑有膿液的患者，進(jìn)針點應(yīng)在膿腫的上側(cè)健康皮膚部位，而且操作時應(yīng)注意分層穿刺，在軟組織內(nèi)進(jìn)針的通道要曲折或呈鋸齒狀，避免結(jié)核竇道形成。

操作中注意“無瘤技術(shù)”，穿刺路徑的設(shè)計應(yīng)從正常組織到病變組織，而不是相反，取材后不要匆匆拔出套管，如是腫瘤患者，椎體出血在穿刺入口形成的血腫或血液進(jìn)入周圍組織被視為腫瘤污染，通過吸收性明膠海綿泥封堵穿刺留下的間隙，逐步拔出套管，可減少污染。

若一次活檢組織取材少，為提高活檢陽性率，可根據(jù)術(shù)中情況在同一個穿刺通路的不同深度多點取材，也可在同一個穿刺點經(jīng)不同的通路多點取材，或者在脊柱的不同側(cè)、不同節(jié)段多部位取材。每一個點的取材應(yīng)分別標(biāo)記送檢。

并發(fā)癥及防范要點

（一）疼痛

疼痛是最常見的并發(fā)癥，術(shù)中疼痛致身體擺動可影響操作，有的甚至中斷手術(shù)。除了良好的局部麻醉外，操作前可給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物以增加患者對疼痛的耐受力。操作時動作要輕柔，避免快速拔出內(nèi)套管出現(xiàn)“吸空效應(yīng)”引起患者劇烈疼痛。術(shù)后疼痛多不劇烈，對癥治療即可。

（二）出血

取材后椎體骨組織缺乏收縮，局部常會出血。凝血機(jī)制正常的患者，用吸收性明膠海綿泥填塞后大多很快止血。穿刺結(jié)束后傷口加壓包扎或壓迫。硬膜外血腫或腰大肌血腫少見，有可能需要開放手術(shù)止血。

（三）感染

穿刺活檢必須嚴(yán)格無菌操作，通常感染的發(fā)生率很低，手術(shù)前后般無須預(yù)防性使用抗生素。

（四）針道種植或腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

對腫瘤患者，理論上存在腫瘤污染的可能性，但至今沒有穿刺活檢引起腫瘤針道種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的報道。一方面，穿刺計劃時應(yīng)將穿刺點及通道計劃在下次手術(shù)切除范圍內(nèi)；另一方面，注意穿刺中的無瘤技術(shù)，盡量減少腫瘤污染。

（五）周圍組織損傷

頸椎穿刺可引起頸動脈、氣管、食管損傷，胸椎穿刺可并發(fā)氣胸、血氣胸，也有脊髓、神經(jīng)根損傷的風(fēng)險。CT引導(dǎo)下穿刺安全性更高。穿刺前應(yīng)仔細(xì)研究穿刺路徑，避開重要器官；穿刺中多透視或掃描;注意在骨內(nèi)徐徐進(jìn)針，切忌盲穿；邊穿刺邊觀察，及時詢問患者的情況以降低手術(shù)風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊增敏,嵇輝,芮敏劼,黃振超,吳昊,陳其義,陳林萍.C形臂引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢聯(lián)合藥物灌注對脊柱結(jié)核的診治作用觀察[J].中國醫(yī)刊,2021,56(11):1215-1219.

[2]盛杰,朱洋,地里下提·阿不力孜,唐偉,古甫丁,宋興華.超聲、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺聯(lián)合Xpert MTB/RIF技術(shù)早期診斷脊柱結(jié)核的價值[J].醫(yī)學(xué)信息,2020,33(08):64-66.

[3]周偉,郜雪慧.改進(jìn)硬膜外麻醉穿刺方法在脊柱結(jié)核中的應(yīng)用效果分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2016,7(16):185-186.

[4]Cormican L, Hammal R, Messenger J, Milburn HJ. Current difficulties in the diagnosis and management of spinal tuberculosis. Postgrad MedJ.2006;82(963):46-51. doi:10.1136/pgmj.2005.032862

[5]Yu Y, Kong Y, Ye J, Wang A. Performance of conventional histopathology and GeneXpert MTB/RIF in the diagnosis of spinal tuberculosis from bone specimens: A prospective clinical study.ClinBiochem.2020;85:33-37. doi:10.1016/j.clinbiochem.2020.08.010

聲明：本文由供稿單位提供，作者骨殤老師（筆名），授權(quán)本平臺發(fā)布，僅用于學(xué)習(xí)交流！

END