衡媽:

中年男性，右上縱隔囊實性占位周圍血腫包繞，病灶有分葉，旁可見增大淋巴結(jié)，且與病灶融合，增強后不均勻強化，壞死區(qū)未見強化，與心包及血管分界不清，且累及心包致心包積液。右側(cè)胸腔積液伴右肺膨脹不全。右上肺內(nèi)及兩側(cè)胸膜處數(shù)枚實性結(jié)節(jié)。左下肺一磨玻璃病灶及不規(guī)則纖維灶?？v隔肺門未見腫大淋巴結(jié)?？v隔占位考慮胸腺癌伴血腫形成，肺內(nèi)胸膜處轉(zhuǎn)移待排。左下肺磨玻璃病灶性質(zhì)待定。

 一切∮隨緣:

考慮胸腺癌

 飛鷹行動:

中老年男性，胸疼，右前上縱膈占位，密度不均勻，邊界清晰，壓迫右肺中葉不張，增強病灶明顯不均勻強化，右側(cè)胸膜可見多發(fā)結(jié)節(jié)病灶，考慮惡性病變，胸腺癌/肉瘤/肉瘤樣癌/癌肉瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移。

 若晗:

右前上縱隔占位，增強不明顯，密度不均勻，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，胸腔積液，考慮惡性腫瘤，胸腺癌可能性大

 大雄:

胸腺癌或高危胸腺瘤，腫瘤出血并雙側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移

 宇宙:

右前縱膈不規(guī)則腫塊，與心臟血管分界不清，鄰近肺組織受壓，明顯不均勻強化，其內(nèi)壞死明顯，兩肺胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)，左肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，右側(cè)胸水，考慮胸腺癌并兩肺轉(zhuǎn)移。

 謝加平:

前縱隔右側(cè)見腫塊，邊緣清，密度不均勻，部分實質(zhì)強化明顯，見血管飄浮征，壞死輪廓清，右側(cè)內(nèi)乳動脈增粗，右肺葉胸膜下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)（示淋巴道來源），右側(cè)胸腔積液，方向淋巴瘤，與胸腺瘤鑒別，建議穿刺病檢明確。另左肺下葉后基底段GG0，分葉，穿行血管束增粗，微浸潤性腺Ca？

 凱、KAI:

胸腺癌伴雙側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移

 金豆:

定位前縱隔，邊界模糊，強化不明顯，似乎是出血，右側(cè)胸水，考慮畸胎瘤破裂出血。左肺下葉MIA.

 春秋.:

前縱隔腫物，強化明顯，考慮胸腺類癌可能

 小兜:

男，51歲，前縱隔偏右側(cè)不規(guī)則腫塊，密度不均勻，增強掃描實性成分明顯漸進性強化，雙側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮為胸腺癌伴雙側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移

 周太狼:

中年男性，右前上縱隔腫塊占位，密度不均勻，增強輕中度不均勻強化，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，胸腔積液，考慮惡性腫瘤，胸腺癌伴轉(zhuǎn)移可能性大

 軒哥:

考慮縱隔型肺癌伴胸膜轉(zhuǎn)移，鑒別結(jié)核及胸腺瘤

 放射線:

右側(cè)前縱膈腫塊，密度不均，外側(cè)可見無強化弧形高密度，內(nèi)可見低密度壞死，病灶實性成分強化明顯，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，右側(cè)胸腔積液，左肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮胸腺鱗癌或者類癌合并縱膈血腫，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，左肺下葉MIA。

 麗:

老年男性，前縱隔偏右側(cè)軟組織腫塊，密度不均勻，可見片狀壞死及片狀略高密度影，增強后呈漸進性強化，伴右側(cè)胸腔積液，考慮惡性，胸腺癌并出血

 高海峰:

右前上縱隔占位，增強漸進性強化，密度不均勻，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，胸腔積液，考慮惡性腫瘤。

 期:

右前縱膈不規(guī)則腫塊，與心臟血管分界不清，鄰近肺組織受壓，明顯不均勻強化?？紤]胸腺類癌可能

 彈指之間:

胸腺惡性腫瘤伴出血，胸膜轉(zhuǎn)移

 良孑:

前縱隔巨大腫物，邊界尚清，偏心性生長，腫塊內(nèi)較大囊變，邊界不清，右側(cè)胸水，右側(cè)胸膜下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，定性惡性，腫塊內(nèi)未見融合結(jié)節(jié)及血管飄浮及蓮膨征，偏心生長，囊變邊界不清可排除淋巴瘤，偏心性腫物，右側(cè)胸水，支持B2型胸腺瘤。鑒別胸腺癌

 行云流水:

前縱隔腫物偏向右側(cè)，平掃密度欠均勻，內(nèi)部見條帶狀低密度，邊緣條帶狀血腫，增強實質(zhì)部分輕中度漸進強化，囊變區(qū)顯示明顯，結(jié)合一般情況，暫不考慮生殖類腫瘤，有點狀及條帶狀血管強化，考慮胸腺類癌伴破裂，左下葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，并葉間裂及右側(cè)胸膜下結(jié)節(jié)，考慮腺癌并轉(zhuǎn)移。

 放射小白:

男性，51歲，前縱隔團塊狀占位不均勻性密度影，內(nèi)部疑似出血，增強邊緣呈漸進性強化，中心可見壞死，兩肺見結(jié)節(jié)灶，較大者位于左肺，右側(cè)胸腔積液，首先考慮胸腺癌伴兩肺轉(zhuǎn)移，鑒別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、生殖源性腫瘤（年齡太大）。

 藍(lán)天白云:

中老年男性，急性就診，前縱隔占位伴出血，明顯不均勻強化，右肺胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)，右側(cè)胸水，考慮胸腺癌與畸胎瘤破裂伴淋巴道轉(zhuǎn)移

 丁云:

右側(cè)前中縱隔軟組織腫塊，略呈分葉狀，邊界清楚密度不均勻，增強掃描不均勻強化，內(nèi)見斑片狀低密度壞死區(qū)，胸壁受侵，右側(cè)胸腔積液，兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，中年男性患者，Ca125明顯增高，考慮胸腺來源惡性腫瘤之胸腺鱗癌或類癌。

南邊老師分析

南邊:今天的病例有些怪啊

 急性病史，脂肪間隙。

鈣化？血管？

出血沒問題：因為沒強化

這是病灶，強化明顯

這是出血

 南邊:

肺內(nèi)是不是出血？胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤。定位前縱隔。考慮惡性腫瘤破裂出血并胸膜轉(zhuǎn)移

 塵緣:

從影像來說，診斷到前縱隔惡性腫瘤伴破裂出血合并轉(zhuǎn)移，就可以了。至于病理類型，胸腺癌>生殖細(xì)胞腫瘤（畸胎瘤或混合性生殖細(xì)胞瘤）,當(dāng)然如果有巨坑的話，那就膿腫、結(jié)核也不是沒有可能（隱瞞發(fā)熱等病史的情況下）

 南邊:

我覺得還是惡性腫瘤

病例回顧

1、51歲男性，7小時前突發(fā)右側(cè)胸痛，伴右肩關(guān)節(jié)麻木（急性病史），糖類抗原125偏高。

2、CT圖像所見：前中縱隔腫塊，偏于右側(cè)生長，平掃及增強掃描見腫塊形態(tài)欠規(guī)則，密度欠均勻，內(nèi)部見低密度壞死區(qū)，實性部分及分隔可見輕中度漸進性強化，內(nèi)部可見細(xì)絲狀、短條狀明顯強化小血管影，腫塊外側(cè)見弧形高密度無強化影（其與縱隔腫塊間脂肪間隙清晰），考慮為出血；右肺中上葉含氣不良。右側(cè)胸腔見高密度積液，從平掃到增強掃描短時間量明顯增加，符合急性出血。肺窗見雙肺胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)，右肺大片狀磨玻璃影，左肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)。

3、綜合分析：本例右前上縱隔腫塊，內(nèi)部壞死，實性部分中度漸進性強化，內(nèi)部可見細(xì)絲狀明顯強化小血管影。腫塊與周圍血管分界尚清楚，周圍脂肪間隙顯示不清，鄰近胸膜顯示增厚，結(jié)合瘤體內(nèi)出血，破入或滲入右側(cè)胸腔，雙肺胸膜下結(jié)節(jié)影，符合惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。

臨床突發(fā)癥狀與出血相吻合。

左肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)影定期復(fù)查為宜。

4、病理意見：右肺上葉結(jié)節(jié)為不典型類癌；右上縱隔腫瘤為不典型類癌伴梗死出血。

關(guān)于胸腺類癌

    大多數(shù)胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為不典型類癌（黃勇教授曾經(jīng)強調(diào)過：這一點必須知道，會有助于診斷）。

    胸腺類癌好發(fā)于40~60歲男性，男女比例約為3:1。胸腺類癌侵襲性較胸腺癌低，屬于低至中等程度惡性腫瘤。但是約80%侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)，20%~40%發(fā)生胸內(nèi)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位主要包括肺臟、骨、肝臟、腦等，一般表現(xiàn)為椎體成骨性轉(zhuǎn)移。

    胸腺類癌影像特征：呈現(xiàn)縱隔偏側(cè)性的生長，形態(tài)不規(guī)則，腫塊體積通常較大，內(nèi)見片狀壞死區(qū)，增強掃描輕中度不均勻漸進性強化。腫瘤內(nèi)部可見細(xì)絲狀明顯強化小血管影，推測此征象可能在胸腺類癌的診斷中有提示作用。腫瘤邊界常不清晰，沿血管間隙侵襲性生長，易侵犯鄰近縱隔大血管、心包、氣管、食管等結(jié)構(gòu)。鈣化少見。

    本例群內(nèi)討論主要糾結(jié)于胸腺癌的鑒別診斷。

     胸腺癌好發(fā)于中年男性，CT上表現(xiàn)與胸腺類癌相似，表現(xiàn)為前縱隔不規(guī)則軟組織腫塊，密度不均勻，常見囊變、壞死，邊界不清，可侵犯鄰近大血管，易發(fā)生淋巴結(jié)、肺內(nèi)或肺外轉(zhuǎn)移，但胸腺癌?？梢姲唿c狀、砂粒樣鈣化。

       確診有賴于病理學(xué)檢查。

      參考資料來源于：肺部影像聯(lián)盟公眾號-黃勇教授傾心之作