2022年4月2日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)（ACC/AHA/HFSA）聯(lián)合發(fā)布《2022 ACC/AHA/HFSA心力衰竭（簡(jiǎn)稱“心衰”）管理指南》（以下簡(jiǎn)稱“新指南”），新指南取代了《2013 ACC/AHA/HFSA心衰管理指南》和在其基礎(chǔ)上更新的《2017 ACC/AHA/HFSA心衰管理指南》，旨在為臨床醫(yī)生提供以患者為中心的建議，以預(yù)防、診斷和管理心衰患者。下面一起來看看新指南有哪些更新內(nèi)容吧！

1、心衰的階段定義和標(biāo)準(zhǔn)，以更好指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)心衰診療

注：BNP：B型利鈉肽；CKD：慢性腎??；CVD：心血管疾??；GDMT：指南指導(dǎo)的藥物治療。

2、對(duì)于心衰的分類有了新定義，增加了 射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimpEF）的概念

對(duì)于C期和D期的心衰，新指南根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)值（LVEF）將其分為4類，如下：

射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）：患者LVEF≤40%；

射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%并伴左室充盈壓力增加；

射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF在41%~49%，伴左室充盈壓力增加；

射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimpEF）：既往LVEF≤40%，后提升至＞40%

3、對(duì)于C期心衰患者治療策略更新

新指南建議心衰C期患者應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，以同時(shí)促進(jìn)非藥物干預(yù)（自我管理、限制鈉攝入、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和心臟康復(fù)）和GDMT。對(duì)于存在液體豬留的患者，推薦使用利尿劑，優(yōu)先使用祥利尿劑。

1）HFrEF

新指南推薦HFrEF患者應(yīng)盡早開啟“新四聯(lián)”模式：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT2i）。

新指南建議四種藥物均以低劑量起始，強(qiáng)調(diào)盡快給予多機(jī)制聯(lián)合治療，并在完成GDMT后盡快滴定至最大耐受劑量或目標(biāo)劑量以改善預(yù)后。指南以A級(jí)證據(jù)對(duì)ARNI做出了一類推薦，ARNI地位由此進(jìn)一步提升，成為腎素-血管緊張素抑制劑（RASi）中的首選藥物；SGLT2i地位得到鞏固，窮實(shí)了其作為心衰治療一線用藥的基石。

心率是預(yù)測(cè)心衰患者預(yù)后的一個(gè)強(qiáng)有力指標(biāo)。對(duì)于有癥狀（NYHA II~III級(jí)）穩(wěn)定的慢性HFrEF（LVEF為35%）患者，在接受GDMT的基礎(chǔ)上，包括最大耐受劑量的β受體阻滯劑，但仍處于竇性心律（靜息時(shí)心率為≥70bpm），伊伐布雷定有助于減少心衰住院和心血管死亡。

對(duì)于有癥狀的HFrEF患者（或不能耐受GDMT的患者），地高辛可能被認(rèn)為可以減少HF的住院率（推薦類別為IIb）。

對(duì)于HFrEF患者，鈣通道阻滯劑、IC類抗心律失常藥物及決奈達(dá)隆、噻唑烷二酮類藥物、非甾體類消炎藥、二肽基肽酶4抑制劑增加心衰惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

2）HFimpEF

盡管GDMT可改善HFrEF的癥狀、功能和LVEF，使其恢復(fù)為HFimpEF。但是大部分患者的左室功能障礙和結(jié)構(gòu)異常并未完全好轉(zhuǎn)，因此HFimpEF不僅應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持GDMT，還需不斷優(yōu)化，以保持病情穩(wěn)定，防止復(fù)發(fā)和惡化。

3） HFmrEF

新指南提出，HFmrEF對(duì)藥物的治療反應(yīng)與HFrEF相似，因此HFrEF治療藥物可用于HFmrEF。

4）HFpEF

新指南在HFpEF中對(duì)SGLT2i為2a類推薦，ARNI/ARB、MRA均為2b類推薦。

4、十大要點(diǎn)更新，可為臨床醫(yī)生提供診療指導(dǎo)

1）針對(duì)HFrEF的患者，目前GDMT仍然是4聯(lián)藥物包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻滯劑（ARNI/ACEI/ARB）、β-受體阻滯劑、MRA和SGLT2i。

2）HFmrEF的心衰患者中SGLT2i有助于減少心衰住院率和心血管死亡率（推薦類別為IIa）。該人群中應(yīng)用ARNI、ACEI、ARB、MRA和β受體阻滯劑等藥物新指南提出了較弱的建議（推薦類別為IIb類）。

3）在HFpEF合并高血壓的患者根據(jù)臨床指南控制血壓到目標(biāo)值以防止發(fā)病（推薦類別為I類）。在HFpEF患者中，SGLT2i有助于減少心衰住院和心血管死亡率（推薦類別為IIa類），房顫的管理有用的（推薦類別為IIa類）；ARNI、MRA、ARB可能被認(rèn)為可以減少住院率，尤其是在左室射血分?jǐn)?shù)較低的患者中（推薦類別為IIb類）以及避免常規(guī)使用硝酸鹽或磷酸二酯酶-5抑制劑（推薦類別為III類：無(wú)益處）。

4）對(duì)于射血分?jǐn)?shù)改善的既往HFrEF患者的LVEF>40%。這些患者應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行HFrEF治療。

5）提出了治療的價(jià)值評(píng)價(jià)概念，即心衰的治療方法根據(jù)GDMT包括藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)的效/價(jià)比，分為價(jià)值高、中、低三種。藥物對(duì)于疾病的治療要考慮到實(shí)用性，尤其是心衰患者基礎(chǔ)用藥為4聯(lián)或者需要機(jī)械循環(huán)支持治療，對(duì)個(gè)體家庭具有巨大的負(fù)擔(dān)。價(jià)值評(píng)價(jià)對(duì)于疾病治療有很大的必要性。

6）新指南對(duì)于心肌淀粉樣變性有新的治療建議，懷疑心肌淀粉樣變患者應(yīng)完善包括血清和尿液?jiǎn)慰寺≥p鏈篩查、骨掃描、基因檢測(cè)等檢查，治療上可應(yīng)用轉(zhuǎn)甲狀腺素四聚體穩(wěn)定劑治療可降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率（推薦類別為I類），在患有心臟淀粉樣變性合并房顫的患者中，無(wú)論CHADS-VASc評(píng)分如何，抗凝都可以合理地降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)（推薦類別為IIa類）。

7）如果LVEF>40%，支持充盈壓增加的證據(jù)對(duì)于心衰的診斷很重要。充盈壓力增加的證據(jù)可通過非侵入性[如腦鈉肽（BNP）、影像學(xué)上的舒張功能]或侵入性測(cè)試（如血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量）獲得。

8）對(duì)于高危的心衰人群，尤其是因?yàn)樾乃シ磸?fù)住院的患者，建議轉(zhuǎn)診至具有多學(xué)科心衰專業(yè)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以減少住院率。心衰專業(yè)團(tuán)隊(duì)審查心衰管理，評(píng)估先進(jìn)心衰療法的適用性，并在符合患者護(hù)理目標(biāo)的情況下使用姑息治療，包括姑息性肌力療法（推薦類別為I類）。對(duì)于晚期心衰合并低鈉血癥患者，限制體液以減少充血癥狀的益處尚不確定（推薦類別為IIb類）。

9）對(duì)于有心衰風(fēng)險(xiǎn)（A期）或心衰前期（B期）的人來說，一級(jí)預(yù)防很重要。對(duì)心衰階段進(jìn)行了修訂，以強(qiáng)調(diào)心衰A階段的“風(fēng)險(xiǎn)”和B階段的心衰前的新術(shù)語(yǔ)。

10）新指南為心衰合并缺鐵、貧血、高血壓、睡眠障礙、2型糖尿病、心房顫動(dòng)、冠狀動(dòng)脈疾病或惡性腫瘤的患者提供部分建議。

總之，新指南在原有2013和2017版心衰指南上更加細(xì)化了心衰的類型、階段以及診斷標(biāo)準(zhǔn)，藥物（或器械）的治療更加規(guī)范，也加入了價(jià)值評(píng)價(jià)等等，對(duì)心衰的診療認(rèn)識(shí)越來越清晰，有望極大降低心衰患者住院率和心血管死亡率。