人格解體障礙和軀體化障礙的異同

蘭墨閣 2022-05-08 發(fā)布于吉林省

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在我精神科臨床工作中，診斷的人格解體障礙不超過30例，與此相反，我診斷過的軀體化障礙卻有很多，只是近些年診斷的病例更多。盡管這兩種精神障礙在臨床表現(xiàn)上有明顯不同，在疾病分類體系中，也分屬于不同類別，很少有人認為兩者有什么相似之處。但是，在我看來這兩者確實存在著一些相似之處，從疾病現(xiàn)象及其發(fā)展過程來看，這兩者極為相似，伴隨的共病也常重迭，治療難度也非常相似，患者對治療的依從性不佳也幾乎相同。甚至，深入分析其臨床表現(xiàn)和發(fā)展過程，讓人覺得這兩者像是本質(zhì)相同、現(xiàn)象相異的同一類別的疾病。

人格解體障礙（depersonalization disorder）的核心癥狀是與焦慮情緒緊密關(guān)聯(lián)的人格解體體驗和現(xiàn)實解體體驗。人格解體體驗是患者主觀上感受到其'自我狀態(tài)'或精神活動的某一個或某幾個方面的特性發(fā)生了趨向削弱方向的改變，使其感到自我意識的完整性或清晰度不正常，引起其焦慮，并使之采取刻板重復的驗證方法來確認其感受的真實與否。例如，患者會感覺到自己感知和思維不真切、不清晰、不連貫，精神活動效率低下，或感覺到對自己行為的管理和控制不到位，甚至感覺到自己的喜怒哀樂都不夠真實、不夠鮮明、不夠深刻。有患者將這種難以言傳的體驗描述為像是在'半夢半醒'的狀態(tài)糊里糊涂地活著，或感覺到自己是以一種在一定程度上算得上是'行尸走肉'的狀態(tài)麻木不仁地活著，以往生活的鮮明生動的真切性已與自己絕緣。因為這種異常感受多在焦慮狀態(tài)下驟然出現(xiàn)，在強化患者焦慮情緒的同時，又促使患者采取檢驗驗證這種異常感受的行為，如眨眼、掐身體引起疼痛、搖擺身體等，試圖比較與以往從事這些行為動作的差別。在最初發(fā)生時，這樣的人格解體體驗可能并不持續(xù)，患者檢驗的動機源于要回答'我怎么啦？怎么會有這樣的感覺？我看還會再出現(xiàn)嗎'等疑問。在此種伴有焦慮情緒的心理狀態(tài)下，人格解體體驗的出現(xiàn)頻率會逐漸增加，并可能發(fā)展到相對持續(xù)的程度?，F(xiàn)實解體體驗是患者主觀上感受到其周圍環(huán)境的生動性特征變得模糊或不真切了，如覺得周圍的聲音變得遙遠了、光線暗淡了，周圍人們的言行舉止也似乎變得不那么鮮明生動?；颊吣芤庾R到不是環(huán)境事物真的發(fā)生了變化，而是自己的感受能力發(fā)生了變化。此時，患者同樣有焦慮和驗證行為，癥狀出現(xiàn)頻率和持續(xù)時間也會增加，并可能發(fā)展到較為持續(xù)的狀態(tài)。實際上，現(xiàn)實解體體驗與人格解體體驗往往同時出現(xiàn)，并共同存在和發(fā)展，只是有時兩者的程度有不同步的消長變化。

人格解體障礙的癥狀還包括自感'自我分裂'，即感覺到自己分裂為兩個平行的自我，一個自我'超然'地觀望著另一個自我的活動。英文文獻中用'分身體驗'（out-of-body experience）來描述這種現(xiàn)象。

軀體化障礙（somatization disorder）的核心癥狀是有嚴重影響其生活或功能但查無實據(jù)的軀體疼痛或其他軀體不適癥狀，對這些軀體癥狀的持續(xù)關(guān)注、擔心和刻板重復體驗成為患者精神活動的重要內(nèi)容，甚至幾乎占據(jù)了患者日常精神活動的全部。這些軀體癥狀多以各種難以言狀或部位多變的疼痛為主，或者是與內(nèi)臟關(guān)聯(lián)的各種不適。疼痛以頭部、肩頸、胸背和腹部多見，既可以是多部位固定的疼痛，也可以是多部位游走的疼痛；既可以是持續(xù)性疼痛，也可以是間斷或發(fā)作性疼痛。軀體不適則多為胸腹部涉及內(nèi)臟活動的不適感，如胸悶、心前區(qū)壓迫、腹脹、呃逆、咽喉部梗阻或有異物感等。這些不適可能會伴有某些內(nèi)臟功能的異常表現(xiàn)，如腹脹者有厭食、干嘔、呃逆或大便次數(shù)增加等；胸悶者可能伴有頻繁長嘆或深呼吸現(xiàn)象?；颊哌@些軀體癥狀在初起階段，往往是偶然或間斷出現(xiàn)，引起患者焦慮，擔心患病，尤其是擔心患重病或不治之癥?；颊咴诖朔N較為持續(xù)的焦慮情緒影響下，會刻板重復體驗其軀體癥狀的強度、持續(xù)時間以及伴隨現(xiàn)象的變化，并不斷進行比較和揣測患病器官、疾病性質(zhì)等。這樣的體驗和揣測既強化了焦慮程度，又加重了其軀體癥狀的程度、出現(xiàn)頻率和持續(xù)時間，病情會進入惡性循環(huán)過程。與此同時，患者根據(jù)其擁有的'醫(yī)學知識'揣測其可能患'哪些'病而不是'哪種'病，開始按揣測的概率高低到醫(yī)院就診。這些患者幾乎無一例外地到診治軀體疾病的醫(yī)療機構(gòu)就診，但又幾乎無一例外地被醫(yī)生們排除了相應的疾病診斷。很多患者會因其癥狀持續(xù)而懷疑醫(yī)生和醫(yī)院的診療水平，輾轉(zhuǎn)多間醫(yī)院就診。許多患者在反復就診后可能會被醫(yī)生建議到精神科或心理科就診，但這些患者中卻有相當大比例的人不屑于聽從醫(yī)生的建議，轉(zhuǎn)而換一個醫(yī)生、科室或醫(yī)院去就診。部分患者可能在疾病過程中形成疑病妄想，進而懷疑為其診病的醫(yī)生敷衍或愚弄其，甚至發(fā)展為被害妄想，出現(xiàn)傷醫(yī)犯罪。在軀體化障礙發(fā)展的過程中，患者對軀體癥狀的的過分關(guān)注和擔心，構(gòu)成了軀體化障礙極為重要的特征。

根據(jù)以上描述，我們不難發(fā)現(xiàn)這兩種精神障礙的某些相似性：都是在焦慮情緒支配下對某種或某些異常感受或體驗的過度、頻繁、持續(xù)關(guān)注，并刻板重復驗證這些異常體驗的真實性、嚴重性，病情呈惡性循環(huán)模式加重。如果將這些表現(xiàn)特點與強迫癥狀來對照、比較，就可以發(fā)現(xiàn)，人格解體體驗和軀體疼痛不適癥狀類似于強迫癥的強迫思維，具有誘發(fā)焦慮和促發(fā)強迫行為的作用，只是其強迫行為主要表現(xiàn)為刻板重復地體驗、驗證和比較其主觀上的異常感受。也正因為如此，有的國外學者將人格解體障礙和與軀體化障礙極為相似的疑病癥（hypochondriasis）歸入強迫譜系障礙（obsessive-compulsive spectrum disorders）類別之內(nèi)。如果說，兩者之間在現(xiàn)象上還存在著既有關(guān)聯(lián)又有區(qū)別的特征的話，那就是：人格解體障礙的異常體驗主要反映在精神活動方面，特別是與自我意識完整性相關(guān)聯(lián)的內(nèi)容，而軀體化障礙的異常體驗主要反映在軀體感知領(lǐng)域。換言之，人格解體障礙的癥狀似乎是指向精神活動的疑病癥狀，而軀體化障礙的癥狀似乎是指向軀體感知活動的疑病癥狀。而且，兩者所涉及的精神活動和軀體感知活動異常體驗又都是以患者自以為是的嚴苛的'正常'標準為參照，在一定意義上又是患者追求'異常的精確'的結(jié)果。

經(jīng)過多年來我對人格解體障礙和軀體化障礙的臨床觀察和比較，我認為這兩種精神障礙本質(zhì)上與強迫癥同源。我也是按照這一理念指導對這兩種精神障礙的藥物治療策略，使這兩種屬于難治性的精神障礙的多數(shù)患者獲得較為理想的療效。