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放射科診療工作中的醫(yī)療損害賠償

法律規(guī)定與具體案例

郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）影像醫(yī)學(xué)中心 強(qiáng)璐

最近四個(gè)月走馬觀花看完了下面這兩本書，匯報(bào)一下科里同事們感興趣的部分：涉及放射科的醫(yī)療糾紛與損害賠償（造影劑過敏死亡、CT室就地?fù)尵炔焕⒙┰\和誤診造成后果等）的法律規(guī)定與現(xiàn)行判例。

法律文本是枯燥的，但又是法律的唯一載體，本PPT文字內(nèi)容較多，還請(qǐng)各位老師海涵。

本PPT中出現(xiàn)的所有數(shù)據(jù)、判例或其他引用證據(jù)，如無特殊說明，均列舉于最后的參考來源列表。

一、理論部分

（1）背景

醫(yī)療糾紛是困擾在所有醫(yī)務(wù)人員、患者群體心中的枷鎖。一項(xiàng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，目前全國(guó)縣級(jí)以上醫(yī)院一年的醫(yī)療糾紛索賠金額年均值達(dá)42億元，已經(jīng)占醫(yī)院醫(yī)療收入中位數(shù)的5.9%[1]。

2002年9月《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》正式施行，開啟了“給患者一個(gè)說法，給醫(yī)院一個(gè)準(zhǔn)繩”的醫(yī)患糾紛與醫(yī)療損害賠償有法可依新時(shí)代。

隨著法律法規(guī)的不斷完善，現(xiàn)在已經(jīng)有《中華人民共和國(guó)民法典》（包括原合同法、民法通則、侵權(quán)責(zé)任法、民法總則等適用醫(yī)療損害的法律）、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等建立起的健全的醫(yī)療損害賠償定責(zé)體系。

（2）概念

在司法實(shí)踐中，醫(yī)療糾紛案例涉及賠償?shù)?，無論上庭訴訟或是私下調(diào)解，一般是存在醫(yī)療損害情況的醫(yī)療事故。

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要醫(yī)務(wù)工作人員因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，在接診運(yùn)輸、登記檢查、護(hù)理治療診療等活動(dòng)程序中，未盡到應(yīng)有的措施和治療水平或措施不當(dāng)、治療態(tài)度消極、延誤時(shí)機(jī)，告知錯(cuò)誤，誤診漏診、弄虛作假錯(cuò)誤干預(yù)等不良行為，以致病員智力、身體發(fā)生了不應(yīng)有的損害或延誤了治療時(shí)機(jī)造成了病情加重或死亡所產(chǎn)生的生命財(cái)產(chǎn)有額外損失的情況。

構(gòu)成醫(yī)療事故必須符合三個(gè)條件：

1、醫(yī)務(wù)人員存在過失，包括失職和技術(shù)過失。（責(zé)任事故和技術(shù)事故）

2、病人產(chǎn)生損害。

3、二者有因果關(guān)系。

責(zé)任事故是由于醫(yī)方的不負(fù)責(zé)任產(chǎn)后后果，例如值班醫(yī)生在病人不舒服時(shí)不去診查，病人未得到及時(shí)治療病情加重造成損害的事故；

技術(shù)事故是技術(shù)上的失誤，例如闌尾炎手術(shù)不慎將小腸弄破的事故。

醫(yī)療損害包括病人死亡、殘廢、組織器官損傷功能障礙等情形，這些損害發(fā)生后才能構(gòu)成醫(yī)療事故，若醫(yī)務(wù)人員的過失沒有導(dǎo)致最終的損害，而僅導(dǎo)致病人病情暫時(shí)延誤、暫時(shí)惡化、痛苦、財(cái)產(chǎn)損失，則不屬于醫(yī)療事故。

當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的過失行為與病人損害之間存在因果關(guān)系，則構(gòu)成醫(yī)療事故，包括間接因果關(guān)系和直接因果關(guān)系；

當(dāng)過失與損害不存在因果關(guān)系時(shí)，不構(gòu)成醫(yī)療事故，例如糖尿病患者要輸生理鹽水時(shí)輸注了不加胰島素的葡萄糖液體造成血糖升高，但病人最終死于冠心病心衰，醫(yī)務(wù)人員雖有過失，但兩者無因果關(guān)系，則不構(gòu)成醫(yī)療事故。

（3）適用法律

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》將醫(yī)療事故分為四級(jí)，其中根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，四級(jí)醫(yī)療事故不構(gòu)成傷殘。

一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；

三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；

四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

《條例》同時(shí)規(guī)定：對(duì)于造成醫(yī)療事故負(fù)有主要責(zé)任（定責(zé)是后文的重點(diǎn)）的醫(yī)務(wù)人員，根據(jù)嚴(yán)重程度給予警告、嚴(yán)重警告、撤職、暫停6-12月執(zhí)業(yè)活動(dòng)、吊銷執(zhí)業(yè)證書等行政處罰。

同時(shí)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《刑法》等分別規(guī)定了不同情況的醫(yī)療損害處罰原則。在司法實(shí)踐中，構(gòu)成醫(yī)療事故的情形非常多，但行政部門、司法部門往往對(duì)醫(yī)務(wù)人員給予極大的同情，真正按上述眾多法律法規(guī)處罰的情形非常少（46件/ 11734件，2015年全國(guó)醫(yī)療糾紛案件，來源：ALPHA大數(shù)據(jù)案例庫）。

（4）責(zé)任主體

醫(yī)療事故中，民事責(zé)任主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療事故賠償義務(wù)主體是醫(yī)療單位，即醫(yī)院，而不是具體的經(jīng)治醫(yī)生，受害人不能以醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)生為被告起訴，而應(yīng)以醫(yī)院為被告。民事上的責(zé)任承擔(dān)，是按照責(zé)任比例，即過錯(cuò)原則來判定的。但是，對(duì)患者的賠償，首先由醫(yī)院承擔(dān)，因?yàn)獒t(yī)生不是對(duì)患者侵權(quán)的順序責(zé)任人。對(duì)于該損失如何在醫(yī)院和醫(yī)生之間消化，首先有醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，其次根據(jù)醫(yī)院與醫(yī)生之間的勞動(dòng)合同，再次就是根據(jù)過錯(cuò)原則來進(jìn)行分擔(dān)。

在醫(yī)療事故發(fā)生后，行政處罰和刑事責(zé)任的主體一般是由醫(yī)療人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)。目前地市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)刑事責(zé)任的判例比較少（例2017年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件總數(shù)量為12734件，涉及刑事責(zé)任的案件7件），一般多為違反核心制度如為患者輸錯(cuò)血或輸錯(cuò)藥物、擅離職守等導(dǎo)致患者死亡的醫(yī)療事故。行政處罰多以責(zé)令改正、賠償居多，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療事故承擔(dān)刑事責(zé)任時(shí)，行政處罰也會(huì)頂格處理，包括吊銷醫(yī)師資格證（兩年后才允許重考）、暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)活動(dòng)等。

（5）賠償規(guī)定

醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為責(zé)任程度分為：

完全責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任、輕微責(zé)任。

需要注意的是，上述四種責(zé)任程度劃分僅僅是定性，而沒有完全解決定量的問題，即具體應(yīng)承擔(dān)多少比例的責(zé)任。根據(jù)現(xiàn)行判例的通行做法，主要責(zé)任醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)患方經(jīng)濟(jì)損失的60%～90%，次要責(zé)任承擔(dān)20%～40%，輕微責(zé)任承擔(dān)比例不超過10%。

賠償金額的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，包括：

誤工費(fèi)：患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計(jì)算，對(duì)收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計(jì)算；無固定收入的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計(jì)算。【誤工時(shí)間×收入標(biāo)準(zhǔn)（患者因誤工減少的固定收入）】

精神損害撫慰金：按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。造成患者死亡的，賠償年限最長(zhǎng)不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長(zhǎng)不超過3年。【醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)×年限（死亡最長(zhǎng)不超過6年,殘疾最長(zhǎng)不超過3年）】

醫(yī)療費(fèi)：按照醫(yī)療事故對(duì)患者造成的人身損害進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算，憑據(jù)支付，但不包括原發(fā)病醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)案后確實(shí)需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費(fèi)用支付。【已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用（不含原發(fā)病醫(yī)療費(fèi)用）+預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用】

其他費(fèi)用：住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)。

（6）關(guān)切問題

其中，著重解釋三個(gè)大家關(guān)切的問題：

1、如果醫(yī)療損害不構(gòu)成傷殘（即三級(jí)及以上醫(yī)療事故），不管醫(yī)方的過錯(cuò)責(zé)任多大，賠償都較少，爭(zhēng)議金額往往少于訴訟花費(fèi)。

2、惡性腫瘤誤診、漏診的醫(yī)療糾紛很多，但患方訴訟難度較大。

目前并沒有非?？茖W(xué)，能方便、無創(chuàng)、直接發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的檢查手段，B超、CT、MRI、腔鏡等常見檢查都是間接手段，不能直接診斷惡性腫瘤，而且能發(fā)現(xiàn)的腫瘤都需達(dá)到一定的大小，所以漏診、誤診惡性腫瘤是醫(yī)療上常見的事情；

同時(shí)，根據(jù)上述第一條的原則，引起惡性腫瘤損害結(jié)果主要原因還是疾病本身，醫(yī)院過錯(cuò)再明顯，也一般不會(huì)承擔(dān)次要以上的責(zé)任；同時(shí)，損害后果難以確定，除非死亡，惡性腫瘤導(dǎo)致的損害沒有傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致患者死亡前，損害后果不能固定，即賠償標(biāo)準(zhǔn)無法確定，導(dǎo)致無法順利走完司法程序。

3、醫(yī)院很多違法行為，現(xiàn)行醫(yī)療損害糾紛案件司法實(shí)踐主要有下面三個(gè)特征：

  (a)民不告 官不究

  (b)以鑒（司法鑒定意見）代審

  (c)賠償百分比沒有法律細(xì)則詳細(xì)規(guī)定，因此受法官自由裁量權(quán)影響較大

二、與放射科診療有關(guān)的實(shí)際判例

（1）《陳恩農(nóng)、王嘉香醫(yī)療損害責(zé)任糾紛二審民事判決書》

案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛；案號(hào)(2020)云01民終4138號(hào)

一審法院認(rèn)定事實(shí)（我簡(jiǎn)化了一下）：患者陳某因“咳嗽咳痰發(fā)熱2月余加重1天”到云南某大學(xué)附屬醫(yī)院就診，醫(yī)生開具CT增強(qiáng)申請(qǐng)單，載明“外院示D二聚體增高排外肺輕量栓塞”，檢查完成后出現(xiàn)腎功能受損癥狀，四個(gè)月里反復(fù)入院治療最后臨床死亡，死亡診斷：慢性腎衰竭尿毒癥期，造影劑腎病。

一審法院審理認(rèn)為（節(jié)選）：被告的過錯(cuò)主要為診療行為的過錯(cuò)：2017年7月21日醫(yī)方行肺動(dòng)脈造影前，ＣＴ掃描申請(qǐng)單無既往病史的記載，未行肝、腎功能以及血常規(guī)和出凝血時(shí)間的檢查，存在術(shù)前（檢查前）評(píng)估不足，檢查不完善。第二，病歷書寫不規(guī)范的過錯(cuò)：1、未形成門診病歷；2、書寫不規(guī)范，2017年7月21日行肺動(dòng)脈造影前，ＣＴ掃描申請(qǐng)單中“碘過敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果空白，患者及家屬知情同意接受碘造影檢查，執(zhí)行護(hù)士（簽字處）空白，患者（簽字處）空白，親屬（關(guān)系）（簽字處）空白”；2017年7月20日ＣＴ檢查預(yù)約、告知及碘對(duì)比劑使用知情同意書中“特別醫(yī)囑臨床醫(yī)生簽字（簽字處）空白，日期（簽字處）空白”，但ＣＴ檢查預(yù)約、告知及碘對(duì)比劑使用知情同意書有“碘實(shí)驗(yàn)結(jié)果陰性，有執(zhí)行護(hù)士簽名，有患者本人及家屬簽字” （旁注：推定病歷存在篡改或錯(cuò)誤）。鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為上述過錯(cuò)與陳沛中死亡的損害后果之間具有間接因果關(guān)系，建議承擔(dān)次要責(zé)任。結(jié)合被告醫(yī)院的等級(jí)、診療水平，一審法院確認(rèn)被告應(yīng)當(dāng)對(duì)陳沛中的死亡承擔(dān)40%的賠償責(zé)任。

二審法院維持原判。

（2）《曲書英等與北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛二審民事判決書》

案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛；案號(hào)(2018)京02民終5793號(hào)

一審法院認(rèn)定事實(shí)（本人簡(jiǎn)化）：患者張某入北京某醫(yī)院門診就診，病歷記載體檢B超發(fā)現(xiàn)雙腎多發(fā)囊腫伴小結(jié)石，人民醫(yī)院于2017年3月21日給予患者張某行泌尿系CT檢查，予碘比樂造影劑后突發(fā)惡心嘔吐，呼吸困難，意識(shí)障礙，于當(dāng)日搶救無效死亡。

鑒定意見（節(jié)選）：

4.依據(jù)送檢病歷材料記載,2017-03-21患者在CT室內(nèi)行泌尿系CT（增強(qiáng)CT），在造影劑打完后患者突發(fā)躁動(dòng)、惡心嘔吐、呼吸困難、意識(shí)障礙,予以送急診搶救室搶救,但最終搶救無效死亡,對(duì)此本次鑒定分析說明如下：

……醫(yī)方提供的檢材從形式上未能體現(xiàn)醫(yī)方主動(dòng)詢問，從內(nèi)容上未能體現(xiàn)本案關(guān)鍵高危病史等因素，為患者后來使用造影劑發(fā)生過敏性休克帶來安全隱患……鑒定人不了解人民醫(yī)院CT室是否依法配置搶救設(shè)備及藥品，即使配備設(shè)備但是沒有用藥也存在問題。……患者自打完造影劑后出現(xiàn)過敏癥狀至其被推入搶救室，CT記錄單中沒有搶救行文，該情況與上述醫(yī)方在CT室未實(shí)施搶救用藥相同，是否在CT室原地實(shí)施用藥和搶救行為是鑒定人評(píng)價(jià)的重點(diǎn)，在CT室沒有給用藥搶救是醫(yī)方過錯(cuò)表現(xiàn)形式的一種。鑒定意見書已指出，該過錯(cuò)和患者病情發(fā)展致?lián)尵炔患皶r(shí)具有因果關(guān)系。……關(guān)于司法鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)方在搶救過程中未見應(yīng)用解痙藥物，對(duì)搶救具有不利影響。

二審法院意見（節(jié)選）：

“對(duì)于本案CT檢查室內(nèi)基本搶救配備是否符合要求需由法庭調(diào)查明確?！倍弻徖碇?，人民醫(yī)院稱其對(duì)在放射科檢查過程中患者發(fā)生過敏性休克，如果情況嚴(yán)重，生命體征不穩(wěn)定，立即送搶救室搶救。CT室與搶救室距離很近，CT室沒有整套的搶救設(shè)備。本案鑒定機(jī)構(gòu)在司法鑒定意見書中已明確分析指出：根據(jù)《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》教科書及《碘對(duì)比劑造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)-中國(guó)專家共識(shí)》相關(guān)要求判斷，本案患者到達(dá)搶救室前未見予以吸氧、就地注射腎上腺素等搶救治療措施,醫(yī)方搶救行為存在不足。另根據(jù)鑒定人二審接受質(zhì)詢意見，本案司法鑒定檢材未顯示醫(yī)方CT室內(nèi)具有搶救器材和藥物。

裁定：維持原判（醫(yī)方負(fù)同等責(zé)任，參與度50%）。

（3）醫(yī)療事故的責(zé)任程度：法醫(yī)鑒定30例分析 之 案例20

《法律與醫(yī)學(xué)雜志》2004年第11卷 p161 ，作者單位西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院法學(xué)系、陜西省公安廳刑偵局

案例 20 ,某女,59 歲。因蕁麻疹入住某市中心醫(yī)院皮膚科 ,給予治療量的地塞米松靜脈點(diǎn)滴, 5 個(gè)月后,以雙髖痛, 行走困難半月之主訴入住該院康復(fù)科 。期間, 又使用了地塞米松靜脈點(diǎn)滴, 并曾兩次拍攝骨盆片, 均報(bào)告股骨頭未見異常。該女于當(dāng)年底 ,即首次在皮膚科住院 9 個(gè)月后 ,在另一家醫(yī)院拍片, 報(bào)告雙股骨頭無菌性壞死, 復(fù)習(xí)以前在康復(fù)科所拍兩張 X線片 ,兩張 X 線片都顯示股骨頭壞死已很明顯。

法庭認(rèn)為：本例是一起明顯的誤診誤治, 第一次使用地塞米松就已經(jīng)造成了骨質(zhì)損害, 但考慮到病人體質(zhì)問題及醫(yī)生無法預(yù)見等因素, 醫(yī)生不應(yīng)負(fù)責(zé);但第二次使用激素的情況則不同 ,此時(shí) X 線片已經(jīng)顯示骨質(zhì)破壞 , 放射科醫(yī)生沒有發(fā)現(xiàn) ,康復(fù)科的醫(yī)生竟也未對(duì) X 線片仔細(xì)檢查 ,繼續(xù)使用地塞米松, 造成病人雙股骨頭骨質(zhì)嚴(yán)重破壞 , 理應(yīng)負(fù)責(zé)。本例過失明顯, 但考慮到曾經(jīng)兩次使用地塞米松 , 定為主要責(zé)任 ,本例二審法院裁定參與度為 80%。

（4）醫(yī)院漏診的法律責(zé)任探討

《 腫瘤醫(yī)學(xué)》2005年第14卷第12期，作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、上?？嫡蓭熓聞?wù)所 

案例 4：男性患者，56 歲，因咳嗽至 A 醫(yī)院就診，攝胸部 X光片，胸片報(bào)告為兩肺正常。

患者咳嗽無緩解，1 月后攜該 X 片至另一家醫(yī)院就診，醫(yī)生閱片后認(rèn)為右上肺有陰影，行 CT檢查，顯示為肺癌并兩肺轉(zhuǎn)移，患者無手術(shù)機(jī)會(huì)，保守治療。

區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為醫(yī)院存在漏診，但不排除患者第一次攝胸部 X 片時(shí)已屬于腫瘤晚期，故患者晚期腫瘤與漏診不存在因果關(guān)系，不構(gòu)成醫(yī)療事故。

患者不服，申請(qǐng)市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定，市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定專家認(rèn)為，醫(yī)院漏診存在醫(yī)療過失，患者雖然屬于腫瘤晚期，但漏診一定程度上延誤了患者的治療。

鑒定結(jié)論：構(gòu)成四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任。

法律分析：市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見一審法院予以采納，參與度酌定30%。輔助檢查漏診屬于醫(yī)療過失，在法律和醫(yī)學(xué)上并無爭(zhēng)議，但該醫(yī)療過失與患者疾病后果的因果關(guān)系常常是醫(yī)患雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，在鑒定實(shí)踐中也存在較大的差異。

摘錄北京第三中級(jí)人民法院案例評(píng)析：司法實(shí)踐中，并非所有的漏診都會(huì)造成損害后果，如果病情停滯或者好轉(zhuǎn)，漏診并不存在損害后果。但是，對(duì)于大多數(shù)情形而言，漏診意味著病情的發(fā)展和延續(xù)，意味著錯(cuò)過了最好的治療時(shí)機(jī)，意味著部分損害后果從可能發(fā)生變成必然發(fā)生。如何確定漏診也就是病情的延誤與最終損害后果的關(guān)系是司法實(shí)踐中漏診案件的難點(diǎn)。法院通常依賴鑒定機(jī)構(gòu)的分析意見來予以確定。癌癥特別是晚期癌癥具有不可逆性，如果能夠根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資料確定患者被漏診時(shí)患有晚期癌癥，那么無論漏診與否都不影響患者最終損害后果的確定。

（5）影像學(xué)檢查判斷失誤構(gòu)成醫(yī)療事故案例摘錄 

《上海醫(yī)學(xué)》2005年第28卷第5期，作者單位：上海市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室

案例3：患者女, 86 歲。于 3 月 12 日因左股骨、左大腿外傷后疼痛不適至某二級(jí)甲等醫(yī)院就診, X 線檢查報(bào)告為左側(cè)股骨及左膝關(guān)節(jié)未見明顯骨折 X 線征象, 所見諸骨均見骨質(zhì)疏松征象, 必要時(shí)隨訪。 診斷為左膝、左股骨外傷, 肌肉損傷。 給予鎮(zhèn)痛等治療。

此后患者常感左髖關(guān)節(jié)疼痛不適, 次年 12 月 11 日患者因左髖關(guān)節(jié)疼痛 1 年余至另一家二級(jí)醫(yī)院就診。 X 線檢查報(bào)告示左股骨頭下骨折、股骨外旋上移 、對(duì)位不良, 診斷為左股骨頸骨折。

鑒定組專家意見:高齡女性, 因外傷至醫(yī)院就診, 首診 X 線片已示左股骨頸骨折, 放射科未發(fā)現(xiàn)并作出相應(yīng)報(bào)告。 由于患者高齡, 對(duì)外傷的疼痛反應(yīng)比較遲鈍, 在以后的 1 年多時(shí)間內(nèi)未主動(dòng)復(fù)診。 臨床醫(yī)師在患者首診時(shí)未能明確診斷, 在放射科建議必要時(shí)隨訪的情況下, 未告知患者應(yīng)及時(shí)來院復(fù)查。 雖然患者左股骨頸骨折、骨質(zhì)疏松是造成其左髖關(guān)節(jié)功能不全的主要原因, 但醫(yī)院在患者診療過程中存在過錯(cuò), 與患者目前病情也存在一定因果關(guān)系。

問題分析:患者為老年女性, 根據(jù)外傷病史, 首診醫(yī)院雖及時(shí)行 X 線攝片檢查,但放射科僅做出“ 左側(cè)股骨及左膝關(guān)節(jié)未見明顯骨折 X 線征象, 所見諸骨均見骨質(zhì)疏松征象,必要時(shí)隨訪”的 X 線檢查報(bào)告, 未能發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)就已存在的左股骨頭下骨折。 臨床醫(yī)師又忽視“必要時(shí)隨訪”的建議及報(bào)告單上“本報(bào)告僅供本院各科醫(yī)師參考, 不能作最終診斷結(jié)論證明之用”的注釋。根據(jù)以往病史及此次鑒定時(shí)體檢所見,患者對(duì)疼痛反應(yīng)較遲鈍。 醫(yī)方未能考慮個(gè)人體質(zhì)不同,對(duì)骨折后疼痛的反應(yīng)可能存在的差異。因此,患者在此后 1 年多未至醫(yī)院就診,與醫(yī)方未盡到必要隨訪告知義務(wù)有一定相關(guān),故應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任（次要責(zé)任）。

（6）《薛珊與寶雞高新開發(fā)區(qū)醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛二審民事判決書》

案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛；案號(hào)：(2018)陜03民終1535號(hào)

一審法院認(rèn)定事實(shí)（本人簡(jiǎn)化）：薛某2017年6月因?yàn)橥鈧綄氹uA醫(yī)院就診，醫(yī)院同日出具X線報(bào)告“踝未見骨、關(guān)節(jié)未見異常 ” 。審核醫(yī)師沒有簽名，報(bào)告頁腳注（本報(bào)告僅供臨床參考，不作法律依據(jù)），醫(yī)院門診沒有出具診斷證明，也未采取其他診療措施；同年11月薛某到寶雞B醫(yī)院骨科就診，做CT三維檢查，結(jié)論為“右側(cè)外踝陳舊性骨折”，同日出具的診斷證明書載明；臨床臆斷：右踝關(guān)節(jié)陳舊性損傷，踝關(guān)節(jié)游離體？薛某以誤診向被告寶雞市高新開發(fā)區(qū)醫(yī)院索賠。

一審法院意見（節(jié)選）：

本案需要解決的首要問題就是，能不能僅據(jù)依照醫(yī)學(xué)影像檢查，就確定患者的病情。如果能夠，則當(dāng)然能夠確定被告寶雞市高新開發(fā)區(qū)醫(yī)院的責(zé)任，如果不能，則應(yīng)當(dāng)依據(jù)臨床醫(yī)學(xué)診斷判斷被告寶雞市高新開發(fā)區(qū)醫(yī)院的責(zé)任。醫(yī)療診斷是一個(gè)復(fù)雜過程，必須結(jié)合癥狀，由醫(yī)師作出臨床診斷作為診療依據(jù)，醫(yī)學(xué)影像檢查不過是臨床診斷的參考，不能成為獨(dú)立診斷，未經(jīng)臨床醫(yī)師認(rèn)可，不具有效力，這也就是被告寶雞市高新開發(fā)區(qū)醫(yī)院及寶雞市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單均載明僅供臨床參考的原因，如果有癥狀，醫(yī)學(xué)影像檢查沒有病情，則需要其他診斷予以確診，如果沒有癥狀，醫(yī)學(xué)影像檢查有病情，則需要其他診斷予以確診。這是醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和不確定的必然要求，醫(yī)學(xué)影像檢查診斷不過是臨床診斷的一個(gè)環(huán)節(jié)，不能單獨(dú)成為獨(dú)立診斷，并據(jù)此診療，患者疾患應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)治療的醫(yī)師，在檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合癥狀，依據(jù)醫(yī)療規(guī)范綜合判斷后，給出診斷。

依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條，判決：一、被告寶雞市高新開發(fā)區(qū)醫(yī)院向原告薛珊退還掛號(hào)檢查費(fèi)83元，賠償166元，共計(jì)249元。二、駁回原告薛珊的其他訴訟請(qǐng)求。

二審法院意見（節(jié)選）：

本案被告醫(yī)院出具的X線報(bào)告審核醫(yī)師沒有簽名，的確存在一定的違反診療操作規(guī)范的行為，但被上訴人診療過程中的上述過錯(cuò)或瑕疵，并不足以推定診療的結(jié)果就必然構(gòu)成漏診錯(cuò)診，更無法證實(shí)上述過錯(cuò)行為與上訴人主張的損害后果存在因果關(guān)系。其次，三周時(shí)間以上的骨折均屬于陳舊性傷情，上訴人兩次診療間隔5個(gè)多月時(shí)間，在無法排除該期間上訴人是否受到新的損傷的情況下，僅憑兩家醫(yī)院并非同一時(shí)期的兩份不一致的診斷結(jié)論，亦尚不足以直接證明上訴人在被上訴人處就診前已發(fā)生骨折，以及被上訴人診療存在漏診的事實(shí)。

裁定駁回上訴，維持原判。

（7）《原告傅強(qiáng)與被告江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛一案的民事判決書》

  案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛；案號(hào)：(2018)陜03民終1535號(hào)

法院認(rèn)定事實(shí)（本人簡(jiǎn)化）：患者傅某2016年2月19日入住江蘇省人民醫(yī)院，入院初步診斷：發(fā)熱伴皮疹待查，予完善相關(guān)檢查、對(duì)癥支持治療，風(fēng)濕科會(huì)診考慮干燥綜合癥。住院期間于2月20日行胸部CT平掃檢查，診斷印象：兩肺肺氣腫。3月28日患者傅某復(fù)查胸部CT示：右側(cè)胸膜結(jié)節(jié)灶增厚，伴右肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮為右側(cè)肺癌（縱隔型）胸膜肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可能；兩肺肺氣腫；附見肝內(nèi)低密度結(jié)節(jié)。3月30日傅曉入住江蘇省腫瘤醫(yī)院，診斷為：右肺占位性病變，kps80分。右肺穿刺活檢病理符合低分化鱗癌。期間多次化療，2018年9月22日，傅某死亡。原告認(rèn)為被告未盡到應(yīng)有的醫(yī)療水平，漏診縱隔明顯腫大淋巴結(jié)及腫塊影，導(dǎo)致患者錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間，最終因肺癌死亡，被告存在重大過錯(cuò)，遂向本院起訴。

法院意見（節(jié)選）：

患者傅曉于2016年2月20日進(jìn)行胸部CT平掃檢查，影像診斷報(bào)告單的臺(tái)頭為“江蘇省人民醫(yī)院集團(tuán)南京市第二醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院南京市第二醫(yī)院院區(qū)”，報(bào)告所載CT所見：兩側(cè)胸廓對(duì)稱，氣管、支氣管開口通暢，兩肺見小結(jié)節(jié)狀低密度區(qū)，兩肺未見實(shí)質(zhì)性病灶影?？v隔及兩側(cè)肺門、腋窩未見明顯腫大淋巴結(jié)或腫塊影，心影不大，兩側(cè)胸膜未見肥厚，胸腔內(nèi)未見積液，胸壁軟組織未見異常。診斷印象：兩肺肺氣腫。“審核醫(yī)生”處有孫曉東的簽名。后原告從被告處調(diào)取資料中發(fā)現(xiàn)2016年2月20日的影像報(bào)告CT所見載明內(nèi)容不同，其記載內(nèi)容為:兩側(cè)胸廓對(duì)稱，氣管、支氣管開口通暢。兩肺見小結(jié)節(jié)狀低密度區(qū)，兩肺未見實(shí)質(zhì)性病灶影?？v隔見明顯腫大淋巴結(jié)或腫塊影，心影不大，兩側(cè)胸膜未見肥厚，胸腔內(nèi)未見積液，胸壁軟組織未見異常?！皩徍酸t(yī)生”處未有醫(yī)師簽名。兩份影像學(xué)報(bào)告單不相一致，院方存在篡改影像診斷報(bào)告單的行為。

在本案審理中，進(jìn)行了相應(yīng)的鑒定，南京醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家進(jìn)行了分析，給出了鑒定意見。患者傅曉在被告處就醫(yī)，被告對(duì)傅曉進(jìn)行了CT檢查，卻未發(fā)現(xiàn)縱隔異常，可能延誤了患者惡性腫瘤的醫(yī)治，其間擅自更改患者的影像報(bào)告單，具有過錯(cuò)。

根據(jù)該鑒定意見，患者傅曉在2017年3月入院后確診肺癌時(shí)已屬惡性腫瘤晚期，2016年2月20日時(shí)，亦非惡性腫瘤早期，患者的自身疾病應(yīng)為其死亡的主要因素，本院根據(jù)鑒定意見，結(jié)合本案具體情形，酌定被告承擔(dān)48%的賠償責(zé)任，原告自身承擔(dān)52%。

（8）《范雅芬與上海市第八人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案一審民事判決書》

  案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛；案號(hào)：(2014)徐民初字第7258號(hào)

法院認(rèn)定事實(shí)（本人簡(jiǎn)化）：患者范某直腸癌病史30年，因腸梗阻在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，多次大便隱血陽性轉(zhuǎn)院到上海某三甲醫(yī)院，行腸鏡檢查，診斷：結(jié)腸息肉、結(jié)腸術(shù)后，予對(duì)癥治療后出院；3月后患者至中山醫(yī)院PETCT、腸鏡檢查確診升結(jié)腸癌。原告認(rèn)為被告違反診療常規(guī)，未對(duì)原告進(jìn)行仔細(xì)檢查，腸鏡未檢出升結(jié)腸腫瘤，且在原告不適癥狀未緩解的情況下誤導(dǎo)原告腸鏡正常，導(dǎo)致原告腸道腫瘤的診斷和治療延誤了5個(gè)月，對(duì)疾病的預(yù)后產(chǎn)生影響，訴至法院。

鑒定意見（節(jié)選）：

2012年11月5日（結(jié)腸鏡檢查后第13天）醫(yī)方曾醫(yī)囑行下腹部增強(qiáng)CT檢查，但因患方拒絕而未實(shí)施，錯(cuò)過了影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌腫的機(jī)會(huì)?；颊咴谥猩结t(yī)院結(jié)腸鏡檢查提示升結(jié)腸癌腫可見一圈，根據(jù)結(jié)腸惡性腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律，八院結(jié)腸鏡檢查之前癌腫已存在，對(duì)治療方案影響有限。

法院意見（節(jié)選）：

對(duì)上述鑒定意見，原告認(rèn)為，鑒定意見認(rèn)定被告承擔(dān)輕微責(zé)任是基于被告漏診、原告拒絕行CT檢查、原告自身疾病原因，但原告在鑒定會(huì)時(shí)提出被告并未告知原告需要行CT檢查，原告也沒有拒絕過該檢查。

本院認(rèn)為，根據(jù)被告提供的病史，11月5日臨時(shí)醫(yī)囑單記載：下腹部增強(qiáng)CT（拒絕，取消，方德寧，11.7），其中括弧內(nèi)系紅色字跡，另按照其行文布局，“拒絕”兩字系與其他紅筆字跡形成后書寫，故僅以該病史認(rèn)定原告拒絕檢查依據(jù)不足，對(duì)原告異議本院予以認(rèn)同，對(duì)上海市醫(yī)學(xué)會(huì)確認(rèn)的被告責(zé)任程度本院酌情予以調(diào)整。本院根據(jù)被告的過錯(cuò)、原告疾病情況，酌情判令被告承擔(dān)30%的賠償比例。

（9）《劉國(guó)定、浙江省岱山縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一審民事判決書》

  案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛；案號(hào)：(2016)浙0921民初1571號(hào)

法院認(rèn)定事實(shí)（本人簡(jiǎn)化）：

2014年12月原告劉某到浙江某醫(yī)院進(jìn)行例行體檢，出具給患者A-1報(bào)告，為“纖維硬結(jié)灶、胸膜粘連”，患者未進(jìn)行處理。2016年4月患者第二次體檢復(fù)查，出具給患者B報(bào)告，載明“與2014年12月片比較，左肺結(jié)節(jié)增大，建議進(jìn)一步檢查”?；颊唠S后在醫(yī)院調(diào)閱其2014年12月的圖像與報(bào)告單，此時(shí)的報(bào)告單為A-2報(bào)告，與患者取走的A-1報(bào)告不同，載明“左肺中野結(jié)節(jié)影，建議CT檢查”?；颊咦罱K在上級(jí)醫(yī)院手術(shù)、確診，并多次化療，訴至法院要求原告醫(yī)院賠償。

被告辯稱（質(zhì)證節(jié)選）：

2014年12月8日，原告在被告處進(jìn)行常規(guī)體檢，體檢中心的醫(yī)生就根據(jù)放射科未進(jìn)行審核的初步報(bào)告錄入了原告的體檢報(bào)告當(dāng)中。根據(jù)規(guī)定應(yīng)由審核醫(yī)生審核后并簽名的報(bào)告才可以錄入體檢報(bào)告。審核醫(yī)生審核后的報(bào)告是出具了患者左肺結(jié)節(jié)1.0×1.1CM，需進(jìn)一步CT檢查。造成此事件的原因，系醫(yī)院內(nèi)的流程及電腦設(shè)備的不完善所致，不屬于隱瞞而應(yīng)當(dāng)屬于漏診。從醫(yī)藥醫(yī)學(xué)角度上說，2014年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的1CM肺結(jié)節(jié)需多個(gè)指標(biāo)判斷良惡性，可選擇隨訪或手術(shù)，即使選擇手術(shù)，也可能在1年以后。2014年發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)時(shí)為1.0×1.1CM，2016年手術(shù)時(shí)1.5×1.8CM。以目前國(guó)際最新的肺癌分期來說，都是屬于TIB期，并未進(jìn)一步加重病情。

鑒定意見（節(jié)選）：

紹文司鑒中心[2017]臨鑒字第1140號(hào)鑒定意見書，鑒定意見為：如果醫(yī)方2014年12月將正確的檢查結(jié)果和隨后需進(jìn)一步的診療措施告知患方，……如采取手術(shù)治療，根據(jù)現(xiàn)有資料，此時(shí)腫瘤TNM分期屬于Ia期，需行肺葉切除術(shù)，不推薦行輔助化療；2016年6月6日腫瘤TNM分期仍屬于Ia期，治療方法仍為肺葉切除術(shù)，不推薦行輔助化療。醫(yī)方雖然有明顯的醫(yī)療過錯(cuò)，但是2014年與2016年時(shí)腫瘤均屬于Ia期，手術(shù)治療方法相同，故目前未造成其他后果。即被鑒定人肺葉切除系自身疾病的結(jié)果，與醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)行為不存在因果關(guān)系。如今后有其他損害后果，可再次評(píng)定。

法院意見（節(jié)選）：

司法鑒定意見書載明被告過錯(cuò)行為與原告目前的損害后果（肺葉切除）不存在因果關(guān)系。但原告目前損害后果不僅僅是肺葉切除，還包括住院化療。雖然司法鑒定意見書分析說明中載明“不推薦行輔助化療”，不過根據(jù)常識(shí)，如果主治醫(yī)生建議化療，只要患者有經(jīng)濟(jì)能力，即使知道化療對(duì)身體可能存在其他危害性，也不敢不聽醫(yī)生的話而堅(jiān)持不化療。在現(xiàn)有證據(jù)下，作為一個(gè)理性人，為了防止更大的損害發(fā)生而采取了導(dǎo)致較小損害發(fā)生的行為是合情合理的，故本院認(rèn)為原告在醫(yī)生建議下進(jìn)行化療具有合理性。

“相當(dāng)因果關(guān)系說”要求判明原因事實(shí)與損害結(jié)果之間在通常情況下存在的可能性。這種判斷非依法官個(gè)人主觀臆斷，而是要求法官依一般社會(huì)見解，按當(dāng)時(shí)社會(huì)所達(dá)到的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。只要一般人認(rèn)為在同樣情形有發(fā)生同樣結(jié)果之可能性即可。一般人都認(rèn)為“早發(fā)現(xiàn)早治療”，這也是體檢的目的之一。更何況，原告第一次體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)屬于良性還是惡性現(xiàn)在已經(jīng)無法判斷，司法鑒定意見書中對(duì)如果結(jié)節(jié)屬于良性，是否還需要進(jìn)行肺葉切除術(shù)未作出明確說明。故原告進(jìn)行化療與被告過錯(cuò)行為之間具有緊密的聯(lián)系，即“相當(dāng)性”。司法鑒定意見書對(duì)被告醫(yī)療過錯(cuò)行為與原告目前的損害后果（住院化療）是否存在因果關(guān)系沒有結(jié)論，本院根據(jù)相當(dāng)因果關(guān)系理論認(rèn)為被告醫(yī)療過錯(cuò)行為與原告目前的損害后果（住院化療）存在因果關(guān)系。

綜上所述，原告劉國(guó)定目前存在的后果由其自身疾病引起，但與被告的醫(yī)療過錯(cuò)行為存在一定的因果關(guān)系，被告應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。本院確認(rèn)納入賠償范圍的費(fèi)用合計(jì)125448元，原告要求被告按70%賠償，本院予以認(rèn)可，故被告應(yīng)承擔(dān)賠償費(fèi)用87814元。

（10）《郭麗英等與北醫(yī)療損害責(zé)任糾紛二審民事判決書》

  案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛；案號(hào)：(2018)京02民終11643號(hào)

法院認(rèn)定事實(shí)（本人簡(jiǎn)化）：

患者劉某咳嗽1月余入住北京某醫(yī)院；病歷記載：“結(jié)合患者兩次胸部CT情況，雙肺實(shí)變陰影，應(yīng)用多種抗生素治療效果欠佳，考慮不除外肺癌可能，擬行肺部穿刺活檢明確診斷”；8月10日17:18搶救記錄：“患者今日下午于CT室行局麻下CT引導(dǎo)下穿刺，穿刺過程順利，穿刺后復(fù)查胸部CT見穿刺針道少許出血，局部少量氣胸產(chǎn)生，輪椅返回病房，轉(zhuǎn)運(yùn)及穿刺過程中持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，輪椅返回病房途中突然出現(xiàn)劇烈咳嗽、喘憋，咳鮮血一口，17:15行床旁支氣管鏡檢查見：可見左側(cè)主支氣管內(nèi)一軟組織樣腫塊，并大量新鮮出血及血塊，經(jīng)氣管鏡吸引出大量鮮血及血塊(大者約0.5*6cm)，反復(fù)在腫物局部及左主支氣管開口處噴灑凝血酶、腎上腺素、去甲腎上腺素，并讓患者左側(cè)臥位并吸引出右側(cè)支氣管內(nèi)積血，總量約1500ml，21:21患者淺昏迷狀態(tài)。8月10日～20日，患者呼吸衰竭逐漸進(jìn)展，21日，出現(xiàn)感染性休克，搶救無效，臨床死亡。

鑒定意見（節(jié)選）：

肺部穿刺活檢術(shù)適用于以下幾種情況：痰細(xì)胞學(xué)、支氣管鏡檢查未能確診的肺部疾??；肺部良性病變需進(jìn)一步確診；肺內(nèi)實(shí)變，需做微生物學(xué)檢查者等；禁忌癥有：嚴(yán)重出血傾向，嚴(yán)重惡病質(zhì)不能耐受檢查，嚴(yán)重肺心疾病等。氣胸、出血是其較常見的并發(fā)癥，當(dāng)出現(xiàn)上述并發(fā)癥時(shí)原則上應(yīng)采取臥床、積極止血等措施。本案，被鑒定人肺活檢有一定的適應(yīng)癥，但不應(yīng)作為首選的診斷手段，事實(shí)也證明了無創(chuàng)性檢查-痰找癌細(xì)胞可以明確肺癌的診斷。在影像學(xué)檢查提示存在手術(shù)并發(fā)癥的情況下，醫(yī)方未給予及時(shí)止血治療，而是允許被鑒定人坐輪椅返回病房的做法不利于救治，醫(yī)方存在過錯(cuò)，與被鑒定人的損害后果有一定因果關(guān)系。

一審法院意見（節(jié)選）：

根據(jù)相關(guān)病歷材料、鑒定意見以及鑒定回復(fù)函的內(nèi)容，雖然北對(duì)患者穿刺前進(jìn)行了相應(yīng)的肺損傷、出血等風(fēng)險(xiǎn)的告知，且在患者穿刺后出現(xiàn)肺損傷、出血等并發(fā)癥時(shí)及時(shí)給予了凝血治療，但北在對(duì)一般情況差的本案患者未先采取簡(jiǎn)單、易行、安全、常用的方法如支氣管鏡、痰細(xì)胞學(xué)檢查方法，而是選擇了肺穿刺檢查，并導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，不符合臨床診療思路，未履行謹(jǐn)慎義務(wù)，存在過錯(cuò)，且與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系，過錯(cuò)責(zé)任程度為次要責(zé)任，故法院根據(jù)實(shí)際案情酌情確定北承擔(dān)20%的侵權(quán)賠償責(zé)任。（共計(jì)115,455.32元）

二審法院駁回上訴，維持原判。

（11）《原告歐素娟、何某某、李月志與被告中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、寧遠(yuǎn)骨科專科醫(yī)院、寧遠(yuǎn)縣紅十字會(huì)博愛醫(yī)院、郴州市第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一審民事判決書》

案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛；案號(hào)：(2014)芙民(未)初字第4號(hào)

法院查實(shí)（本人簡(jiǎn)化）：2013年11月22日20時(shí)何某入住人民醫(yī)院，入院診斷：1.休克查因：低血容量性休克？過敏性休克？2.左側(cè)胸腔積液查因：主動(dòng)脈夾層破裂出血？結(jié)核性胸膜炎？腫瘤？……入院ICU陪護(hù)CT檢查，CT檢查（臨時(shí)報(bào)告）未明顯異常，11月23日9時(shí)35分，何少忠心跳驟停，經(jīng)搶救于2013年11月23時(shí)10時(shí)20分宣布臨床死亡。

鑒定意見（節(jié)選）：湘雅司鑒中心2014臨鑒字第865號(hào)法醫(yī)學(xué)鑒定意見書：何少忠死亡原因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層破裂致失血性休克死亡。……何少忠入院時(shí)考慮主動(dòng)脈夾層破裂出血可能，入ICU時(shí)血壓152／88mmHg，予以相關(guān)監(jiān)測(cè)，但當(dāng)天晚上的CT檢查出具的臨時(shí)報(bào)告載明“未見明確異常”，醫(yī)方雖予下病危等處理，但未予以血壓控制措施，體查中未提及雙上肢及雙下肢血壓是否對(duì)稱，沒有及時(shí)請(qǐng)血管外科會(huì)診確定是否主動(dòng)脈夾層破裂。醫(yī)方行胸腔穿刺引流可以降低肺組織壓迫癥狀，但是同時(shí)也易降低主動(dòng)脈破裂口的外在壓力，導(dǎo)致出血量增加，穿刺引流或閉式引流在主動(dòng)脈夾層修補(bǔ)術(shù)后進(jìn)行更加合理。郴州市第一人民醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，與被鑒定人的死亡有一定因果關(guān)系，建議醫(yī)療過錯(cuò)參與度為10-20%。

法院意見（節(jié)選）：關(guān)于“主動(dòng)脈夾層破裂失血性休克死亡”這一類型死亡案件參與度確定，主動(dòng)脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動(dòng)的壓力，血流量巨大，這給主動(dòng)脈夾層及夾層破裂失血性休克帶來了一定的治療及搶救難度。我院在確定“主動(dòng)脈夾層破裂失血性休克死亡”這一類型案件的參與度時(shí)，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在明顯過錯(cuò)及存在因果關(guān)系，一般確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)為次要或輕微因素。郴州市第一人民醫(yī)院承擔(dān)18%的賠償責(zé)任，賠償103676.41元。

（12）《王麗梅與湛江市第二人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案民事二審判決書》

案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛；案號(hào)：（2020）粵08民終1768號(hào)

法院查實(shí)（本人簡(jiǎn)化）：2018年7月11日王某入住湛江某醫(yī)院，進(jìn)行CT檢查時(shí)在CT床推出移動(dòng)過程中，王麗梅不慎從CT床上跌落。同日下午該院行MR檢查顯示胸12椎體新鮮壓縮性骨折。

一審法院意見（節(jié)選）：因CT檢查活動(dòng)尚未結(jié)束，故應(yīng)認(rèn)定為王麗梅在診療活動(dòng)中受到損害。該院作為專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在對(duì)患者進(jìn)行檢查、診療的過程中，應(yīng)當(dāng)對(duì)可能存在的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施，并對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，預(yù)防跌倒、墜床等。王某住院期間護(hù)理等級(jí)為II級(jí)，當(dāng)日是在臨床護(hù)士的攙扶下躺上CT機(jī)床接受檢查，放射科操作檢查的醫(yī)生明確知曉此情況，在檢查過程中應(yīng)當(dāng)更加謹(jǐn)慎小心，該院雖已在CT室張貼安全告知，但不足以證明其完全盡到采取預(yù)防措施消除危險(xiǎn)的義務(wù)。判決該醫(yī)院承擔(dān)70%的責(zé)任，賠付48339.64元。

二審法院意見（節(jié)選）：王某作為成年人，且在事故發(fā)生前也做過相關(guān)的CT檢查項(xiàng)目，其對(duì)CT床的高度應(yīng)有一般民眾的判斷及認(rèn)知，其應(yīng)在確保安全的情況下下床。因此王某對(duì)自身在CT床上跌落受傷存在過錯(cuò)，其對(duì)自身損害的后果也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。一審判決認(rèn)定湛江某醫(yī)院承擔(dān)70%的責(zé)任，王麗梅承擔(dān)30%的責(zé)任并無不當(dāng)，本院予以維持。一審法院審理醫(yī)療損害費(fèi)用存在不當(dāng)，故撤銷一審判決，改判該醫(yī)院承擔(dān)70%的責(zé)任，賠付67889.34元。

三、總結(jié)部分

（1）以上11個(gè)案例給我們的啟示：放射科診療工作中需要注意的問題

1、摒棄僥幸和偷懶心理，該簽的字一定要簽，介入、造影劑等知情同意書一定要患者本人或家屬簽字。有可疑過敏史的一定要添加已經(jīng)盡到注意義務(wù)的文本記錄。

2、多數(shù)醫(yī)療損害糾紛，都是由醫(yī)患糾紛升級(jí)而來，要注意察言觀色，必要的時(shí)候即使對(duì)方理虧也不要死鴨子嘴硬，避免矛盾升級(jí)招致訴訟或投訴。

3、臨床開具的很多我們看來是過度診斷的檢查申請(qǐng)，實(shí)際上不少是為了分擔(dān)臨床診療風(fēng)險(xiǎn)；因此診斷報(bào)告單中的“僅供臨床醫(yī)師參考、不做任何證明用”、“XX可能/XX不除外，請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查綜合考慮”等字樣非常有用，寫了就有用，在司法實(shí)踐中?？勺鳛殛P(guān)鍵證據(jù)免除放射科責(zé)任。

4、確保檢查室內(nèi)的急救車藥品按照規(guī)定配齊且在有效期內(nèi)。此外病情危重患者一定不要讓其在檢查室內(nèi)久待，寧愿舍棄掃描檢查質(zhì)量，也要以最快速度送走；若患者不幸在檢查室內(nèi)發(fā)病，要立即予以搶救（哪怕是不規(guī)范或無效的搶救）并留下?lián)尵任臅?/span>，可最大限度免責(zé)?；颊咚?/span>于放射科的醫(yī)療事故，承擔(dān)責(zé)任最大的一般是醫(yī)院法人或科室責(zé)任人，但往往是當(dāng)值的醫(yī)生、技師承受最大的處罰。

5、對(duì)于有潛在糾紛風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果確定其手上已經(jīng)拿到了原始的報(bào)告單，在沒有收回其手上的報(bào)告單的情況下，謹(jǐn)慎修改已經(jīng)審核打出的報(bào)告。一旦發(fā)生糾紛，患者手上的報(bào)告單與電子病歷里的報(bào)告單內(nèi)容不相符，推定病歷受到篡改，醫(yī)方無責(zé)也會(huì)變有責(zé)。另外，還有一些判例，法院認(rèn)為，檢查的診斷報(bào)告，需要上級(jí)醫(yī)生審核下級(jí)醫(yī)生的初步診斷才能發(fā)出，而不能反過來，簽字的報(bào)告醫(yī)生是簽字的審核醫(yī)生的上級(jí)醫(yī)生，最后推斷醫(yī)方診療不符和規(guī)范，負(fù)有責(zé)任。

6、晚班CT臨時(shí)報(bào)告發(fā)出需帶有復(fù)審簽名，上級(jí)醫(yī)生復(fù)審臨時(shí)報(bào)告發(fā)現(xiàn)漏診時(shí)，需要及時(shí)通知被檢者和主管醫(yī)生，收回原報(bào)告單并發(fā)給修改過后的報(bào)告單，留下書面證據(jù)，可作為免責(zé)依據(jù)。

7、CT介入診療的并發(fā)癥控制，目前我科CT介入組在風(fēng)險(xiǎn)和適應(yīng)癥評(píng)估方面仍然保有謹(jǐn)慎的作風(fēng)，應(yīng)繼續(xù)保持，并著重評(píng)估適應(yīng)癥不強(qiáng)的情況。

8、完善危急值報(bào)告制度，留下危急值報(bào)告證據(jù)（通話記錄）；技師應(yīng)盡量識(shí)別有急癥的病人，對(duì)可能存在危急問題的病人片子做初步閱片，可看出包括腦出血、大片腦梗、內(nèi)膜片（撕裂）等典型征象。

（2）尾言

發(fā)生醫(yī)療損害糾紛的時(shí)候，確立一個(gè)原則：各位保護(hù)利益的優(yōu)先級(jí)：

首先保護(hù)自己（包括生命安全和經(jīng)濟(jì)利益）；其次保護(hù)上下級(jí)和科室利益；最后保護(hù)醫(yī)院利益（名譽(yù)和經(jīng)濟(jì)利益）。

1、不要隨意Judge其他醫(yī)務(wù)人員的“你認(rèn)為的不合理操作”，尤其絕不要當(dāng)著患者的面評(píng)論。

2、遇到糾紛以后，如果超出自己的處理能力，不要試圖做任何遮掩，也不要推諉，或者說“這是某某的問題，不是我的，你去找他”這種轉(zhuǎn)嫁責(zé)任給同事的話，應(yīng)該立刻告知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理，這不僅符合醫(yī)院診療流程，也可以避免事態(tài)擴(kuò)大。

3、一線技師和一線值班醫(yī)生遇到任何要求說法的強(qiáng)勢(shì)患方，尤其是開著錄像錄音的，奉行沉默是金的原則，通知醫(yī)務(wù)部和安保部。如若說了什么不符合醫(yī)護(hù)身份的話，被患者記錄，后期醫(yī)務(wù)科處理會(huì)很難辦。

4、大多數(shù)醫(yī)患糾紛賠償都是庭外和解，以醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主導(dǎo)的私下和解居多，因此一定要確保及時(shí)跟進(jìn)醫(yī)務(wù)科的處理進(jìn)度，避免醫(yī)務(wù)科拿院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)完成賠償后自己背上黑鍋，受到醫(yī)院追償。關(guān)于放射科一線醫(yī)技護(hù)與上級(jí)醫(yī)技護(hù)的連帶賠償責(zé)任分?jǐn)?，話題較為敏感，且需要具體問題具體分析，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《行政訴訟法》《勞動(dòng)法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等對(duì)此有很多規(guī)定，有意的同事可與我私下溝通。

倉促制作，若有錯(cuò)誤、遺漏，敬請(qǐng)海涵

謝謝！

郴州市第一人民醫(yī)院(集團(tuán))影像醫(yī)學(xué)中心  強(qiáng)璐

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