作者：米勒之聲

一、術后疼痛及對機體的不良影響

手術后疼痛簡稱術后痛，是手術后即刻發(fā)生的急性疼痛，通常持續(xù)不超過3～7 d。疼痛是一種不適的感覺和感情經(jīng)歷,與組織損傷有關。

（一）疼痛的主要病理：

• 神經(jīng)損傷： 神經(jīng)組織本身受損，病理性沖動傳向中樞，引起脊髓側角、丘腦、大腦皮層處于過度興奮狀態(tài)。
• 組織損傷： 缺血、炎癥等組織損傷致使細胞受損，釋放致痛物質，如H+、K+、5-羥色胺等。
• 理化刺激： 酸堿、冷熱、電流等，對人體可成為一種傷害性刺激，經(jīng)感覺神經(jīng)傳入中樞引起痛覺。
• 末梢神經(jīng)的機械刺激： 局部張力的增高及組織炎癥水腫，可使末梢神經(jīng)因壓迫刺激而產(chǎn)生痛覺。

（二）術后疼痛的主要機制

（三）疼痛評估疼痛數(shù)字評價量表（NRS）：用0～10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，0為無痛，10為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛，4～7為中度痛，7以上為重度痛。

二、手術后鎮(zhèn)痛原則和鎮(zhèn)痛方法

非藥物治療，如理療、音樂、分散注意力等方法有不同的治療效果的研究報道，但手術后急性疼痛治療仍以藥物治療為主。治療的目的是，在安全和最低不良反應的前提下達到良好的止痛并且患者的滿意度高。值得注意的是，不少患者容易耐受中等以下疼痛，但難以耐受中度以上惡心嘔吐、頭暈等可能與鎮(zhèn)痛藥物有關的不良反應。

（一）多模式鎮(zhèn)痛

聯(lián)合應用不同鎮(zhèn)痛技術或作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥，作用于疼痛傳導通路的不同靶點，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用，可使每種藥物的劑量減少，不良反應相應減輕，此種方法稱為多模式鎮(zhèn)痛。 日間手術和創(chuàng)傷程度小的手術，大多僅用單一藥物或方法即可鎮(zhèn)痛；多模式鎮(zhèn)痛是術后鎮(zhèn)痛，尤其是中等以上手術鎮(zhèn)痛的基礎，常采用的方法包括超聲引導下的外周神經(jīng)阻滯與傷口局麻藥浸潤復合；外周神經(jīng)阻滯和（或）傷口局麻藥浸潤+對乙酰氨基酚；外周神經(jīng)阻滯和（或）傷口局麻藥浸潤+NSAIDs藥物或阿片類藥物或其他藥物；全身使用（靜脈或口服）對乙酰氨基酚和（或）NSAIDs藥物和阿片類藥物及其他類藥物的組合。 應聯(lián)合應用作用機制不同的藥物，包括阿片類、曲馬多、NSAIDs等。術前使用普瑞巴林或加巴噴丁、特異性COX-2抑制劑、α2-腎上腺素能受體激動藥及氯胺酮等，也可能減輕術后疼痛并有阿片類藥物節(jié)儉和抑制中樞或外周疼痛敏化作用。NSAIDs藥物術前使用是否可以制止中樞敏化，仍有待證明。 手術前使用硫酸鎂、局麻藥中加入腎上腺素、堿化局麻藥等方法，可增強術后止痛或減少術后阿片類藥物的用量，但其作用效能和合適劑量配伍仍未確定。

（二）局部給予局麻藥局部給予局麻藥包括三種方法：

切口局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯和椎管內給藥。在術后早期，未使用抗凝藥和抗栓藥以及無出血傾向的患者，若術中采用硬膜外麻醉，術后可延用硬膜外鎮(zhèn)痛。

硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，制止術后過度應激反應更完全，也有助于預防心臟缺血（胸段脊神經(jīng)阻滯）或下肢深靜脈血栓的形成，硬膜外鎮(zhèn)痛常采用局麻藥復合高脂溶性阿片類藥物（如芬太尼或舒芬太尼）的方法，鎮(zhèn)痛效果有脊神經(jīng)鎮(zhèn)痛平面，但很少引起枕骨大孔以上腦神經(jīng)的副反應。椎管內鎮(zhèn)痛不用于術后早期使用抗栓藥物的患者。

術后切口局部浸潤可明顯減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用，但依賴于外科醫(yī)師的配合。超聲引導下外周神經(jīng)阻滯單獨或聯(lián)合全身使用NSAIDs或阿片類藥物是四肢和軀體部位手術后鎮(zhèn)痛的主要方法之一，詳見《成人日間手術后鎮(zhèn)痛專家共識》。

（三）全身給藥

• 口服給藥

適用于神志清醒、非胃腸手術和術后胃腸功能良好患者的術后輕、中度疼痛的控制；可在使用其他方法（如靜脈）鎮(zhèn)痛后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)；可作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分。 口服給藥有無創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用的優(yōu)點，但因肝-腸“首過效應”及部分藥物可與胃腸道受體結合，生物利用度不一。

藥物起效較慢，調整劑量時既應考慮藥物的血液達峰時間，又要參照血漿蛋白結合率和組織分布容積?？诜o藥禁用于吞咽功能障礙（如頸部手術后）和腸梗阻患者。術后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用。

• 皮下注射給藥、肌肉注射給藥以及胸膜腔或腹膜腔給藥

肌注給藥起效快于口服給藥，但注射痛、單次注射用藥量大等不良反應明顯，重復給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，不推薦用于術后鎮(zhèn)痛。皮下給藥雖有注射痛的不便，但可通過植入導管實現(xiàn)較長時間給藥。胸膜腔和腹膜腔給藥鎮(zhèn)痛作用不確實，又易發(fā)生局麻藥中毒，不推薦常規(guī)使用。

• 靜脈注射給藥

（1）單次或間斷靜脈注射給藥：適用于門診手術和短小手術，但藥物血漿濃度峰谷比大，鎮(zhèn)痛效應不穩(wěn)定，術后需持續(xù)疼痛者應按時給藥。對靜脈有刺激的藥物，可常見靜脈炎等并發(fā)癥。常用藥物有對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多、阿片類藥物（包括激動藥和激動拮抗藥）的注射劑。

（2）持續(xù)靜脈注射給藥：用等滲鹽水或葡萄糖液稀釋后持續(xù)給藥。一般先給負荷量，阿片類藥物最好以小量分次注入的方式，滴定至合適劑量，達到鎮(zhèn)痛效應后，以維持量或按藥物的作用時間維持或間斷給藥。由于術后疼痛閾值會發(fā)生改變，藥物恒量輸注的效應不易預測，更主張使用患者自控的方法。

• 患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）

PCA具有起效較快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對穩(wěn)定、可通過沖擊劑量及時控制爆發(fā)痛，具有用藥個體化、患者滿意度高等優(yōu)點， 是目前術后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于手術后中到重度疼痛。

（1）PCA常用參數(shù)

• 負荷劑量： 術后立刻給予，藥物需起效快，阿片類藥物最好以小量分次的方式給予，達到滴定劑量目的。手術后鎮(zhèn)痛劑量應既能避免術后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期，又不影響術后清醒和拔除氣管導管。也可術前使用作用時間長的鎮(zhèn)痛藥物，有降低術后疼痛和減少阿片類藥物用量的作用。
• 持續(xù)劑量或背景劑量： 目的是希望達到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA不主張使用芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強的藥物，且最好不用背景劑量，以達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，并減輕可能發(fā)生的不良反應；
• 單次注射劑量： 又稱沖擊劑量，可使用速效藥物。一般沖擊劑量相當于日劑量的1/10～1/15；
• 鎖定時間： 保證在給予第一次沖擊劑量達到最大效用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒。部分鎮(zhèn)痛泵設定1 h限量（如嗎啡10 mg~12 mg），4 h限量等。
• PCA鎮(zhèn)痛效果是否良好，以是否安全并達到最小不良反應和最大鎮(zhèn)痛作用來評定。評價指標包括：平靜時VAS 0~1，鎮(zhèn)靜評分0~1，無明顯運動阻滯。不良反應輕微或無，PCA泵有效按壓/總按壓比值接近1，無睡眠障礙，患者評價滿意度高。

（2） PCA常用給藥途徑：根據(jù)不同給藥途徑分為靜脈PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA）。

（3）PCIA：采用的主要鎮(zhèn)痛藥有阿片類藥（嗎啡、羥考酮、舒芬太尼、氫可酮、芬太尼、布托啡諾、地佐辛等）、曲馬多或氟比洛芬酯、酮咯酸等。阿片類藥物鎮(zhèn)痛強度的相對效價比如下：哌替啶100 mg≈曲馬多100 mg≈嗎啡10 mg≈阿芬太尼1 mg≈芬太尼0.1 mg≈舒芬太尼0.01 mg≈羥考酮10 mg≈布托啡諾2 mg≈地佐辛10 mg。常用PICA藥物的推薦方案見表1。

表1. 常用PCIA藥物的推薦方案

注：上述所有負荷量均應緩慢（1 min以上）注入

NSAIDs藥物在給予負荷量后可酌情持續(xù)靜脈注射或分次給藥，藥物鎮(zhèn)痛作用有封頂效應，不應超劑量給藥。但阿片類藥物應個體化給藥，分次給予負荷劑量（如非阿片成癮者，嗎啡負荷量為1～4 mg/次），給藥后應觀察5～20 min至最大作用出現(xiàn)，并酌情重復此量至NRS評分<4分。

（4）PCEA：適用于術后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復合芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物（見表2）。

表2. 硬膜外術后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片類藥物配方

舒芬太尼0.3～0.6 μg/ml與0.0625%～0.1250%羅哌卡因或0.05%～0.10%布比卡因外周神經(jīng)阻滯能達到鎮(zhèn)痛而對運動功能影響輕，較適合于分娩鎮(zhèn)痛和需功能鍛煉的下肢手術。

（5）PCSA：適用于靜脈穿刺困難的患者。藥物在皮下可能有存留，如阿片類藥物生物利用度約為靜脈給藥的80％。PCSA起效慢于靜脈給藥，鎮(zhèn)痛效果與PCIA相似，如采用留置管應注意可能發(fā)生導管堵塞或感染。常用藥物為嗎啡、曲馬多、羥考酮、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA。

（6）PCNA：神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導管采用PCA持續(xù)給藥。常用局麻藥及用量見表2。

（四）常用藥物組合迄今為止，尚無任何藥物能單獨有效地制止重度疼痛又無不良反應。多模式鎮(zhèn)痛是最常見的術后鎮(zhèn)痛方式。

• 鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合

局部麻醉藥切口浸潤、超聲引導下的區(qū)域阻滯或外周神經(jīng)阻滯可單獨用于術后鎮(zhèn)痛，但強鎮(zhèn)痛不全，可與全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs、曲馬多或阿片類）聯(lián)合應用，在局部用藥基礎上全身用藥，患者鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，藥物的不良反應發(fā)生率低。

• 鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合

主要包括：

（1）阿片類藥物或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合。對乙酰氨基酚的每日量1.5～2.0 g，在大手術可節(jié)儉阿片類藥物20%～40%。

（2）對乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合，兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同作用。

（3）阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合，在大手術后使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%～50%，尤其是可能達到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。術前使用可在腦脊液中具有較高濃度的COX-2抑制劑（如口服塞來昔布或靜注帕瑞昔布）可發(fā)揮抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可能降低術后疼痛轉化成慢性疼痛的發(fā)生率。有研究稱術前、術中、術后持續(xù)輸注氟比洛芬酯也可透過血腦屏障，發(fā)揮抗炎、抑制中樞敏化作用，其他非選擇性NSAIDs藥物術前用藥的作用尚未確定。

（4）阿片類藥物，尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼與局麻藥聯(lián)合用于PCEA。

（5）氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林以及α2-腎上腺素能受體激動藥可樂定硬膜外給藥或小劑量右美托咪定等術前應用，也可減低術后疼痛并減少術后阿片類藥物的用量。偶爾可使用三種作用機制不同的藥物實施多靶點鎮(zhèn)痛。

• 根據(jù)不同類型手術術后預期的疼痛強度實施多模式鎮(zhèn)痛方案（表3）。

表3. 不同類型手術后預期疼痛強度及術后多模式鎮(zhèn)痛方案

三、常用鎮(zhèn)痛藥物

（一）阿片類鎮(zhèn)痛藥

即麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物。通過激動外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓及腦）阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。目前已證實的阿片類受體包括μ、κ、δ和孤啡肽四型，其中μ、κ和δ受體與術后鎮(zhèn)痛關系密切。 阿片藥物種類多樣，根據(jù)鎮(zhèn)痛強度的不同可分為強阿片藥和弱阿片藥。世界衛(wèi)生組織（WHO）治療癌痛的三階梯原則將阿片類藥物分為二階梯（弱阿片藥）或三階梯藥（強阿片藥）。二階梯藥有可待因、雙氫可待因等，主要用于輕、中度急性疼痛鎮(zhèn)痛。

強阿片藥物包括嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮等，主要用于術后中、重度疼痛治療。激動-拮抗藥和部分激動藥，如布托啡諾、地佐辛、噴他佐辛、納布啡、丁丙諾啡，主要用于術后中度疼痛的治療，也可作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分用于重度疼痛治療。

• 阿片類藥物的應用

強效純阿片類受體激動藥物鎮(zhèn)痛作用強，無器官毒性，無封頂效應，使用時應遵循能達到最大鎮(zhèn)痛和不產(chǎn)生難以忍受不良反應的原則。由于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和不良反應為劑量依賴和受體依賴，故提倡多模式鎮(zhèn)痛，以達到節(jié)儉阿片和減少不良反應的效應。

• 阿片類藥物常見不良反應及處理

阿片類藥的大多數(shù)不良反應為劑量依賴性，除便秘外多數(shù)不良反應在短期（1～2周）可耐受，但就術后短期痛而言，必須防治其不良反應。不良反應 處理原則是：①停藥或減少阿片類藥物用量；②治療不良反應；③改用其他阿片類藥物；④改變給藥途徑。

（1）惡心嘔吐：惡心嘔吐是術后最常見和令患者不適的不良反應，應積極預防。

（2）呼吸抑制：阿片類藥物可導致呼吸變慢。術后較大劑量給藥后，若未及時調整劑量，或用于老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用鎮(zhèn)靜劑的患者，易發(fā)生呼吸抑制。呼吸頻率≤8次/min、呼吸空氣時SpO2<90%或出現(xiàn)淺呼吸，應視為呼吸抑制，立即給予治療。治療方法包括立即停止給予阿片類藥物，吸氧，強疼痛刺激，必要時建立人工氣道或機械通氣，靜脈注射納洛酮（根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1～0.2 mg，直至呼吸頻率>8次/min或呼吸空氣時SpO2>90%，維持用量5～10 μg·kg-1·h-1。

（3）耐受、身體依賴和精神依賴：耐受是指在恒量給藥時藥物效能減低，常以鎮(zhèn)痛藥作用時間縮短為首先表現(xiàn)。除便秘和瞳孔縮小為較長時間（6個月以上）的不良反應外，阿片類藥物的其它不良反應如惡心、嘔吐、瘙癢等都為短時間（3～14天）可耐受的不良反應。身體依賴為規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導致停藥反應，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等。鎮(zhèn)靜藥和作用于α2-腎上腺素能受體的可樂定或右美托咪定是主要對癥治療藥物。精神依賴最難治療，為強制性覓藥意愿和行為，將使用藥物視為第一需要，可伴有或不伴有軀體癥狀。

（4）瘙癢：第二代抗組胺藥氯雷他定作用時間長，鎮(zhèn)靜作用輕，較常應用。小劑量丙泊酚（40～50 mg）、小劑量給納洛酮或μ受體激動拮抗藥布托啡諾、地佐辛、納布啡等以及昂丹司瓊也常用于治療瘙癢。

（5）肌僵、肌陣攣和驚厥：肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物及長期使用嗎啡治療，尤其是大劑量長期治療時。使用中樞性松弛藥巴氯芬或阿片受體拮抗藥可使之消除。肌陣攣通常是輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)。阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶本身有致痙作用，故對哌替啶所引起的驚厥治療作用較弱。

（6）鎮(zhèn)靜和認知功能障礙：輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生。如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制的發(fā)生。長時間大劑量使用阿片類藥物有可能導致認知功能減退，偶可出現(xiàn)譫妄，可給予氟哌利多1.0～1.25 mg治療。

（7）縮瞳：μ受體和κ受體激動劑興奮眼神經(jīng)副交感核瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應注意與高碳酸血癥和低氧血癥引起的瞳孔大小改變相鑒別。

（8）體溫下降：阿片類藥物可誘致血管擴張，改變下丘腦體溫調節(jié)機制而引起降溫作用。哌替啶、曲馬多、布托啡諾、地佐辛、納布啡、右美托咪定等可抑制或減輕全身麻醉后寒戰(zhàn)。

（9）免疫功能抑制：強阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴重疼痛也導致免疫抑制，但曲馬多、阿片部分激動藥和激動拮抗藥對免疫功能影響較小。

（10）便秘、耐受和精神依賴：長期使用阿片類藥物可出現(xiàn)此類不良反應，但在手術后鎮(zhèn)痛患者難以出現(xiàn)。

（二）對乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物

• 對乙酰氨基酚

單獨應用對輕至中度疼痛有效，與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應。常用劑量為每6 h口服6 ～10 mg/kg，最大劑量不超過3000 mg/日，聯(lián)合給藥或復方制劑日劑量不超過1500 mg，否則可能引起嚴重肝臟損傷和急性腎小管壞死。

• 非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑

此類藥物具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕作用，主要作用機制是抑制環(huán)氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）的合成。對COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應的主要原因之一。有報告稱，具有兩種機制的非選擇性NSAIDs藥物有互補的藥理作用。

該類藥物的口服劑型一般均可用于可口服患者的術后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或在術前、手術結束后作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。在我國臨床上用于術后鎮(zhèn)痛的口服藥物主要有布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布和氯諾昔康；注射藥物有氟比洛芬酯、帕瑞昔布、酮咯酸、氯諾昔康、雙氯芬酸等。常用口服及注射NSAIDs劑量和作用見表4和表5。

表4. 常用口服NSAIDs類藥物

表5. 常用注射NSAIDs類藥物

非選擇性NSAIDs抑制體內所有前列腺素類物質生成，在抑制炎性前列腺素發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛抗炎效應的同時，也抑制對生理功能有重要保護作用的前列腺素，由此可導致血液（血小板）、消化道、腎臟和心血管不良反應，其他不良反應還包括過敏反應及肝臟損害等。選擇性COX-2抑制藥的上述不良反應有不同程度減輕，但也可能加重心肌缺血，對心臟手術患者和腦卒中風險的患者應視為相對或絕對禁忌。

（1）對血小板功能的影響：血小板上僅有COX-1受體，阿司匹林是高選擇性COX-1受體抑制劑，導致血小板功能改變，可能加重術中出血傾向。其他NSAIDs藥物導致血小板可逆性改變，術前停藥1~2 d即可恢復。

（2）對消化道的影響：非選擇性NSAIDs的消化道損害發(fā)生率高于選擇性COX-2抑制藥，但術后3~5 d內短期使用該類藥物的消化道并發(fā)癥危險性尚未確定。有報道，長期使用非選擇性NSAIDs藥物可能影響腸愈合，甚至增加腸瘺的發(fā)生率。

（3）對腎臟的影響：所有非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都影響腎功能，脫水、低血容量等腎前性或腎實質性損害患者短時間用藥可能導致腎功能衰竭。

（4）對心血管的影響：非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都可能通過COX-2而增加心血管風險，該類藥物禁用于冠狀動脈旁路移植術后鎮(zhèn)痛。 總之，長期大量使用該類藥物所產(chǎn)生的不良反應既與藥物特性有關，更與使用劑量、使用時間及有否使用NSAIDs藥物的危險因素有關（見表 6）。原則上，對具有危險因素的患者應慎重考慮選此類藥物。

表 6. 使用COX抑制劑的危險因素

NSAIDs類藥物均有“封頂”效應，故不應超量給藥；緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應給予負荷量再給維持量；氟比洛芬酯、酮咯酸等可與阿片類藥物聯(lián)合泵注給藥，維持有效藥物濃度；除對乙酰氨基酚等少數(shù)藥物外，NSAIDs藥物的血漿蛋白結合率高，故不能同時使用兩種藥物；但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用。

NSAIDs類藥物用于術后鎮(zhèn)痛的主要指征是：①中小手術后鎮(zhèn)痛或作為局部鎮(zhèn)痛不足時的補充；②與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛用于大手術鎮(zhèn)痛，有顯著的節(jié)約阿片類藥物的作用；③停用PCA后，大手術殘留痛的鎮(zhèn)痛；④選擇性COX-2抑制劑塞來昔布術前口服有增強術后鎮(zhèn)痛作用和節(jié)嗎啡的作用，國內研究表明靜注帕瑞昔布也有同樣的作用；國內研究還表明，術前、術中、術后持續(xù)給予氟比洛芬酯也能較快透過血腦屏障。其他NSAIDs藥物的作用仍未證實。

（三）曲馬多（Tramadol）曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，有兩種異構體：（+）-曲馬多和（-）-曲馬多。前者及其代謝產(chǎn)物（+）-0-去甲曲馬多（M1）是μ阿片受體的激動劑，兩者又分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，提高了對脊髓疼痛傳導的抑制作用。兩種異構體的協(xié)同作用增強了鎮(zhèn)痛作用。

曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型和供肌內、靜脈或皮下注射劑型。用于術后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當，與對乙酰氨基酚、NSAIDs藥物合用有協(xié)同效應。

用于術后鎮(zhèn)痛時，曲馬多的推薦劑量是手術結束前30 min靜脈注射1.5～3 mg/kg，術后患者自控鎮(zhèn)痛每24 h劑量300～400 mg，沖擊劑量不低于20～30 mg，鎖定時間5～6 min。

術中給予負荷量的目的是使血藥濃度在手術結束時已下降，從而減輕術后惡心、嘔吐等并發(fā)癥。其主要不良反應為惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干，便秘和軀體依賴的發(fā)生率低于阿片類藥物，不良反應處理參見本文“阿片類藥物”部分。此外，鎮(zhèn)痛劑量的曲馬多亦有防治術后寒戰(zhàn)的作用。

（四）局部麻醉藥 局部麻醉藥用于術后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內用藥、外周神經(jīng)阻滯以及局部浸潤等三大類型。雖然局麻藥與許多藥物混合被用于臨床鎮(zhèn)痛，但糖皮質激素除外，因其作用強度和鎮(zhèn)痛時間均不確定，未能被臨床采納或推薦（詳見《日間手術后鎮(zhèn)痛專家共識》）。

常用于術后鎮(zhèn)痛的局部麻醉藥有：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因和氯普魯卡因。布比卡因作用時間長，價格低，廣泛用于術后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性。左旋布比卡因的藥理特性與布比卡因類似，心臟毒性低于布比卡因。

羅哌卡因的顯著特點是“運動感覺分離”，即產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的低藥物濃度（0.0625%～0.1500%）對運動神經(jīng)阻滯作用相對較弱，同時其毒性低于布比卡因和左旋布卡因。氯普魯卡因起效迅速，低濃度時有一定的“運動感覺分離”現(xiàn)象，用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時應不含保存劑（亞硝酸氫鹽），且劑量應低于60 mg。

（五）其他氯胺酮是NMDA受體拮抗藥，加巴噴丁和普瑞巴林是ɑ2、δ受體阻滯劑。術前靜脈注射小劑量氯胺酮（0.2～0.5 mg/kg）或口服普瑞巴林（150 mg）、加巴噴?。?00～1200 mg）對術后鎮(zhèn)痛和預防中樞外周敏化形成有重要作用，同時可減少阿片類藥物用量。右旋氯胺酮鎮(zhèn)痛作用為消旋體的2倍，且困倦、夢境、譫妄、嘔吐等不良反應明顯低于消旋或左旋氯胺酮。

來源：骨科在線           排版：于麗水

校對：劉家甫               轉自：圍術期醫(yī)學論壇