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圍麻醉期發(fā)生低血糖時如何積極處理

 子孫滿堂康復師 2022-01-21
【一般資料】
女性,67歲,無

【主訴】
不慎摔傷左髖5小時余

【現病史】
患者5小時前因不慎摔傷左髖感劇痛,腫起,不能治療及行走,無發(fā)熱,無昏迷及惡心嘔吐,無胸悶及呼吸困難。傷后未予特殊處理,速來我院就診,拍片示左側股骨頸骨折。門診以此為診斷收住院。病程中,精神、飲食、睡眠欠佳,大小便正常。

【既往史】
既往有糖尿病病史,未正規(guī)治療。否認高血壓,心臟病病史。

【查體】
T:36.5℃,P:110次/分,R:22次/分,BP:149/75mmHg。神志清楚,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,步入病房,自動體位,查體合作。全身皮膚粘膜紅潤,淋巴結無腫大;雙瞳孔等大等圓,光反射靈敏,頸軟,甲狀腺無腫大;心肺無異常;腹平軟,無壓痛及反跳痛。專科情況:脊柱生理彎曲存在,左髖壓痛,活動受限,末梢感覺血供正常。生理性反射存在,病理反射未引出。

【輔助檢查】
門診及院外重要檢查結果:拍片:左側股骨頸骨折EKG非特異性T波異??崭寡?3.8mmol/l彩超示左室舒張功能減低 雙頸動脈內中膜增厚,右椎動脈細余結果見圖片

【初步診斷】
1.左側股骨頸骨折,2.2型糖尿病

【診斷依據】
老年女性,既往有糖尿病病史多年,明確外傷史,且有1.左小腿疼痛,腫脹,活動受限病史。2.PE:脊柱生理彎曲存在,左髖活動受限,末梢感覺血供正常。生理性反射存在,病理反射未引出。3.拍片:左側股骨頸骨折??崭寡?3.8mmol/l

【鑒別診斷】
外傷史明確,目前診斷成立。需與病理性骨折相鑒別,X線或CT可進一步明確診斷。

【診治經過】
診療計劃:1.完善相關檢查(血常規(guī),實驗室生化,彩超等);2.活血消腫治療; 3.擇期手術?;颊呷朐?,術前檢查中發(fā)現節(jié)育環(huán),遂請婦產科會診取出節(jié)育環(huán),抗炎處理,行MRI檢查,2型糖尿病病史多年,血糖值控制不佳,請內分泌科會診給予胰島素泵調控血糖,完善相關檢查。麻醉前訪視:老年女性,髖部骨折,并存糖尿病病史,胰島素泵調控血糖中,ASA3級心功能2級,擬在椎管內麻醉下行手術。麻醉及搶救經過:接患者入室途中,患者訴心慌胸悶手抖,出冷汗,高度懷疑低血糖,立即隨機血糖2.6mmol/l,迅速入室開放靜脈,5%葡萄糖溶液250ml快速靜脈滴注,橈動脈穿刺測壓測血氣,輸液前血糖3.6mmol/l輸液后6.0mmol/l。椎管內麻醉下行手術,術中輸血輸液,血管活性藥物泵注,右美泵注鎮(zhèn)靜,術畢患者未訴任何不適,PCIA回ICU交班。 手術簡要經過:1.麻醉滿意后患者取左側臥位,以手術部位為中心常規(guī)術野消毒,鋪巾,戴手套。2.以左股骨大轉子為中心沿股骨后外緣作切口,近端過大轉子后向髂后上棘延伸,長約15.0㎝.依次切開皮膚皮下組織筋膜層,見組織黏連,沿切口方向切開髂脛束及闊筋膜張肌,顯露出臀大肌臀中肌,自其二者間隙分離進入,內旋右下肢,沿股骨小轉子后緣切斷后旋肌群及關節(jié)囊,顯露股骨頭發(fā)現病理,股骨頭變形,軟骨玻璃脫落,內旋左髖關節(jié)90°,股骨頸基底部以上1.0㎝處45°截骨,切除臼緣軟組織,以40-52號髖臼銼磨去髖臼內軟骨及軟組織,注意保持前傾角及外展角,沖洗髖臼,使用52號試模與髖臼結合緊,髖臼外后方骨質缺損,臼杯覆蓋欠佳,測量缺損大小,填塞紗布髖臼止血。再將髖臼植入臼杯固定,髖臼于臼杯結合,骨質完全覆蓋臼杯,安裝陶瓷內襯。屈髖內旋左下肢90°,開口器于頸端開口(前傾角約127°)擴髓8-11號髓腔銼,至11號時與髓腔結合緊密并C臂機透視確認臼杯位置、角度以及股骨柄大小與髓腔充分接觸,標準頭試模復位后測試發(fā)現髖關節(jié)活動好,沖洗髓腔,選用11號假體植入,使用標準頭陶瓷頭安裝復位后檢查髖關節(jié)外展,前屈無脫位,牽拉下肢髖關節(jié)松緊度合適,再次檢查髖關節(jié)穩(wěn)定性。沖洗,縫合關節(jié)囊及旋后肌群,置創(chuàng)面引流管一根,逐層縫合切口,無菌敷料包扎。3.術畢,術程順利,術中出血約400ml,術中輸血1.5U,術后送返ICU觀察。術后抗炎止血抗凝防止深靜脈血栓及對癥治療,7天后患者出院,囑繼續(xù)抗凝治療,定時復診。

【診斷結果】
1.左側股骨頸骨折,2.2型糖尿病,低血糖癥

【分析總結】
1.這是一糖尿病患者行全髖置換術前發(fā)生低血糖的麻醉病例。 2.圍麻醉期出現糖尿病低血糖大多由于血糖調控不穩(wěn),此例患者胰島素泵調控血糖,血糖控制欠佳,醫(yī)生擅自加大藥量(從6U到12U)導致患者入室途中出現低血糖。糖尿病患者低血糖是常見的并發(fā)癥,糖尿病患者一旦出現饑餓、心慌、手抖不適癥狀時,首先考慮是不是發(fā)生低血糖?;颊呖梢詼y血糖,看血糖是不是低于3.9mmol/L。要是低于3.9mmol/L,考慮發(fā)生低血糖。這個標準和正常人不一樣,健康人群血糖低于2.9mmol/L考慮低血糖反應。糖尿病患者任何時候血糖低于3.9mmol/L,考慮患者已經發(fā)生低血糖,3.9mmol/L以下時不管有沒有癥狀,都要進行適當處理。嚴重低血糖會誘發(fā)急性心腦血管疾病,導致心梗、腦梗、心絞痛發(fā)作、心律失常等,嚴重并發(fā)癥也可能會對患者生命造成一定威脅。 3.術前患者禁食禁飲,低血糖發(fā)作不適合口服含糖液,麻醉醫(yī)生采取靜脈點滴5%GS是及時恰當的,靜脈推注高糖40-60ml雖然可以迅速緩解低血糖,但是會出現靜脈疼痛甚至損傷血管,5%或者10%GS舒適度更高。術后恢復飲食后出現低血糖可以口服含糖液或者吃水果糖,如血糖值雖高于3.9mmol/L,但是距離下一次就餐的時間,在一個小時以上,仍然需要進一步的給含淀粉,或者是蛋白質的食物??傊?,糖尿病低血糖一旦發(fā)生,首先是糾正低血糖,糾正低血糖以后,還要注意積極的尋找原因,去除誘因,比如降糖的藥物,可能就是要停用,特別是一些降糖藥物,因為患者腎可能受損,要考慮到在體內清除的時間等等。


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