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腸道菌群失調(diào)是由于腸道菌群在種類、數(shù)量、比例、定位轉(zhuǎn)移和生理學(xué)上發(fā)生變化而染病，主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腹脹、腸鳴，可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降等休克表現(xiàn)。筆者前段時間接診一例特殊腸道菌群失調(diào)病例，想和大家分享一下，避免以后在治療類似疾病時走彎路。患者中年女性，以“腹痛1天。”為主訴，于2021/11/4入院。
患者1天前無明顯誘因開始出現(xiàn)腹痛癥狀，位于上腹部，陣發(fā)性發(fā)作，鈍痛不適，伴反酸、燒心、惡心、嘔吐、腹脹，自訴嘔吐物為酸腐胃液，無排便、排氣停止及減少，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無吞咽困難、吞咽疼痛等不適，為行治療來我院，急診科以“腹痛待查”收住我科。
既往史：半月前，因腰椎間盤突出癥就診于我院疼痛科，給予“布洛芬、金烏骨通”治療，1周前曾因腹脹就診于我科門診，建議住院，患者拒絕，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、結(jié)核、肝炎史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血及獻(xiàn)血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍?/span>
查體：體溫：36.3℃，脈搏：86次/分，呼吸：17次/分，血壓：130/85mmHg，體重：65kg，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，腹壁柔軟，劍突下、右腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無浮腫。
（2021-10-26，我院）上腹部CT提示：1、膽囊體積縮小，壁增厚，考慮餐后膽囊，不除外膽囊炎；2、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；闌尾密度增高、積氣；3、子宮鈣化。
（2021-10-28，我院）腰椎MRI提示：1、腰5/骶1椎間盤輕度突出；2、腰椎退行性變，腰骶移行椎，腰2、4椎體許莫氏結(jié)節(jié)形成；3、腰5椎體血管瘤；部分棘間韌帶水腫。
初步診斷：1、腹痛待查；（1.1、急性胃炎?1.2、急性膽囊炎?）2、腰椎間盤突出。
入院后完善血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、電解質(zhì)均無明顯異常，血葡萄糖：6.23mmol/L（隨機(jī)）；免疫四項(xiàng)全陰性。
進(jìn)一步行胃鏡檢查（圖1）提示：1.胃結(jié)石碎石術(shù)；2.紅斑滲出性胃炎伴糜爛。3.十二指腸降部黏膜下隆起。（建議定期復(fù)查或進(jìn)一步檢查）
圖1胃鏡檢查結(jié)果
無誘因腹痛，胃鏡檢查示胃結(jié)石，這些關(guān)鍵信息串在一起，你對患者的診斷是否已經(jīng)心中有數(shù)了？別急，我們往下看看……
患者經(jīng)胃鏡胃結(jié)石碎石術(shù)后，再連續(xù)2天給予口服5%碳酸氫鈉注射液1000ml及可口可樂交替口服溶石治療，同時給予奧美拉唑、鋁碳酸鎂咀嚼片、四磨湯口服液抑酸、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸蠕動治療，治療過程中，患者出現(xiàn)明顯腹瀉癥狀。
經(jīng)上述治療，患者腹痛癥狀緩解，但出現(xiàn)腹脹、納差癥狀加重，且腹脹以上腹部為主，立位及進(jìn)食后癥狀加重，臥位癥狀減輕。
先后給予患者加用莫沙必利、消化酶、二甲硅油、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、胃復(fù)安等藥物促進(jìn)胃腸蠕動、促消化、消脹、調(diào)整腸道菌群及中醫(yī)科給予理中湯加減治療，臨床癥狀緩解仍不理想，其中口服二甲硅油散后腹脹可短時減輕。
醫(yī)師思考：經(jīng)常規(guī)治療，患者臨床癥狀緩解不理想，應(yīng)該存在其他問題，風(fēng)濕免疫?。磕c道菌群失調(diào)？胃結(jié)石進(jìn)入小腸引起小腸梗阻？
于是，進(jìn)一步詳細(xì)追問病史：患者近半年間斷出現(xiàn)上腹部脹滿不適癥狀，均以立位及進(jìn)食后癥狀加重，臥位癥狀減輕，臥位腹部平坦，立位可見上腹部明顯隆起改變，叩擊鼓音。住院治療期間，上述癥狀呈進(jìn)行性加重表現(xiàn)（發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度均存在加重情況），考慮住院期間應(yīng)用藥物存在引起該患者病情進(jìn)行性加重可能，急需調(diào)整治療方向。
于是，進(jìn)一步完善抗核組合、血管炎相關(guān)抗體、免疫球蛋白及補(bǔ)體測定、血沉、腸鏡等檢驗(yàn)。結(jié)果顯示均無異常，腸鏡檢查如圖2所示。
圖2腸鏡檢查結(jié)果
患者檢查無異常，可為何仍存在腹脹，并且患者口服碳酸氫鈉后出現(xiàn)腹瀉癥狀及順利完成腸道準(zhǔn)備工作，說明腸道整體是通暢的，可排除部分胃結(jié)石進(jìn)入小腸引起小腸梗阻，應(yīng)該如何診斷和治療呢？
為進(jìn)一步治療，科內(nèi)給予疑難病例討論：
1.患者目前已完善胃鏡、腸鏡檢查，均未見明顯引起該患者臨床癥狀的陽性病變，初步定位病變位于小腸；
2.口服二甲硅油散后腹脹可短時減輕，結(jié)合腹脹時叩診鼓音明顯，說明腹脹與胃腸道積氣增多相關(guān)，腸道菌群失調(diào)可能；
3.入院后腹脹癥狀較前進(jìn)行性加重，考慮住院期間應(yīng)用藥物中應(yīng)該存在加重該病病情者，而奧美拉唑因?qū)ξ杆岬囊种谱饔?，可誘導(dǎo)菌群失調(diào)加重。
綜合上述情況，考慮可能為小腸細(xì)菌過度生長。
治療采?。?/span>停用奧美拉唑，加用阿莫西林克拉維酸鉀468.75mg，1日4次口服治療，經(jīng)調(diào)整治療方案，患者癥狀逐漸緩解，治療有效，支持當(dāng)前診斷，病情緩解后帶藥出院。
▎認(rèn)識小腸細(xì)菌過度生長：
小腸細(xì)菌過度生長是指小腸內(nèi)細(xì)菌數(shù)量異常升高和（或）菌群種類改變引起的小腸內(nèi)細(xì)菌過度生長，可表現(xiàn)為營養(yǎng)吸收不良、腹脹、腹痛等癥狀。
發(fā)病機(jī)制：目前認(rèn)為小腸細(xì)菌過度生長主要與小腸動力障礙、腸道解剖結(jié)構(gòu)異常、胃酸缺乏、肝臟疾病、胰腺疾病、膽汁酸分泌減少和免疫球蛋白缺乏等相關(guān)。
診斷方法：小腸液細(xì)菌培養(yǎng)、CO2呼氣試驗(yàn)、氫呼氣試驗(yàn)、乳果糖氫呼氣試驗(yàn)結(jié)合放射性核素示蹤技術(shù)、氨基苯甲酸尿排泄率測定法、血清非結(jié)核膽汁酸測定法等，但均因各種各樣的因素影響，存在較高的假陰性率。目前氫呼氣試驗(yàn)因其簡單、無創(chuàng)和廉價的特點(diǎn)，應(yīng)用最為廣泛。但相信隨著相關(guān)研究的不斷深入和發(fā)展，對小腸細(xì)菌過度生長發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識將取得新進(jìn)展，并為診斷提供新思路。
治療主要給予抗生素應(yīng)用及活菌制劑調(diào)整腸道菌群治療，抗生素可選用：利福昔明、阿莫西林克拉維酸、環(huán)丙沙星、強(qiáng)力霉素、甲硝唑、新霉素、諾氟沙星、四環(huán)素、甲氧卞氨磺胺甲基易噁唑等。一般療程7-10天，如治療后癥狀反復(fù)，則可重復(fù)治療。
雖然胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃結(jié)石，存在結(jié)石引起腸道梗阻可能，但仍需仔細(xì)分析病情，考慮到其他疾病引起腹脹可能；奧美拉唑目前為消化內(nèi)科甚至很多相關(guān)科室的常用藥品，臨床應(yīng)用該藥需嚴(yán)格把握用藥指征，避免因藥物錯用引起患者不必要的痛苦。
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本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道
本文作者：王東琪
本文審核：楊衛(wèi)生 景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院副主任醫(yī)師
