|
【一般資料】 男性，58歲，農(nóng)民 【主訴】 車禍致全身多處受傷，神情淡漠1小時 【現(xiàn)病史】 由外院120醫(yī)師訴約1小時前發(fā)生車禍，致患者全身多處受傷?；颊弋?dāng)時感頭、胸、腹、腰等多處疼痛，急呼120送入我院，入院后啟動綠色通道，開通靜脈通路、抗休克、輸血等處理，完善CT提示脾破裂、腦挫傷等多器官損傷，辦入我科完善術(shù)前準(zhǔn)備后送入手術(shù)室。 【既往史】 無 【查體】 T:36.5℃，P:110次/分，R:24次/分，BP:80/40mmHg。神志模糊，急性痛苦面容，被動體位，查體不合作。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，頭左顳頂部見明顯開放性傷口，約12*3cm，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。外耳道無畸形，未見異常分泌物。鼻中隔無偏曲，無鼻翼煽動?？诖缴n白，嘴角無歪斜。頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，甲狀腺未及腫大。胸廓擠壓征（+），左下肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界無擴大，心率[110]次/分,律齊，心音鈍，未及雜音。腹膨隆，未見胃腸型蠕動波及靜脈曲張，腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛檢查不配合，肝脾肋下未及，肝區(qū)及雙腎區(qū)叩擊痛檢查不配合。骨盆擠壓征（-)，脊柱生理彎曲存在，未見病理性彎曲。四肢未見明顯畸形，雙下肢無浮腫，四肢肌張力不高，肌力檢查不合作，末梢血運可。生理反射存在，雙側(cè)巴氏征未引出。 【輔助檢查】 頭部、胸部、全腹部、骨盆CT：1.頂葉腦挫裂傷，左側(cè)頂骨顳骨折；脾挫裂傷、肝下緣挫裂傷待排，肝周及脾周積血/液；盆腔積液/血。骨盆暫未見明顯骨折征象，必要時請進(jìn)一步三維檢查。 【初步診斷】 失血性休克,脾破裂,全身多處軟組織損傷 【診斷依據(jù)】 老年男性患者，有明確外傷病史，查體：T:36.5℃ R:24次/分 P:110次/分 BP:80/40mmHg腹膨隆，未見胃腸型蠕動波及靜脈曲張，腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛檢查不配合，肝脾肋下未及，肝區(qū)及雙腎區(qū)叩擊痛檢查不配合。骨盆擠壓征（-)，脊柱生理彎曲存在，未見病理性彎曲。四肢未見明顯畸形，雙下肢無浮腫，四肢肌張力不高，肌力檢查不合作，末梢血運可。生理反射存在，雙側(cè)巴氏征未引出。頭部、胸部、全腹部、骨盆CT：1.頂葉腦挫裂傷，左側(cè)頂骨顳骨折；脾挫裂傷、肝下緣挫裂傷待排，肝周及脾周積血/液；盆腔積液/血。骨盆暫未見明顯骨折征象，必要時請進(jìn)一步三維檢查。 【鑒別診斷】 診斷明確，無需鑒別 【診治經(jīng)過】 入院后根據(jù)相關(guān)檢查，診斷考慮全身多處軟組織損傷，失血性休克，脾破裂，為挽救患者生命，遂立即為患者實行了開腹探查術(shù)、脾切除術(shù)，具體手術(shù)過程如下：腹腔內(nèi)有較多暗紅色不凝固血液外溢，立即采取血液回收措施，將腹腔內(nèi)的積血快速回收到儲血裝置中，見肝、胃、胰腺、橫結(jié)腸、小腸、闌尾、升降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸、膀胱均正常；脾窩內(nèi)有大塊的暗紅色血凝塊分別充填于脾臟的膈面、臟面偏后緣處，裂口延伸到脾門處，屬于四級損傷，不適合保脾，無法成功保留，決定給予脾臟切除術(shù)，拉開切口，分別于雙鉗間切斷、結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶，于雙鉗間切斷結(jié)扎脾胃韌帶；切割閉合器直接離斷閉合脾蒂，脾臟移到臺下，將脾蒂血管予以再次縫扎；用小圓針1#絲線間斷縫合修補脾臟切除后的脾膈韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶的手術(shù)創(chuàng)面；再將腹腔內(nèi)殘余積血盡量吸凈回收后，一邊用溫?zé)崴疀_洗腹腔，洗凈洗液，一邊檢查腹腔內(nèi)肝臟、胃、結(jié)腸、胰腺、小腸、闌尾等內(nèi)臟器官，并把脾臟、膽囊、肝臟周圍的粘連予以松解；脾窩內(nèi)放置一根檢有多側(cè)孔的橡膠引流管從左側(cè)肋緣下腋中線處戳孔引出體外，縫線固定；用鹽水墊清理干凈腹腔內(nèi)的殘留積液，清點器械輔料等對數(shù)，7號絲線間斷縫合腹膜及后鞘，沖洗切口，7號絲線間斷縫合腹白線、腹直肌及前鞘、腹內(nèi)外斜肌，1號絲線間斷縫合皮下及皮膚，對皮。同時對患者頭面部及四肢軟組織損傷處進(jìn)行清創(chuàng)縫合，術(shù)中出血合并積血總量約2000ml，手術(shù)時長1小時，術(shù)后患者返病房，術(shù)后予以輸懸浮紅細(xì)胞4單位、頭孢他啶抗感染bid、氨基酸bid補充營養(yǎng)等對癥治療，患者病情逐步好轉(zhuǎn)，復(fù)查血色素116g/l，術(shù)后2周出院。 【診斷結(jié)果】 失血性休克，脾破裂，全身多處軟組織損傷 【分析總結(jié)】 本例患者由于車禍出現(xiàn)大面積軟組織損傷，并且出現(xiàn)嚴(yán)重失血性休克，隨時危及生命，并且相當(dāng)緊急而復(fù)雜。通過我們團隊的及時處理，從鬼門關(guān)搶救回一條鮮活生命，這讓我們非常有成就感。經(jīng)過本患者的診治，我有以下幾方面的體會。第一，患者由于受傷嚴(yán)重，出現(xiàn)全身多處軟組織損傷，出血過多，到醫(yī)院就無法自行描述病史，這就給醫(yī)生判斷帶來了很大困難，所以必要的檢查有助于患者發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵問題。第二，患者經(jīng)過檢查初步判斷為全身多處軟組織損傷（頭面部、四肢）并且合并脾破裂，這些導(dǎo)致患者失血過多，從患者外表來看，可能感覺全身皮膚擦傷及出血很嚴(yán)重，其實真正危及他的生命的是他肚子里面脾臟破裂在大量出血，所以這個時候選擇最先處理哪個就尤為重要了，因為時間就是生命。稍微處理遲點都可能沒法搶救回來，這就要求我們醫(yī)生在臨床中能夠找到主要矛盾，優(yōu)先處理矛盾，這樣才能立于不敗之地！  |
|
|
