前言：中醫(yī)在腫瘤綜合治療中的一個(gè)重要體現(xiàn)就是針對并發(fā)癥的治療，以減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)。下面，我們通過近期學(xué)生總結(jié)的一個(gè)案例來展現(xiàn)中醫(yī)的臨證思維和實(shí)際作用。

患者L先生，男，83歲，確診晚期肺癌1年余?；颊?019年12月經(jīng)穿刺活檢確診為右肺腺癌，行基因檢測提示EGFR 21外顯子突變陽性，始口服?？颂婺嶂委?，后因?？颂婺岢霈F(xiàn)耐藥，2020年12月初開始行奧西替尼靶向治療，2021年3月確定肺內(nèi)病變進(jìn)展和腦轉(zhuǎn)移，患者逐漸出現(xiàn)意識障礙并完全臥床，居家護(hù)理。

2021年4月中旬家屬代為就診，訴5天前在家中清理皮膚壓瘡后體溫升高，最高達(dá)39℃，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予口服頭孢類藥物抗感染治療但效果不顯。家屬代訴其癥見：發(fā)熱，咳嗽，伴大量黃色黏痰，不能平臥，意識不清，嗜睡，語言不清，肢體活動不利，伸舌無力，張口呼吸，口腔黏膜大片潰瘍，噯氣，不能進(jìn)食，已下胃管給予流食，近日大便不成形， 2日一行，小便色黃，量少。舌淡紅，苔黃厚膩（家屬提供舌象照片）。西醫(yī)診斷：肺惡性腫瘤、多發(fā)轉(zhuǎn)移，肺部感染。中醫(yī)診斷：肺癌 正虛毒結(jié)證。

一診：

方藥：生黃芪80g，紅參片10g，麥冬30g，五味子10g，煅海浮石30g，蘆根30g，冬瓜仁20g，苦杏仁15g，茯神20g，紫蘇子15g，山茱萸30g，黑順片10g，紫菀15g，炙百部15g，桂枝10g，厚樸15g，炙甘草15g，瓜蔞20g，澤瀉15g，日一劑, 水煎200 ml, 早晚經(jīng)胃管注入各100ml。

二診：

上方服用5劑后，高熱已退。服14劑后，咳嗽、咳痰減輕，口腔潰瘍、壓瘡較前好轉(zhuǎn)，仍有噯氣，肢體活動不利，意識不清，言語不利。繼予生黃芪80g，麥冬30g，五味子10g，蘆根30g，苦杏仁15g，茯神20g，紫蘇子15g，山茱萸30g，紫菀15g，桂枝10g，厚樸15g，炙甘草15g，澤瀉15g，石菖蒲15g，炒枳殼15g，炒白術(shù)20g，熟地黃20g，南沙參20g，旋覆花10g。日一劑, 水煎200 ml, 早晚分服。

此后，該患者由家屬代為就診，每兩周調(diào)整中藥處方，經(jīng)由胃管注入。隨訪至7月中旬，患者居家照護(hù)，完全臥床，意識欠清，生命體征穩(wěn)定，無發(fā)熱及咳喘，皮膚壓瘡痊愈。

辨證分析：

患者老年男性，年歲已高，臟器衰微，氣血陰陽虧虛，又因癌毒留駐，沉伏體內(nèi)，結(jié)聚成塊,繼生痰濁、瘀血，耗損人體氣血津液,導(dǎo)致機(jī)體陰陽俱虛。但發(fā)熱為當(dāng)前需要解決的首要問題。

“夫察色按脈，先別陰陽?！保?/strong>

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患者久病體虛而見發(fā)熱，觀舌質(zhì)淡紅并非鮮紅提示此熱非實(shí)，體質(zhì)基礎(chǔ)為陰證；久臥氣虛不能運(yùn)化水濕而于肺臟蘊(yùn)生痰熱，故見舌苔黃厚膩，咳吐黃粘痰伴發(fā)熱，考慮為痰熱蘊(yùn)肺，局部為陽證，證屬虛實(shí)夾雜。

在晚期肺癌的患者中常見因腫物阻塞支氣管而出現(xiàn)阻塞性肺炎，L先生發(fā)熱伴咳吐黃粘痰，為中醫(yī)痰熱蘊(yùn)肺之象，又因久病氣虛，熱象不甚，雖于當(dāng)?shù)鼐驮\口服頭孢類藥物抗炎，但療效不佳，屬于中醫(yī)“無大熱”表現(xiàn)。方選麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減為君以清肺化痰，因其喘、熱不甚，則去麻黃和石膏，留苦杏仁、甘草，易石膏為煅海浮石以清熱化痰。無胸中甲錯(cuò)則留冬瓜仁、蘆根，配以紫蘇子、紫菀、百部等臣藥降肺止咳平喘、止咳。

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針對體質(zhì)的辨證可以從六經(jīng)辨證考慮，《傷寒》“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚……”故可見大便近期不成形則為太陰?？谇徽衬ご罅科茲ⅰ拈_竅于舌，古人口瘡多從少陰心火考慮，然而本患者舌色淡紅，實(shí)證不顯。久病及腎，耗傷氣血，近日又因痰熱蘊(yùn)肺，消耗正氣亦甚，陽氣進(jìn)一步衰微，外越呈發(fā)熱之象。甘溫可以除大熱，久病損及陰分，故用生脈飲合大劑量的生黃芪峻補(bǔ)氣陰，又可助肺宣發(fā)肅降。腎為先天之本，內(nèi)寄命門之火，為水火之臟。水火若相抱則陰平陽密，而本患者此時(shí)病機(jī)正如傅青主所言“水淺不藏龍”、“水寒不藏龍”，患者癌毒傷正，久病及腎，耗傷腎中陰陽，陽虛則寒盛、陰虛則火浮，“水寒”、“水淺”并見，命門之火離位上奔，而成發(fā)熱、口腔潰瘍等虛熱之象，急當(dāng)溫腎潛陽，育陰斂陽，故選用附子、桂枝溫腎潛陽，重用山萸肉收斂浮陽引火歸元，使上浮之火自熄。王冰言：“病之大甚者，猶龍火也，得濕而焰，遇水而燔。不知其性，以水濕折之，適足以光焰詣天，物窮方止矣?！饼埢鹋c水濕交結(jié)則熱盛，巧用澤瀉則濕開熱化。

二診時(shí)高熱已退，咳嗽、咳痰減輕，口腔潰瘍、壓瘡等虛陽外越、脾虛不運(yùn)、痰熱蘊(yùn)肺的癥狀較前好轉(zhuǎn)，但機(jī)體陰陽仍虧，遂繼以大補(bǔ)元?dú)?、養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，加用熟地黃、南沙參，進(jìn)一步補(bǔ)陰以潛藏陽氣，去紅參、黑順片以防由虛轉(zhuǎn)實(shí)而助熱，去海浮石、冬瓜仁、百部等急則治標(biāo)的藥物，加炒白術(shù)健脾止瀉，炒枳殼、旋覆花降氣，石菖蒲醒神開竅。

按語：腫瘤患者伴隨疾病進(jìn)展、疾病治療出現(xiàn)的變證、壞病并不少見，雖其預(yù)期壽命并不長久，但治療各種腫瘤患者并發(fā)癥、危重癥有助于延長患者生命，提高患者生存質(zhì)量的應(yīng)用價(jià)值。本患者肺癌腦轉(zhuǎn)移，伴肺部感染，病情危重，治療中稍有不甚則危及患者生命。

虛則太陰實(shí)則陽明，在一診時(shí)大便不成形，但未加用炒白術(shù)等有收澀、健脾之性的藥物，因肺與大腸相表里，避免因大便不暢所致陽明腑實(shí)，先退熱，后止瀉，次序相反則標(biāo)、本相逆而成壞病。

■治療局部痰熱的處方兼顧了本（肺虛不得宣降）、標(biāo)（痰熱內(nèi)生）二者，隨著痰熱的祛除在二診進(jìn)行了調(diào)整，并進(jìn)入治療第二步加用健脾止瀉，固護(hù)脾氣，補(bǔ)土生金，防其反復(fù)。而針對陽氣外越，復(fù)雜的肺脾腎三臟的病機(jī)則援引多位先賢經(jīng)驗(yàn)：因氣與津液相生，生脈飲的補(bǔ)氣作用優(yōu)于單用補(bǔ)氣藥，并以金水相生、佐金平木以滋水涵木，以制浮陽。針對水淺及水寒引起的龍火升騰，選用了附子、桂枝溫腎散寒，助氣化以增黃芪紅參之效，因患者久病陰陽兩虛，不耐發(fā)散，附子走竄力量頗強(qiáng)，故劑量不大。針對水淺不藏龍，則需養(yǎng)陰斂陽，結(jié)合附子、桂枝溫陽則成腎氣丸之意。茯神的選用則是在茯苓健脾的基礎(chǔ)上反佐附子起潛降安神之意；因患者脾腎皆弱，氣機(jī)不暢，故棄地黃而重用山萸肉斂陽滋腎不留邪，李可老中醫(yī)亦有重用山茱萸治療危急重癥的經(jīng)驗(yàn)。此處澤瀉用量較少，非以其為滲濕主力，而是以起與山萸肉搭配，客水不去，主水不生，茯神、澤瀉瀉濁，山萸肉養(yǎng)陰，二法相輔相成，共斂浮陽。

“備 注”文中所列處方及藥物均為醫(yī)生根據(jù)患者具體病情開具，僅供交流。病家切勿模仿和自行應(yīng)用，請?jiān)谡?guī)醫(yī)院和醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行疾病診療。