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保膽取石術(shù)該不該做?

 馮仙森 2021-07-03
討論的終極目標(biāo)是促使臨床決策朝著患者利益最大化的角度發(fā)展


撰文 | 燕小六

膽囊結(jié)石是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病。1987年,Mouret完成第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)。此后,該技術(shù)的安全性及有效性得到臨床廣泛認(rèn)可,又因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn),被迅速普及推廣,成為膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

針對需要外科干預(yù)的癥狀性膽囊結(jié)石,近年來,我國臨床一直就“保膽”與“切膽”而爭論不斷。

近日,《中國實(shí)用外科雜志》“專家論壇”發(fā)布《對保膽取石歷史和現(xiàn)狀再認(rèn)知》。其中提出:“內(nèi)鏡保膽取石手術(shù)作為一項(xiàng)理念和技術(shù)均不成熟的外科操作,目前尚不能作為膽囊結(jié)石治療的規(guī)范手段,需醫(yī)患雙方謹(jǐn)慎選擇?!?/span>

“醫(yī)學(xué)界”就這一論述,求教多位臨床專家,發(fā)現(xiàn)“保膽”手術(shù)支持和反對者都格外堅(jiān)定,且提出大量證據(jù)、支持己方論述。

本文收入多方觀點(diǎn),希望引發(fā)更多討論。醫(yī)療決策有其復(fù)雜性,醫(yī)學(xué)發(fā)展也總是伴隨著爭議。而終極目標(biāo)是,促使臨床決策朝著患者利益最大化的角度發(fā)展。

膽囊是不是“收納器官”?

“保膽取石”就是取出結(jié)石但保留膽囊。1992年后,我國引進(jìn)并開展內(nèi)鏡保膽取石技術(shù)。2019年,全國保膽委員會主任委員、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普外科主任劉京山教授告訴“醫(yī)學(xué)界”,腹腔鏡膽囊切開取石術(shù)已成為治療膽囊良性疾病的手術(shù)方式之一,且日趨成熟?!叭珖呀?jīng)有500家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展該項(xiàng)手術(shù),每年保膽手術(shù)量超過5萬例次?!?/span>

“醫(yī)學(xué)界”發(fā)現(xiàn),“保膽取石”爭論不斷,首先或源于一個(gè)基礎(chǔ)問題未得到“公認(rèn)的解答”,即膽囊作用有多大,是否需要臨床“不遺余力保下來”。

“我的觀點(diǎn)很明確。如果要手術(shù),建議切除膽囊?!北本┐髮W(xué)人民醫(yī)院肝膽外科高杰教授告訴“醫(yī)學(xué)界”,很多患者對切除膽囊心存顧慮。覺得切除后,人體就無法分泌膽汁,所以希望保膽取石。但從膽汁分泌看,這主要由肝臟完成。膽囊主要儲存和濃縮膽汁,然后根據(jù)身體需要,節(jié)律性排泄到十二指腸,幫助、參與脂肪的消化。

成人的膽囊長約6-9cm,寬約3-5cm,能儲藏約40-60ml的膽汁。肝臟每天分泌膽汁約為600-1200ml??梢?,在正常情況下,膽囊充當(dāng)著膽汁“蓄水池”“濃縮機(jī)”和“閥門”作用?;诖?,膽囊切除后,膽汁可能“自流”。膽管會部分?jǐn)U張、代償膽囊功能,并存儲膽汁。

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科主任醫(yī)師黃剛教授做過多年保膽取石手術(shù)。他表示:“膽囊不僅僅是我們通常知道的儲存、濃縮膽汁,還有調(diào)節(jié)膽管壓力的作用等,不應(yīng)輕易切除。腎臟結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石,及膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石等,都是想方設(shè)法取出結(jié)石,而不是切除手術(shù)治療。為什么膽囊一旦有結(jié)石,就一定要切除呢?膽囊不是可有可無?!?/span>

上世紀(jì)80年代末,中國膽道鏡技術(shù)先驅(qū)、北京大學(xué)第一醫(yī)院肝膽外科專家張寶善教授提出:“膽囊有著重要的生理功能,膽囊切除有著術(shù)中及術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥,影響患者身心健康,甚至或致殘或死亡,不能隨意切除有著重要功能的膽囊?!?/span>

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院微創(chuàng)外科主任胡海教授在其《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)》書中指出,膽囊被切除后,可能會給患者帶來諸多副作用,包括膽總管結(jié)石、消化不良、腹脹腹瀉、十二指腸液胃反流、胃液食管反流、膽管損傷、結(jié)腸癌等發(fā)生率升高。我國《膽囊切除術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(2018版)》還提出,膽囊切除術(shù)后,發(fā)生膽源性腹痛的病人達(dá)到23%-37%。

“膽囊切除后,膽管內(nèi)流體壓力失去緩沖,導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高,引起膽總管的代償性擴(kuò)張;根據(jù)流體力學(xué)原理,膽汁將在膽總管形成渦流效應(yīng),致使膽汁中的膽固醇沉淀,形成膽總管結(jié)石。相比膽囊結(jié)石,膽總管結(jié)石治療難度更大?!薄秲?nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)》寫道。

另一方面,膽囊切除后,患者進(jìn)食高脂飲食時(shí),無足量膽汁相助,可能出現(xiàn)一系列消化道癥狀。1992年,Walsh和Russell等人在對照研究中,證實(shí)膽囊切除術(shù)后所有標(biāo)記物均指向胃食管反流,伴有食管下端括約肌張力明顯下降。該文還指出,在LC時(shí)代,對不適合做LC的老年人和不希望切除膽囊的年輕人需要有一個(gè)替代方法。

2000年,Manifold等指出,15%-20%的膽囊切除患者會出現(xiàn)新的胃腸道癥狀。2007年,F(xiàn)all等研究顯示,膽囊切除術(shù)后,51%-89%的患者可觀察到病理性十二指腸液胃反流。但2000年,《美國胃腸病學(xué)雜志》刊文稱,對17名有癥狀膽結(jié)石患者行膽囊切除后進(jìn)行觀察,未發(fā)現(xiàn)膽汁反流增加或胃食管酸反流增加。

2006年,《腫瘤學(xué)雜志》發(fā)文稱,膽囊切除后,膽汁酸的肝腸循環(huán)明顯加快,總膽汁酸和次級膽汁酸的排泄量增加,會提升結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)。

高杰教授表示,膽囊切除術(shù)后,消化道癥狀發(fā)生與年齡分布呈負(fù)相關(guān)性。即手術(shù)年齡越低,腹瀉發(fā)生率越高。部分患者可在短期內(nèi)自愈,大多數(shù)患者的腹瀉會在術(shù)后半年至1年消失。部分可能遷延不愈。

保與不保,哪個(gè)獲益大?

“醫(yī)學(xué)界”綜合多位受訪者表述及相關(guān)研究,發(fā)現(xiàn)“保膽”之爭的另一個(gè)焦點(diǎn),是手術(shù)獲益問題。

切的理由:

1.“溫床學(xué)說”認(rèn)為,膽囊切除是為“去除結(jié)石的病因和溫床”,這樣不會再長膽囊結(jié)石或息肉。


2.有過結(jié)石、息肉或炎癥的膽囊存在癌變可能,具體癌變率未知。

3.保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率高。切除膽囊,可以一次性徹底解決問題,沒有復(fù)發(fā)可能,未來也沒有膽囊癌變風(fēng)險(xiǎn)。

保的理由:

1.既治療膽囊疾病,又能保留器官和功能。這是膽道外科治療的最終目標(biāo),也是醫(yī)患共同愿望。

2.現(xiàn)階段保膽取石技術(shù)有明顯進(jìn)步。通過內(nèi)鏡可以直視膽囊腔內(nèi)黏膜全貌,取凈結(jié)石和息肉。有報(bào)道經(jīng)8-10年隨訪,內(nèi)鏡保膽取石的復(fù)發(fā)率可降至1.99%-2.95%。

關(guān)于膽囊“溫床學(xué)說”,始于1882年,由德國醫(yī)生Langenbuch在完成世界首例膽囊切除手術(shù)后提出。該學(xué)說認(rèn)為,膽囊的存在,必然會導(dǎo)致結(jié)石生成。這一學(xué)說在此后百年間,成為膽囊切除術(shù)的根本理論依據(jù)。進(jìn)一步研究顯示,膽汁包含膽汁酸鹽、膽固醇、膽紅素、水和一些電解質(zhì)。當(dāng)這些成份比例發(fā)生變化,如膽固醇多了,就會析出晶體,慢慢沉積、形成結(jié)石。

也有研究在“挑戰(zhàn)”溫床學(xué)說?!吨袊阅懩已住⒛懩医Y(jié)石內(nèi)科診療共識意見(2018年)》指出,我國膽囊結(jié)石主要發(fā)病危險(xiǎn)因素包括油膩飲食、肥胖、脂肪肝、糖尿病、高血壓、高脂血癥、缺乏運(yùn)動、不吃早餐和膽囊結(jié)石家族史等。其中部分原因與膽囊本身存在并無直接關(guān)系。

針對結(jié)石復(fù)發(fā)甚至癌變幾率,《對現(xiàn)階段倡導(dǎo)保膽取石的幾點(diǎn)質(zhì)疑》提出幾點(diǎn)思考。包括:膽囊癌變主要與膽囊慢性炎癥、膽胰管合流異常有關(guān),是隨年齡增長而發(fā)生的一系列分子事件相互作用的結(jié)果。單純?nèi)”M結(jié)石既無法去除基因、代謝、解剖等相關(guān)危險(xiǎn)因素,也難以評價(jià)是否去除膽囊癌變的潛在環(huán)境。若膽囊已癌變,打開取石,就是在進(jìn)行醫(yī)源性癌細(xì)胞播散,會出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移等后果。1904年,《柳葉刀》就報(bào)道過膽囊切開取石后發(fā)生膽囊癌變的病例。

同時(shí),鏡下取石操作可能造成膽囊黏膜損傷,部分病例需撕開或切開黏膜取石,膽囊亦需建立創(chuàng)口并縫合。這些局部創(chuàng)傷、炎癥滲液及瘢痕,也可能是復(fù)發(fā)、癌變的始動因素?!敖陙?,已出現(xiàn)保膽取石后膽囊癌變的事實(shí)。無論是保膽取石術(shù)中還是術(shù)后,膽囊癌變的問題往往被忽視或低估。”《對現(xiàn)階段倡導(dǎo)保膽取石的幾點(diǎn)質(zhì)疑》寫道。

高杰教授告訴“醫(yī)學(xué)界”,他接診過長期存在慢性膽囊炎而發(fā)生膽囊癌變的患者。值得關(guān)注的是,大部分保膽患者術(shù)后膽結(jié)石快速復(fù)發(fā),而再次手術(shù)會因前一次手術(shù)的粘連問題而增加困難。

“我們沒發(fā)現(xiàn)過行保膽取石后發(fā)生膽囊癌變的?!秉S剛教授表示,經(jīng)其臨床觀察,多數(shù)膽囊癌源于“疏忽”,沒有定期檢查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)?!暗脖D懭∈?,都要求定期復(fù)查,一旦發(fā)現(xiàn)膽囊復(fù)發(fā)結(jié)石或其他病變,都可以得到及時(shí)處理。根據(jù)目前醫(yī)學(xué)技術(shù),超聲即能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊病變。再做個(gè)CT,二者結(jié)合、基本就能診斷?!?/span>

“?!钡闹刚髑逦鷨??

“病例選擇缺乏科學(xué)性較強(qiáng)的證據(jù)”,是“保膽取石”紛爭中,醫(yī)患都試圖縷清的一點(diǎn)。

中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽專業(yè)委員會在2015年發(fā)表《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南》,2018年發(fā)表《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性疾病專家共識》。相關(guān)文件指出,適合做保膽取石手術(shù)的膽囊結(jié)石患者需要滿足以下條件:

1.經(jīng)B超或其他影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石。


2.經(jīng)ECT檢查或口服膽囊造影證實(shí)膽囊功能正常。

3.經(jīng)ECT檢查,發(fā)現(xiàn)膽囊未顯影,但手術(shù)能夠取凈結(jié)石,且膽囊管通暢。

4.能夠接受膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的可能。

5.排除膽囊癌變可能。

《對現(xiàn)階段倡導(dǎo)保膽取石的幾點(diǎn)質(zhì)疑》稱,上述條件中,“膽囊功能正?!蹦壳安o權(quán)威、規(guī)范的定義。2010年的一項(xiàng)綜述分析53篇保膽取石中文臨床研究,5篇僅表述“膽囊功能正常”,9篇表述“口服膽囊造影顯示膽囊濃縮功能良好”,15篇表述“收縮試驗(yàn)證實(shí)膽囊收縮功能良好”。對何謂“良好”,普遍缺乏量化標(biāo)準(zhǔn),脂肪餐后膽囊收縮程度標(biāo)準(zhǔn)不明確、不統(tǒng)一。

有報(bào)道指出,保膽手術(shù)適應(yīng)證有擴(kuò)大化之嫌。目前對于充滿型膽囊結(jié)石、Mirriz綜合征、膽囊萎縮、膽囊腫瘤性息肉及可疑癌變的情況,仍有主動保膽的應(yīng)用報(bào)道。

此外,國外指南認(rèn)為定期隨訪復(fù)查即可的無癥狀膽囊結(jié)石,在國內(nèi)也可能被施以保膽取石?!稓W洲肝臟研究協(xié)會膽石癥預(yù)防、診斷和治療臨床實(shí)踐指南(2016年)》指出,無癥狀性膽囊結(jié)石的自然史提示,大部分患者可能終身不出現(xiàn)癥狀。出現(xiàn)癥狀的患者比例為1%-4%/年,20%的患者在診斷后20年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。目前,通常僅建議具有明確高危癌變因素的無癥狀膽囊結(jié)石病人(如瓷化膽囊、膽囊結(jié)石直徑>3cm等)切除膽囊。

黃剛表示,保膽取石一定要掌握手術(shù)指征。膽囊萎縮,膽囊壁明顯增厚>4mm,膽囊收縮功能小于正常的1/3,膽囊結(jié)石合并有膽管結(jié)石,結(jié)石為泥沙樣,膽囊在急性炎癥期,包括化膿、壞疽、穿孔、炎性包裹,膽囊頸部結(jié)石嵌頓及不能夠排除膽囊癌變者等都是保膽禁忌癥。

為何國外不做“保膽取石”?

“國外不做保膽,我國廣泛在做”,也是學(xué)界的爭議焦點(diǎn)。

《對現(xiàn)階段倡導(dǎo)保膽取石的幾點(diǎn)質(zhì)疑》指出,1995年,曾參與完成首例內(nèi)鏡保膽取石的Russell醫(yī)生在參編一本專著時(shí)寫道:“經(jīng)皮內(nèi)鏡保膽取石的復(fù)發(fā)率不確定,相比LC,在膽囊結(jié)石治療中地位微弱。”2015年,《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表膽囊良性疾病的外科治療策略綜述,未提保膽取石。歐洲肝臟研究協(xié)會、日本消化器病學(xué)會等膽囊結(jié)石診治相關(guān)指南,也未提及保膽取石。

畢業(yè)于馬來西亞國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院Haron Bin Ahmad曾有英國訪學(xué)經(jīng)歷,進(jìn)修微創(chuàng)外科技術(shù)。他表示,LC效果明確,切膽比保膽的學(xué)習(xí)路徑短,結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。此外,英國、馬來西亞等國醫(yī)療保險(xiǎn)均不覆蓋保膽取石治療?;诖?,他沒做過、也不向患者推薦這一操作。

有受訪專家告訴“醫(yī)學(xué)界”,過往,由于國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境和理念等原因,我國醫(yī)學(xué)多跟在西方國家之后。而得益于中國人口基數(shù),國內(nèi)專家在臨床診療,尤其是外科操作方面,有時(shí)更優(yōu)于國外同行。就保膽取石而言,我國已發(fā)布多部內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南及共識。目前急需基于循證醫(yī)學(xué)理念,進(jìn)行嚴(yán)格的系統(tǒng)評價(jià)、進(jìn)一步制訂臨床指南。

系統(tǒng)評價(jià)要回答的問題有很多。包括:無癥狀膽囊結(jié)石要不要介入。臨床實(shí)踐中存在部分膽囊結(jié)石病人,長年無主觀不適,飲食起居正常,但一旦出現(xiàn)臨床癥狀便診斷為膽囊癌晚期。其成因不明,各指南的干預(yù)建議也不同?!皣庥幸恍└啐g老人無疾而終后,醫(yī)學(xué)解剖發(fā)現(xiàn)其有膽囊結(jié)石。這就是說,他們與膽結(jié)石和平共處了一輩子。如今人均壽命延長。沒有癥狀的膽結(jié)石與膽囊上皮摩擦二三十年,可能誘發(fā)膽囊癌變。如果癌變,一年生存率小于20%?!备呓芙淌谥赋觥?/span>

此外,保膽術(shù)后癌變并非罕見,但這和普通人群有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?保與不保的近、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn),有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?在現(xiàn)有文獻(xiàn)資料中,這些問題也沒有系統(tǒng)評價(jià)。

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來源:醫(yī)學(xué)界
責(zé)編:徐李燕
校對:臧恒佳
制版:舒茜

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