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疼痛康復(fù)中心的學(xué)科推動作用——朱毅 康復(fù)醫(yī)學(xué)與疼痛醫(yī)學(xué)密切相關(guān)，由于這與兩個學(xué)科的多學(xué)科組成和基礎(chǔ)與臨床緊密配合兩個學(xué)科基本特點，使得這兩個學(xué)科相互促進并各自得到長足發(fā)展[1,2]。國外多學(xué)科疼痛治療已經(jīng)發(fā)展60余年，且相對于其他單一療法有更強的循征依據(jù)[3]，其中物理治療、康復(fù)護理和疼痛認知占重要比例。目前國內(nèi)兩者結(jié)合的實際操作中由于各地醫(yī)院有各自解讀、各自為政，出現(xiàn)設(shè)置模式多樣，診療范圍重疊，診療不規(guī)范，導(dǎo)致患者多次重復(fù)診治、資源浪費，治療效果差異大[4]。而我國康復(fù)醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，即中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相整合，形成“整合醫(yī)學(xué)”，使之在疼痛治療具有潛在而獨特優(yōu)勢[5]。感謝朱毅（南京）老師的分享 疼痛康復(fù)中心的學(xué)科推動作用 1.1 康復(fù)對疼痛科發(fā)展的推動作用 將疼痛科與康復(fù)科結(jié)合形成疼痛康復(fù)中心，可解決疼痛科員工、資金及設(shè)備短缺的問題。疼痛治療與康復(fù)治療的目的、使用設(shè)備有相似處，兩者結(jié)合可提高各自在醫(yī)療市場的適應(yīng)能力、治療范圍和療效；同時可增加病人就診人次，充分利用門診康復(fù)資源[1]，且不會增加患者醫(yī)療費用[6]，使疼痛醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)在短期內(nèi)獲得更大效益。從美國1946年Bonica博士 華盛頓州Tacoma市立醫(yī)院開始采用多學(xué)科協(xié)作方式治療疼痛至今，研究認為無法進行有效治療的所有慢性疼痛患者，以及出現(xiàn)心理學(xué)、心理社會學(xué)和行為學(xué)問題的患者，最好是由多學(xué)科康復(fù)綜合小組進行診斷和治療。 1.2 康復(fù)科疼痛亞專業(yè)的發(fā)展優(yōu)勢 康復(fù)治療疼痛方法多樣，有多樣化的疼痛評估體系，廣泛適用于臨床、家庭和個人?？祻?fù)對疼痛干預(yù)的手段涉及藥物、物理治療、作業(yè)治療、心理治療等，具體包括針灸、推拿、中藥熏洗等替代療法，手法治療法，適用于各種非惡性急、慢性疼痛；心理-軀體治療技術(shù)和認知-行為治療法，適用于慢性疼痛；脊柱注射，適用于各種脊柱疼痛綜合征；其他局部注射，如骶髂關(guān)節(jié)注射、扳機點注射、神經(jīng)松解性阻滯、周圍關(guān)節(jié)注射等，適用于非脊柱疼痛綜合征的治療；以及脊髓刺激器或植入泵，化學(xué)藥物輸注系統(tǒng)等外科手術(shù)。干預(yù)手段多樣適用于各科、各種疾病診療要求，為患者提供多種選擇。疼痛評定包括視覺模擬評級法(visual analogue scale, VAS)、數(shù)字疼痛評分法(numerical pain rating scale, NPRS)、口述分級評分法(verbal rating scale, VRS)、人體表面積評分法、多因素疼痛治療評分法、痛閾測定、行為疼痛測定法(behavioral rating scales, BRSS)、臨床疼痛測量法、術(shù)后疼痛Prince-Henry評分法[7]等適用于臨床內(nèi)外各科，方法簡便可用于家庭及患者自我評估。 1.3 康復(fù)科治療組成員在疼痛治療的作用 康復(fù)科醫(yī)師組合物理治療師，作業(yè)治療師，護士通過各個角色特制，全方位實行疼痛管理[1]。臨床醫(yī)師負責(zé)首次病史詢問、體格檢查和外來醫(yī)療記錄的綜合分析以及決定需要實施的其他診斷檢查項目。心理學(xué)家負責(zé)進行首次心理學(xué)評價，監(jiān)測并實施認知和行為治療方案，培養(yǎng)患者的應(yīng)對技巧，并就思想、情感、行為和生理學(xué)之間的關(guān)系對患者進行教育。護士是多學(xué)科疼痛治療方案中的關(guān)鍵部分，在對患者進行諸如藥物治療、飲食、睡眠、衛(wèi)生和性行為等方面的教育工作中發(fā)揮著重要作用?？祻?fù)科鮮明的團隊合作形式，使疼痛管理事半功倍，此外組織康復(fù)科會診可促進康復(fù)的疼痛管理從單科室向多科室發(fā)展[1]。 2. 康復(fù)醫(yī)學(xué)在疼痛治療的作用 2.1 康復(fù)在疼痛認知的作用 疼痛不是單純的生理問題，它還包含著復(fù)雜的認知、行為和情感方面的問題[8]。Drwecki[9]發(fā)現(xiàn)患者不了解疼痛控制知識，通過與患者進行交流，可能減少焦慮，促進患者采用積極的應(yīng)對方式，增加滿意度。 Allard P等[10]研究認為，不論患者疼痛程度如何，對患者進行疼痛控制知識的教育可以改善患者對疼痛控制的滿意度評分。疼痛教育、疼痛認知是康復(fù)治療中相當(dāng)于構(gòu)建良好的意識前饋，有利于患者參與疼痛治療計劃的構(gòu)建、完善，在有計劃的訓(xùn)練中讓患者對治療中的進步與治療師有目共睹，建立信心，配合治療師完成疼痛治療計劃。 康復(fù)治療遵從疼痛治療的個體化原則，包括疼痛認知的群體、個體差異。在康復(fù)治療過程中，女性心理健康狀況優(yōu)于男性，并在治療結(jié)束后長期維持[11,12]，因此康復(fù)后一年內(nèi)的隨訪尤其重要[13-15]。宗教信仰能明顯減輕抑郁癥狀，減輕對損傷的關(guān)注，提高生活質(zhì)量，因此，治療師應(yīng)盡可能滿足老年人疼痛康復(fù)治療的宗教需求[16,17]。同時遵循疼痛治療的合理化原則，Michael等[18]研究發(fā)現(xiàn)基于體育運動的功能鍛煉和自我管理的治療能增強治療信念，較單一了解病因、預(yù)后的患者能更有效控制癥狀。D.Merric等[19]研究認為，康復(fù)治療前患者對疼痛緩解的信心影響療效，提示治療師須重視治療前助患者樹立信心。 2.2 康復(fù)臨床的疼痛治療 多學(xué)科疼痛治療包括：評估患者的資源，確定職業(yè)和娛樂的機會；就疼痛、解剖學(xué)、生理學(xué)和心理學(xué)知識以及主觀痛苦與客觀病痛之間的區(qū)別對患者進行教育；改善患者肌肉有氧運動狀況、耐力、力量和靈活性；消除影響患者正?；顒拥倪^度保護行為；改善患者的應(yīng)對技巧和心理健康狀況；幫助患者建立現(xiàn)實的目標和維持治療效果等。康復(fù)治療與之擁有共同目標，決定了康復(fù)醫(yī)學(xué)在疼痛治療的重要地位。 2.2.1 疼痛的現(xiàn)代康復(fù)治療病種及治療方法 國外康復(fù)治療的痛癥包括：慢性腰痛、膝關(guān)節(jié)痛、術(shù)后疼痛、腦卒中后疼痛、慢性疼痛綜合征、癌痛、復(fù)合性區(qū)域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome, CRPS)、軟組織損傷、帶狀皰疹、脊髓損傷的中樞性疼痛等。 (1)骨關(guān)節(jié)疼痛性疾患 根據(jù)費城專門小組制定的循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南(evidence-based clinical practice guidelines, EBCPGs)[20,21]，急性腰痛A級(表明有效)康復(fù)干預(yù)方法有保持正?；顒优c強迫臥位休息；亞急性、慢性及術(shù)后腰痛的A級康復(fù)干預(yù)方法均為治療性練習(xí)。一些研究[22-25]顯示，多學(xué)科介入的康復(fù)療法更有利于慢性腰痛患者盡早返回工作。膝痛相關(guān)疾病中，康復(fù)治療只有膝骨性關(guān)節(jié)炎有效，其中治療性練習(xí)和經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法(TENS)達到A級證據(jù)，而髕骨軟化癥、手術(shù)疾患、術(shù)后康復(fù)、肌腱炎等缺乏臨床證據(jù)。對于慢性非特異性的頸痛，治療性練習(xí)和神經(jīng)肌肉再教育具有康復(fù)治療A級證據(jù)，治療性超聲證據(jù)不足；而TENS治療急性頸痛C級康復(fù)治療依據(jù)。Karen Hudes[26]研究顯示，康復(fù)保守治療如繃帶、治療性運動、冰法，對內(nèi)側(cè)半月板損傷伴內(nèi)側(cè)冠狀韌帶嵌頓造成的疼痛更有效。治療性超聲對鈣化性肌腱炎造成的肩痛具有A級康復(fù)治療依據(jù)，非特異性肩痛(如關(guān)節(jié)囊炎、滑囊炎、肌腱炎)具有C級康復(fù)治療依據(jù)。 (2)腦卒中后疼痛 腦卒中后疼痛主要包括各種腦卒中引起的頭痛，腦卒中中晚期出現(xiàn)的肩痛，肢體痛，活動減少后出現(xiàn)的軀體其他部位疼痛等[27]。早期采取預(yù)防措施和物理治療是防治腦卒中后疼痛的有效措施[28,29]。目前治療該類疼痛的方法主要有：原發(fā)病治療、心理治療、針灸療法、藥物治療(氟西汀[30]、拉莫三嗪)微創(chuàng)介入治療[31]、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激[32]、手術(shù)療法：立體定向射頻熱凝治療及立體定向中央中核毀損術(shù)、交感神經(jīng)阻滯等[33]。早期康復(fù)綜合療法是治療腦卒中后關(guān)節(jié)疼痛的一種有效方法，可以防止或減少腦卒中偏癱患者的關(guān)節(jié)疼痛，對肢體運動功能和ADL能力的恢復(fù)有著極其重要的作用[34,35]。 (3)慢性疼痛綜合征 疼痛對患者的生活產(chǎn)生了重要影響，使相應(yīng)的社會報酬降低，社會活動減少，自我控制和自我實現(xiàn)下降，脫離社會和失去代償能力，患者的這些身體，情感、社會、職業(yè)等方面不適應(yīng)的總合就是慢性疼痛綜合征(Chronic Pain Syndrome, CPS) [36]。由于CPS伴隨生理、心理、社會等諸多方面問題，決定CPS治療的多學(xué)科綜合治療的重要性，包括行為認知訓(xùn)練、松弛訓(xùn)練、操作行為訓(xùn)練、生物反饋訓(xùn)練(如肌電圖反饋訓(xùn)練、溫度反饋訓(xùn)練)和藥物治療的適當(dāng)結(jié)合。 目前，慢性疼痛是國內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)主要研究對象[37]。以上主要三種以現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)手段為主；近10年來，超聲成像在康復(fù)治療軟組織損傷的運用也逐漸受到重視，為神經(jīng)系統(tǒng)、骨肌系統(tǒng)疾病診療過程物理治療所起的生物反饋作用提供可視依據(jù)，并在此基礎(chǔ)上為臨床實施正確、規(guī)范的物理治療提供可靠依據(jù)[38]。此外癌痛、CRPS、慢性腰痛有較多中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法的參與，成為國內(nèi)康復(fù)治療特色和優(yōu)勢。 2.2.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的整合 我國從事康復(fù)醫(yī)學(xué)和疼痛醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)師有一個潛在的優(yōu)勢，即可將中醫(yī)藥與西醫(yī)藥結(jié)合起來，形成“整合醫(yī)學(xué)”，開辟出新的思路，開發(fā)出首創(chuàng)性成果[5]。2011年NCCN指南提出非藥物介入管理癌痛目的在于通過完整的物理治療學(xué)評估，以物理治療和認知訓(xùn)練增加癌痛患者的希望，減少無助感。物理治療的主要內(nèi)容即物理形式療法和慢性淋巴水腫的管理，并將理療、經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法、手法治療、針刺、超聲治療等列入物理形式療法，主要促進皮膚鎮(zhèn)痛[39]。針刺控制癌痛既無西藥的依賴性、成癮性，也無戒斷性，具有止痛迅速、操作簡便、經(jīng)濟實用、副作用少等特點，無需特殊的設(shè)備和場所，可反復(fù)多次選擇，明顯減輕患者死亡前一段時間的疼痛之苦，提高生活質(zhì)量[40-43]；此外，可有效控制紫杉醇等化療藥物所引起的神經(jīng)毒性反應(yīng)[44]。針刺干預(yù)癌痛過程中包含了病理生理調(diào)節(jié)、社會心理兩方面的作用，癌痛的針刺鎮(zhèn)痛具有安全性、非侵入性、經(jīng)濟性、無副作用的特點，對癌癥所致慢性淋巴水腫安全且有效，相信與藥物結(jié)合能更好緩解疼痛，但需要更多循征醫(yī)學(xué)依據(jù)的積累[45-47]。針刺治療可緩解癌痛、延緩癌癥進程，但如果針灸師對癌癥臨床各階段沒有全面的認識，針刺的安全性將不能保證；且單一針刺治療無法全面緩解癌痛及其他癥狀[48-50]。 針刺等傳統(tǒng)療法于腦卒中、慢性腰痛等神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、疾病在國內(nèi)開展普遍，在腸易激綜合征等功能性胃腸病出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛研究也成為近年熱點，但于癌痛的運用雖已被NCCN列入癌痛的非藥物支持治療指南，但未能得到廣泛運用。針刺等傳統(tǒng)療法與物理治療有相似作用，提示兩者的可整合性及多學(xué)科綜合管理的必要性，另一方面說明針刺等傳統(tǒng)療法的實施并不是局限于借助傳統(tǒng)陰陽五行等理論，還可借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和概念進一步研究和發(fā)展。 基礎(chǔ)研究對康復(fù)疼痛臨床的推動作用 康復(fù)治療疼痛的基礎(chǔ)研究主要在于尋找疼痛靶分子，并試圖證明康復(fù)干預(yù)對其阻斷作用。如辣椒素受體(VR)的興奮使細纖維中所含的P物質(zhì)(SP)在末梢大量釋放，引起疼痛；痛神經(jīng)元上存在一種對河豚毒素(TTX)不敏感的鈉通道——TXXR鈉通道，前列腺素PGE2可增加該通道的峰電流，而增強疼痛；PKCγ是傳遞慢性痛的關(guān)鍵分子，用基因敲除方法使小鼠PKCγ表達后慢性痛消失[5]。現(xiàn)在許多實驗室和制藥公司都在投入力量研制相關(guān)特異性阻斷劑。這些藥物與局部注射、交感神經(jīng)節(jié)阻滯、硬膜外和軀體阻滯、植入裝置、選擇性根切等結(jié)合運用[51]，有利于康復(fù)治療從事者對疾病本身機制的理解，從而指導(dǎo)臨床診療，拓寬康復(fù)醫(yī)學(xué)向中醫(yī)學(xué)、生理學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)等研究領(lǐng)域，促進多學(xué)科結(jié)合。在傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究中，針刺腸易激綜合征便秘型大鼠足三里能促進結(jié)腸肌間神經(jīng)叢可塑性再生，而病理狀態(tài)下大鼠便秘癥狀的改善可能與內(nèi)臟高敏感性降低有關(guān)[52]，說明內(nèi)臟高敏感導(dǎo)致的疼痛與病理狀態(tài)下結(jié)腸運動密切相關(guān)，提示病理狀態(tài)與正常生理狀態(tài)相比存在功能機制的差異，讓我們對康復(fù)和針灸臨床治療作用重新反思，有利于最優(yōu)方案的選擇；另一方面針灸學(xué)于胃腸道植物神經(jīng)系統(tǒng)的研究，也為針刺對胃腸道的雙向調(diào)節(jié)作用提供客觀理論基礎(chǔ)，充實傳統(tǒng)理論，加強國外對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的理解，有利于多學(xué)科結(jié)合發(fā)展。 康復(fù)干預(yù)疼痛面臨的困難 在基礎(chǔ)研究方面，尋找疼痛靶分子的努力得到一定程度的成功，但尚未在臨床充分發(fā)揮其優(yōu)勢和效能[5]。在疼痛評估方面主要存在以下諸多問題，如何使評分更有效的指導(dǎo)疼痛治療方案及策略；現(xiàn)有的疼痛康復(fù)療法是否適用于不同人群和ICU、神經(jīng)外科等多種學(xué)科(包括傳統(tǒng)醫(yī)學(xué))，以及如何適應(yīng)；在患者不能描述或意識模糊情況下如何保證疼痛的準確評估；家屬在康復(fù)干預(yù)疼痛過程中扮演何種角色；患者在疾病發(fā)生前后對疼痛的感知如何變化，是否影響疼痛評估[53]。而在康復(fù)治療上，對于腫瘤患者、臨終患者、患者術(shù)后等阿片類藥物的計量、次數(shù)如何控制；對于認知受損患者如何疼痛治療如何起作用、如何了解治療后效果都較為困難[53]。在緩解癌痛方面，由于患者本身處于慢性消耗性疾病狀態(tài)，加上化療帶來的各種生理上的副作用和心理影響，為康復(fù)治療的持續(xù)性、連貫性增加難度[54]?？祻?fù)在多學(xué)科疼痛治療中應(yīng)與多學(xué)科協(xié)調(diào)合作，在此框架下臨床與基礎(chǔ)研究者緊密結(jié)合，必能為減輕患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量，作出具有中國特色的重要貢獻。
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