讀書筆記：程曉霞中醫(yī)治療老年腎衰竭的經(jīng)驗

風(fēng)聲之家 2021-05-10

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今天

隨著人口的老齡化，老年人慢性腎病的發(fā)病率正逐年增高。據(jù)統(tǒng)計，65歲以上老年人中，超過40%患有慢性腎病。老年人的腎功能會隨年齡的增加而減退，一般而言，40歲以后流入腎臟的血液會逐漸減少，且每10年下降10%。老年人慢性腎衰竭除與腎臟老化有關(guān)外，還與年輕時就患有的腎病遷延不愈或加重有關(guān)；老年人常伴發(fā)的高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、動脈硬化等，亦是老年人慢性腎衰竭的常見發(fā)病原因；另外，某些藥物或造影劑也可導(dǎo)致原有慢性腎病的老年人腎功能惡化。老年慢性腎衰竭常常同時伴有其他臟器的疾病，故老年人的腎臟非常脆弱，治療時往往需顧此及彼，稍有不慎，就有可能危及生命。老年慢性腎衰竭嚴(yán)重危害老年人的生命健康和生活質(zhì)量，對于老年慢性腎衰竭，程教授在長期的臨床實踐中，除降壓、控制血糖、降脂等一般治療外，主張健脾補(bǔ)腎、活血逐瘀、化濕泄?jié)岬榷喟悬c的中醫(yī)中藥治療。程教授尤其重視脾胃的調(diào)理，以延緩慢性腎衰竭的發(fā)展，從而延長患者的生存時間。

一、重視老年人脾胃功能的特點

《素問·上古天真論》曰：“女子… …五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白… …”人體從“五七”之后脾胃開始漸虛，以致脾虛難復(fù)，不能運(yùn)化水濕，濕濁壅積，化生腐濁、水毒。老年慢性腎衰竭患者表現(xiàn)得更為明顯。臨床上最早和最突出的表現(xiàn)常為脾氣虛，甚則脾陽虛，致運(yùn)化失司、水谷不化，脾不升清、胃不降濁，致水飲、痰濁稽留，甚至加重腎病。程教授認(rèn)為，在一定程度上，老年人脾胃功能的好壞決定著疾病的轉(zhuǎn)歸，即所謂“有胃氣則生，無胃氣則亡”。故老年腎衰竭患者應(yīng)重視脾胃的治療。

慢性腎衰竭患者在疾病的發(fā)展過程中，不同時期可以表現(xiàn)出各種不同的癥狀，如貧血、腹脹、食欲減退、倦怠乏力、口干、大便干結(jié)、夜尿多、失眠多夢、腰膝酸軟，甚則惡心嘔吐、消化道出血、水腫、少尿等癥狀，治療上多采取補(bǔ)益脾腎、攻下泄?jié)岬闹委熢瓌t，臨床上常以補(bǔ)益脾腎之氣（陽）藥為主，配合大黃等瀉下及大劑量活血化瘀藥。這類藥物大多溫燥或苦寒，或滋膩，老年腎衰竭患者不但受到疾病的困擾，而且因長期使用藥物治療，致脾虛胃弱，攝入甚少，若一味使用補(bǔ)益、攻下泄?jié)嶂?，則使人體內(nèi)氣機(jī)壅滯或損傷脾胃，致患者水谷不入，藥食難進(jìn)，變證叢生。反之，若脾胃健運(yùn)，水谷得化，則氣血得生；脾升胃降，水濕濁毒得以排泄，充分發(fā)揮藥物的作用，從而提高療效，改善臨床癥狀。因此，程教授在治療這類老年患者時，既重視脾腎功能的維護(hù)，又關(guān)注脾胃的運(yùn)化和受納，利于腎病的治療。

二、調(diào)理脾胃，重視脾陰

脾居中土，喜燥惡濕，故調(diào)理脾胃多從健脾益氣和溫運(yùn)脾陽著手。程教授認(rèn)為，除上述方法外，尚需重視老年慢性腎衰竭患者脾陰證的存在。脾藏營，脾陰是脾運(yùn)化水谷所化生的營血，其性屬陰，具有濡潤肌肉、助脾陽消磨水谷、輸布精華的能力。但臨床上單獨(dú)的脾陰虛少見，常同時伴有脾氣虛弱。老年慢性腎衰竭患者久患多種慢性疾病，長期消耗，脾土真陰受損，加之健脾理氣及溫補(bǔ)脾（腎）陽藥物的使用，辛燥耗傷津液，使脾陰常不足，臨床可見不思飲食、納差嘔吐、口唇干燥、肌膚干燥，抑或低熱盜汗、大便干燥、形瘦氣少、頭暈不寐，甚至水腫、舌紅少津、脈細(xì)軟或濡。程教授治療這類老年腎衰竭患者，在選用健脾補(bǔ)腎中藥時，常常慎用溫燥之陽藥，且避免同時使用多種溫陽藥物，尤其不主張使用大劑量溫陽藥。如需用時，常同時合用養(yǎng)陰及甘淡之品。

三、顧護(hù)胃氣，用藥輕靈，重視氣血

脾居中焦，為氣機(jī)之樞紐。程教授在臨床臨證中，用藥輕靈量小，旨在輕輕撥動樞紐，使胃氣恢復(fù)，脾自能主運(yùn)化，則百病得祛?！爸沃薪谷绾?，非平不安”，調(diào)氣復(fù)平為要。理氣忌剛用柔，勿過辛香、溫燥；補(bǔ)脾貴在健運(yùn)，益氣以健脾為先，益胃貴在柔潤養(yǎng)陰。善用參（太子參、黨參）、苓（茯苓、豬苓）、白術(shù)、淮山藥、薏苡仁、扁豆衣健脾益氣；以南北沙參、石斛、麥冬益胃陰；焦山楂、炒麥芽、炒谷芽焦香開胃；佛手、綠梅花等理氣不傷陰之品。用藥平和，輕清靈動，既避免大辛大熱傷津耗液，亦避免大苦大寒傷脾敗胃。遣方立法靈活，用藥配伍精妙，重視氣、血之間的關(guān)系，補(bǔ)瀉結(jié)合，可以通過調(diào)理脾胃使得人體正氣充足，氣血生化有源，故有“四季脾旺不受邪”之說。

【醫(yī)案舉例】

醫(yī)案一

患者：楊某某，男，85歲。有腎功能不全病史8年。半個月前行冠狀動脈造影并支架植入術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后復(fù)查血肌酐316μmol/L （發(fā)熱前血肌酐160μmol/L），轉(zhuǎn)來我院就診。

首次門診刻下見低熱，37.5℃。腹瀉黃水便，每日7～8次，伴納差惡心。每日僅食小米粥100g，惡葷腥。少量咳嗽咳痰，倦怠乏力，無力下地行走，雙下肢肌肉瘦消。舌質(zhì)胖，苔白膩，中有黃苔，苔上有裂紋，左脈弦澀，右脈弦緩。遂立刻停用抗生素，并給予中藥：太子參30g，麥冬10g，天冬10g，五味子6g，薏苡仁30g，當(dāng)歸10g，川芎15g，牡丹皮10g，黃連3g，茯苓15g，白術(shù)10g，杭白芍10g，陳皮10g，扁豆衣6g，桔梗10g，山海螺15g。

第二次門診體溫正常，腹瀉已止，但仍乏力、惡心納差。舌質(zhì)胖，苔白膩，中有黃苔，苔上有裂紋，脈沉緩。處方：上方去黃連、麥冬、天冬、五味子，加半夏9g、蒲公英15g、炒二芽各15g、杏仁10g。

第三次門診患者乏力改善，胃納轉(zhuǎn)佳，大便每日一行，可在攙扶下行走。舌質(zhì)胖，苔薄，脈緩。復(fù)查血肌酐170μmol/L。處方：太子參15g，黃芪15g，丹參20g，淮山藥20g，大棗10g，薏苡仁20g，當(dāng)歸10g，雞血藤20g，茯苓12g，仙靈脾10g，黃精20g。守方半月，病大安。

醫(yī)案二

患者：顧某某，女，83歲。既往有多年慢性腎盂腎炎、慢性腎功能不全病史，平常血肌酐超過260μmol/L。此次腦梗死后繼發(fā)肺部感染，經(jīng)抗感染治療后血肌酐最高升至500μmol/L以上，遂來我院就診。

首次門診刻下見低熱，納差，口唇干燥，咳嗽，痰少質(zhì)黏，下肢水腫，失眠心悸，形體消瘦。舌質(zhì)紅苔上有裂紋，脈細(xì)澀。目前以脾胃陰虛為主，擬沙參麥冬湯加減，方藥如下：生地黃12g，麥冬10g，天冬10g，魚腥草30g，丹參30g，北沙參10g，杭白芍10g，炒二芽各15g，杏仁10g，柏子仁10g，酸棗仁10g，首烏藤30g，冬凌草10g，赤芍10g。

第二次門診咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，心悸失眠好轉(zhuǎn)，唯納谷不香，仍有水腫。標(biāo)證已去，唯余納差、水腫，專司調(diào)理脾胃。處方：炒黨參15g，炒竹茹10g，陳皮6g，莪術(shù)15g，巴戟天10g，炒二芽各15g，雞內(nèi)金6g，茯苓15g，薏苡仁20g，合歡皮10g，首烏藤30g，杭白芍10g。服上方20余劑，諸癥調(diào)和，復(fù)查血肌酐268μmol/L。