痛風(fēng)發(fā)作：降尿酸藥物何時(shí)用，何時(shí)停？

周振山peta3s4f 2021-05-03

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隨著生活水平的不斷提高，以往的「帝王將相」病——高尿酸血癥和痛風(fēng)，已成為當(dāng)下中青年人群中，酒桌上相互「攀比」的常見(jiàn)代謝性疾病。

研究顯示：中國(guó)高尿酸血癥的總體患病率為 13.3％，痛風(fēng)為 1.1％。這發(fā)病率之高應(yīng)該得到醫(yī)生和患者的重視。

不過(guò)，無(wú)癥狀高尿酸血癥，痛風(fēng)急性發(fā)作期、緩解期……這么多不同時(shí)期，降尿酸藥物又要何時(shí)用，何時(shí)停呢？

一相關(guān)概念

1. 高尿酸血癥

日常飲食下，非同日兩次空腹血尿酸＞420 μmol/L（成年人、不分男女）。

2.痛風(fēng)

血液中的尿酸超過(guò)一定濃度（>420 μmol/L）后形成結(jié)晶沉積在腎臟、軟組織、關(guān)節(jié)等部位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎(痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎)、尿酸性腎病和腎結(jié)石稱(chēng)為痛風(fēng)。

3. 高尿酸血癥≠痛風(fēng)

高尿酸血癥是痛風(fēng)急性發(fā)作的病理生理基礎(chǔ)，當(dāng)高尿酸血癥患者飲酒、暴飲暴食、受寒、勞累、感染等誘因，可導(dǎo)致血尿酸快速升高，即可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。

二何時(shí)用

1.無(wú)癥狀高尿酸血癥，何時(shí)開(kāi)始降尿酸？

血尿酸 ≥ 540 μmol/ L；
血尿酸 ≥ 480 μmol/ L，且有下列合并癥之一：高血壓、糖尿病、脂代謝異常、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害( ≥ CKD 2 期) 的無(wú)癥狀高尿酸血癥患者。

2.痛風(fēng)急性發(fā)作期，要不要降尿酸？

（1）急性發(fā)作完全緩解后 2-4 周后降尿酸

降尿酸的藥物在用藥早期可致血液中的尿酸水平明顯波動(dòng)，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)外的痛風(fēng)石或尿酸鹽結(jié)晶溶解，使血中尿酸增高，從而導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作或移動(dòng)性痛風(fēng)發(fā)作。

故應(yīng)在痛風(fēng)急性發(fā)作完全緩解后 2-4 周后再進(jìn)行降尿酸治療，并復(fù)查肝功、腎功、24 小時(shí)尿尿酸、腎臟超聲等輔助檢查。根據(jù)個(gè)人的體質(zhì)及高尿酸血癥分型選擇降尿酸藥物。

（2）正在服用降尿酸藥物者不建議停用降尿酸藥物

正在服用降尿酸藥物的痛風(fēng)急性發(fā)作患者如藥物劑量的改變，亦可使血中尿酸水平波動(dòng)，故不建議停用降尿酸藥物。

3.痛風(fēng)緩解期，何時(shí)開(kāi)始降尿酸？

血尿酸 ≥ 480 μmol/ L ；
血尿酸 ≥ 420 μmol/ L ，且有下列合并癥之一：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù) ≥ 2次/ 年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡 < 40 歲。

三怎么用

高尿酸血癥與痛風(fēng)患者在選擇降尿酸藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮高尿酸血癥的分型、藥物的適應(yīng)證及禁忌證。

表一：高尿酸血癥分型

注：FEUA=(血肌酐×24h尿尿酸)/(血尿酸×24h尿肌酐）

目前常用的降尿酸藥物有別嘌醇，非布司他，苯溴馬隆。

1.別嘌醇

黃嘌呤氧化酶抑制劑，適用于尿酸生成增多型的患者。

「用法」

成人初始劑量 50~100 mg/d，每 4 周左右測(cè)血尿酸水平 1次，未達(dá)標(biāo)患者每次可遞增 50~100 mg，最大劑量 600 mg/d。

「注意事項(xiàng)」

可引起皮膚過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生致死性的剝脫性皮炎等超敏反應(yīng)綜合征。服用前需檢查腎功，有條件時(shí)篩查HLA-B?5801基因：基因陽(yáng)性者、CKD4-5期「eGFR<30ml·min -1 · ( 1.73 m2 )-1」禁用。

2.非布司他

特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑，適用于尿酸生成增多型的患者，尤其是伴有慢性腎功能不全患者。

「用法」

起始劑量 20 mg/d，2-4 周后血尿酸水平仍未達(dá)標(biāo)，可增加 20 mg/d，最大劑量 80 mg/d。

「注意事項(xiàng)」

非布司他可引起肝功能損害，超過(guò)正常參考值上限 3 倍需酌情減量或停藥。合并心腦血管疾病的老年人中應(yīng)謹(jǐn)慎使用并密切關(guān)注心血管事件。

3.苯溴馬隆

通過(guò)抑制腎近端小管尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（URAT-1），抑制腎小管尿酸重吸收以促進(jìn)尿酸排泄。特別適用于腎尿酸排泄減少型的患者。

「用法」

成人起始劑量 25-50 mg/d，每 4 周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平，若未達(dá)標(biāo)，則緩慢遞增劑量至 75-100 mg/d。

「注意事項(xiàng)」

對(duì)于尿酸合成增多/ eGFR < 30 ml·min-1·1.73 m-2 /尿酸性腎石癥患者禁用，同時(shí)應(yīng)注意大量飲水及堿化尿液。

4.指南推薦

痛風(fēng)降尿酸一線藥物：別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆；
無(wú)癥狀高尿酸血癥降尿酸一線藥物：別嘌醇或苯溴馬?。?/span>

聯(lián)用：?jiǎn)嗡幾懔?、足療程治療血尿酸仍未達(dá)標(biāo)患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物,不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯(lián)用。

四何時(shí)停

1.血尿酸控制目標(biāo)

（1）無(wú)癥狀高尿酸血癥

無(wú)合并癥者：血尿酸 < 420 μmol/ L
伴合并癥時(shí)：血尿酸 < 360 μmol/ L

（2）痛風(fēng)緩解期

痛風(fēng)患者：血尿酸＜360 μmol/L，并長(zhǎng)期維持;
伴并發(fā)癥患者：血尿酸＜300 μmol/L；
多發(fā)性/破潰性痛風(fēng)石、難治性痛風(fēng)：血尿酸控制在 240 μmol/L 左右，關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，再將目標(biāo)改為血尿酸＜360 μmol/L，并長(zhǎng)期維持；
不建議血尿酸長(zhǎng)期 <180 μmol/L，血尿酸過(guò)低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

2.血尿酸達(dá)標(biāo)后可以停藥么？

尿酸水平＜300 μmol/L 維持 6 個(gè)月以上，痛風(fēng)石可逐漸溶解、縮小，故血尿酸長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)可明顯減少痛風(fēng)發(fā)作頻率、預(yù)防痛風(fēng)石形成、防止骨破壞、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)及改善患者生活質(zhì)量。

所有患者需終生將血尿酸水平控制在 240-420 μmol/L：

大部分患者：需終生降尿酸藥物治療；
部分患者（若低劑量藥物能夠維持長(zhǎng)期尿酸達(dá)標(biāo)，且沒(méi)有痛風(fēng)石的證據(jù)）：可嘗試停用降尿酸藥物，需定期監(jiān)測(cè)血尿酸水平，將之維持在目標(biāo)范圍。

｜課后小總結(jié)

痛風(fēng)這么多不同時(shí)期，降尿酸分別怎么降，你記住了么？

用藥君已經(jīng)把全文知識(shí)點(diǎn)總結(jié)成一張思維導(dǎo)圖：

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