《New England Journal of Medicine》 雜志2021年4月 8日刊載[384(14):1335-1348.]美國 Mayo Clinic的Matthew L Carlson,和 Michael J Link撰寫的綜述《前庭神經(jīng)鞘瘤。Vestibular Schwannomas 》（doi: 10.1056/NEJMra2020394.）。

前庭神經(jīng)鞘瘤占所有顱內(nèi)腫瘤的8%，是成人最常見的橋小腦角腫瘤。這些腫瘤來自于前庭耳蝸神經(jīng)(第八顱神經(jīng))前庭支（the vestibular division ）的髓鞘雪旺細(xì)胞（myelinating Schwann cells）。術(shù)語“前庭神經(jīng)鞘瘤（vestibular schwannoma）”是優(yōu)于過去不確切（historical misnomer）所稱的“聽神經(jīng)瘤（acoustic neuroma）”。雖然前庭神經(jīng)鞘瘤通常被認(rèn)為是罕見的，但最近的流行病學(xué)趨勢顯示，在500人中，其終生患病率超過1例。這些腫瘤不可預(yù)測的臨床行為和有限的高水平證據(jù)，加上一些相關(guān)的生活質(zhì)量因素，使目前的治療備受爭議。此外，在美國和全球范圍內(nèi)，治療管理差異很大。

一些進(jìn)展改變了該病的診斷和治療前景。敏感的神經(jīng)診斷影像學(xué)的廣泛應(yīng)用，使前庭神經(jīng)鞘瘤的檢出率顯著提高；越來越多的病例被診斷出來，通常是偶然性的，當(dāng)腫瘤很小，病人已經(jīng)到了高齡；同時也出現(xiàn)了保守治療策略的轉(zhuǎn)變，即優(yōu)先保護(hù)神經(jīng)功能而非治愈。這篇綜述重點在占95%以上患者的散發(fā)的單側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤。在較少的情況下，前庭神經(jīng)鞘瘤發(fā)生在如神經(jīng)纖維瘤病2型和神經(jīng)鞘瘤病（neurofibromatosis type 2 and schwannomatosis）等腫瘤易感的遺傳疾病（tumor-predisposing genetic disorders ）的背景下。

當(dāng)前的流行病學(xué)特征

已觀察到前庭神經(jīng)鞘瘤發(fā)病率的增加以及患者的人口統(tǒng)計學(xué)特征的變化，主要是由于增強診斷從而增加了檢出率，而不是真正的生物學(xué)變化。從20世紀(jì)初到70年代，前庭神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生率一直保持不變，因為患者表現(xiàn)為長了多年卻未被發(fā)現(xiàn)的大腫瘤。1970年左右的歷史發(fā)病率為每10萬人年1例，而目前的發(fā)病率為每10萬人年3至5例，并在最近十年持續(xù)上升。這種上升在70歲以上人群中最為顯著，他們報告的發(fā)病率現(xiàn)在接近每10萬人年20例。如今，腫瘤通常在患者60歲或70歲時被診斷出來，腫瘤的最大直徑只有幾毫米。

疾病發(fā)病率中的變化（inflection）與對比增強磁共振成像(MRI)越來越廣泛的使用以及更嚴(yán)格采用非對稱聽力減退篩查方案相對應(yīng)。丹麥國家登記處40年跨度的前瞻性數(shù)據(jù)分析顯示，診斷時的平均年齡從49歲增加到60歲，平均腫瘤大小從2.8 cm減小到0.7 cm，診斷時聽力下降的嚴(yán)重程度減低。此外，在廣泛使用MRI的地區(qū)，基于人群的數(shù)據(jù)表明，在所有新患者中，高達(dá)25%的患者是由于不相關(guān)的適應(yīng)證(如頭痛)而在影像學(xué)中偶然診斷出來的。然而，改進(jìn)的檢測可能不能完全解釋近年來發(fā)病率的增加。一些研究小組認(rèn)為，環(huán)境暴露，如使用手機或長期暴露于噪音可能會增加腫瘤發(fā)生的風(fēng)險；然而，大型病例對照研究未能證實這些聯(lián)系。因此，除了暴露于電離輻射之外，關(guān)于暴露是否會增加前庭神經(jīng)鞘瘤的風(fēng)險尚無共識。

增加疾病檢測的一個重要分叉（An important ramification of increased disease detection）是可能出現(xiàn)過度治療，這可能導(dǎo)致不必要的并發(fā)癥和保健支出。許多病人在幾十年前，他們不會被檢測到腫瘤而渡過一生，但現(xiàn)在他們正在接受治療。雖然最初采用等待-掃描策略處理的患者比例比以往任何時候都高，但矛盾的是，使用放射照射和顯微手術(shù)治療的每個人群中前庭神經(jīng)鞘瘤的總數(shù)今天可能比過去幾十年要高(見補充附錄中的圖S1），然而，越來越多的患者現(xiàn)在通過系列成像對腫瘤進(jìn)行主動監(jiān)測，這標(biāo)志著臨床醫(yī)療從早期的顯微手術(shù)切除向慢性疾病管理的轉(zhuǎn)變。

疾病表現(xiàn)

圖1。受前庭神經(jīng)鞘瘤影響的顯微解剖和結(jié)構(gòu)。

圖A(頂部)顯示了后顱窩的相關(guān)顯微解剖結(jié)構(gòu)。圖A(底部)和圖B顯示腫瘤生長對鄰近顱神經(jīng)(CN)、腦干和小腦的影響。前庭神經(jīng)鞘瘤的特征性表現(xiàn)為發(fā)生于內(nèi)耳道(IAC)，來自于前庭耳蝸神經(jīng)的兩個前庭分支之一。前庭耳蝸神經(jīng)的腹側(cè)是面神經(jīng)，它傳遞主要負(fù)責(zé)模仿面部運動的傳出運動纖維。AICA：小腦前下動脈，EAC外耳道，PICA：小腦后下動脈。

疾病的表現(xiàn)，進(jìn)展的癥狀，以及與治療相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率，在周圍的顯微解剖學(xué)背景下能得到最好的理解（圖1）。最常見的癥狀包括超過90%的患者會出現(xiàn)的同側(cè)感音性神經(jīng)性聽力減退（ipsilateral sensorineural hearing loss），高達(dá)61%的患者有頭暈或失平衡（dizziness or imbalance），55%的患者有不對稱耳鳴（asymmetric tinnitus）。最初的聽力損失通常是輕微的，當(dāng)病人使用電話或躺在床上蓋住對側(cè)耳朵時，可能才首先變得明顯。隨著時間的推移，由于雙耳聽力的喪失，許多人在存在背景噪聲的情況下對聲音定位和言語理解有越來越大的困難。耳鳴的性質(zhì)和嚴(yán)重程度各不相同。耳鳴被認(rèn)為是由耳蝸傳入障礙和皮質(zhì)適應(yīng)不良引起的（cochlear deafferentation and cortical maladaptation ），這一機制類似于傳入神經(jīng)阻滯性疼痛（akin to deafferentation pain），見于幻肢綜合征（phantom limb syndrome）。因此，即使在重度聽力喪失（profound hearing loss）或顯微手術(shù)后耳蝸神經(jīng)被切斷（a severed cochlear nerve from microsurgery）的情況下，耳鳴可能持續(xù)存在。雖然前庭神經(jīng)鞘瘤起源于前庭神經(jīng)，而且在平衡測試中前庭功能的客觀喪失是常見的，但眩暈（vertigo）和持續(xù)頭暈（continuous dizziness）的癥狀分別僅在8%和3%的患者中出現(xiàn)。這種差異（discrepancy ）可能反映了與腫瘤生長惰性相關(guān)的前庭功能喪失進(jìn)展緩慢，這為中樞性代償提供了機會。

大腫瘤壓迫腦干和小腦的患者可出現(xiàn)三叉神經(jīng)分布感覺減退、繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛、小腦辨距不良（cerebellar dysmetria）和共濟失調(diào)（ataxia），或在沒有意識改變的情況下出現(xiàn)緩慢進(jìn)行性腦積水。即使是較大的腫瘤通常也不會引起臨床上明顯的面神經(jīng)、三叉神經(jīng)運動支或后組顱神經(jīng)功能障礙，盡管這些障礙也可能偶爾發(fā)生。如果有這樣的發(fā)現(xiàn)，應(yīng)考慮其他診斷，如源自其他神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤(如面神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤)、腦膜瘤、其他部位原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移，或或是自發(fā)的，或是放療后的新發(fā)生的或繼發(fā)于已有的神經(jīng)鞘瘤的惡性外周神經(jīng)鞘腫瘤。此外，幾種疾病變體，包括大的囊性的和出血性前庭神經(jīng)鞘瘤，可能有更具進(jìn)襲性（aggressive）的病程(圖S2)。

腫瘤大小與診斷時的聽力下降、耳鳴或頭暈的嚴(yán)重程度之間存在一定的聯(lián)系，而癥狀進(jìn)展與腫瘤生長沒有很強的相關(guān)性。這些觀察結(jié)果為等待-掃描方法提供了關(guān)鍵的指導(dǎo):惡化的聽力前庭癥狀并不是腫瘤生長的可靠晴雨表（barometers），無論癥狀如何，都應(yīng)定期進(jìn)行系列影像學(xué)檢查。此外，與腫瘤切除后后顱窩腫塊占位效應(yīng)相關(guān)的癥狀(如三叉神經(jīng)痛)相反，感音神經(jīng)性聽力下降和前庭功能減退不能通過治療腫瘤得到逆轉(zhuǎn)。

診斷評估

圖2。診斷時前庭神經(jīng)鞘瘤大小的變異。

前庭神經(jīng)鞘瘤在注射對比劑前的T1加權(quán) MRI序列顯示為等信號，釓劑注射后呈強烈增強。根據(jù)大小不同，腫瘤可能完全局限于內(nèi)耳道，也可能不同程度地延伸到橋小腦角。圖A到圖D分別顯示軸向增強T1加權(quán) MRI上左側(cè)小、中、大和巨大(箭頭)的前庭神經(jīng)鞘瘤。隨著腫瘤的生長，它會在內(nèi)耳道范圍內(nèi)擴張，并對鄰近神經(jīng)施加壓力，然后向中間方向生長到橋小腦角。較大的腫瘤延伸至橋小腦角可壓迫位于頭側(cè)的三叉神經(jīng)、尾側(cè)的后組顱神經(jīng)、腦干和小腦內(nèi)側(cè)。進(jìn)展性腦橋中間抹平可能導(dǎo)致第四腦室梗阻和隨后的腦積水。補充附錄圖S2顯示了幾種前庭神經(jīng)鞘瘤的臨床變型。

圖3。橋小腦角腫瘤的影像學(xué)鑒別診斷。

圖A為典型的左側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤，增強T1加權(quán) MRI，充滿內(nèi)耳道，并延伸至橋小腦角(箭頭)。腦膜瘤是橋小腦角第二常見的軸外腫瘤，典型表現(xiàn)為均勻的增強和較寬的硬膜基底，如圖B(箭頭)所示。與前庭神經(jīng)鞘瘤不同的是，后顱窩腦膜瘤較少累及內(nèi)聽道，通常向內(nèi)側(cè)耳道開口生長。表皮樣腫瘤是橋小腦角第三常見腫瘤，在T1和2加權(quán)上與周圍腦脊液呈等信號，如圖C(箭頭)，但在無回聲平面彌散加權(quán)成像上特征性彌散受限，如圖D(箭頭)。面神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生于面神經(jīng)的任何部位，從腦干到支配面神經(jīng)肌肉的末梢分支。圖E(箭頭)所示的面神經(jīng)鞘瘤與此位置的前庭神經(jīng)鞘瘤是很難區(qū)分的，除非腫瘤的橫向延伸累及面神經(jīng)管(箭頭)。橋小腦角脂肪瘤在注射對比劑前在T 1加權(quán)MRI上表現(xiàn)為高信號，如圖F(箭頭)所示，脂肪抑制后信號消失。鄰近神經(jīng)和血管系統(tǒng)(箭頭)通常穿過脂肪瘤，與此區(qū)域的大多數(shù)其他腫瘤不同，它沿著周圍腫瘤包膜取代周圍的神經(jīng)血管系統(tǒng)。

頭顱薄層釓劑增強MRI是檢測直徑小至2mm的前庭神經(jīng)鞘瘤的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法。影像上的特征具有高度的敏感性和特異性，因此在大多數(shù)患者中可以做出準(zhǔn)確的放射影像學(xué)診斷，不需要驗證性活檢(圖2和圖3)。

獲得MRI篩查檢查的主要指征包括通過純音和語言聽力測量檢測到的突發(fā)性或不對稱感音神經(jīng)性聽力減退。存在這樣的病史，識別出前庭神經(jīng)鞘瘤的概率在1%到5%之間。盡管對非對稱感音神經(jīng)性聽力下降（asymmetric sensorineural hearing loss）的定義各不相同，但廣泛采用的協(xié)議規(guī)定了純音聽力測量的雙耳間差異（interaural difference on pure-tone audiometry ），即兩個相鄰頻率差異為10分貝或以上，或在任何單一頻率差異為15分貝或以上(圖S3)。雖然不對稱感音神經(jīng)性耳聾的篩選方案已被廣泛采用，但進(jìn)行MRI檢查單側(cè)耳鳴或不對稱前庭功能障礙的指證尚不明確。

孤立的單側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤患者如果沒有神經(jīng)纖維瘤病2型的其他癥狀，也沒有受影響的親屬，通常不需要進(jìn)行基因檢測，他們的家庭成員也不需要(補充附錄文本S1)。神經(jīng)纖維瘤病2型是一種罕見的常染色體顯性遺傳疾病，由NF2基因中的致病變異引起;近一半受影響的患者有陽性的家族史，其余的患者來自新的變異。90%以上的神經(jīng)纖維瘤病2型患者會出現(xiàn)雙側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤，盡管也可能出現(xiàn)其他的顱腦和脊柱神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤、脊髓室管膜瘤、外周神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤以及如少年白內(nèi)障（juvenile cataracts）和視網(wǎng)膜錯構(gòu)瘤（retinal hamartomas）等眼科表現(xiàn)。

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