?臨證備要

 一、病因病機分析 

 肺間質纖維化主要分為兩類：病因明確的歸屬于原發(fā)疾病并發(fā)癥或稱繼發(fā)性肺間質纖維化，病因不明的稱為特發(fā)性肺間質纖維化。許多疾病可以導致肺間質纖維化，包括職業(yè)性或環(huán)境相關性肺病，如矽肺、煤塵肺、石棉肺、硬質合金塵肺、有機塵肺、外源性過敏性肺泡炎、放射線肺炎等；藥物所致的肺間質性病，如抗腫瘤藥、抗炎藥、心血管藥等；結締組織病相關性肺間質病，如類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化、干燥綜合征、皮肌炎、肺結節(jié)病、淀粉樣變等。近年來，隨著人類生存環(huán)境的變化，大氣污染、病毒感染、大量使用某些藥物等，使肺間質纖維化發(fā)病率日益增高。依據(jù)其發(fā)病特點，病史、癥狀、體征和舌象脈象，周教授將此病歸屬為肺痹范疇。 

 肺痹病名出自 《黃帝內經》?！端貑枴に臅r刺逆從論》曰：“少陰有余，病皮痹癮疹，不足病肺痹”。 《素問·五臟生成》曰：“喘而虛，名曰肺痹，寒熱，得之醉而使內也?！薄端貑枴び駲C真臟論》曰：“風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣”。《素問·痹論》曰：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹……皮痹不已，復感于邪，內舍于肺……凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿喘而嘔……淫氣喘息，痹聚在肺……其入臟者死?！笨梢?，少陰不足、風寒濕邪入舍于肺，均可引起喘息上氣、咳嗽、煩滿等肺痹的癥狀，預后不良。 

 后世對肺痹的病因病機、證治等做了進一步的論述，如《中藏經》曰 “痹者，風寒暑濕之氣中于人之臟腑之為也……入于肺，則名氣痹?！瓪獗哉?，愁憂思喜過多，則氣結于上，久而不消則傷肺?！薄侗孀C錄》曰：“肺痹之成于氣虛，盡人而不知也……，肺氣受傷而風寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣”。以上醫(yī)家指出肺痹的發(fā)生與肺氣虛之內因密切相關，外感邪氣以及情志、飲食成為發(fā)病的誘因。外邪乘肺虛而內舍于肺，以肺氣失宣，肅降失常，肺絡痹而不通為特點。 

 生理上肺主一身之氣，調節(jié)全身氣機的升降出入。肺主宣發(fā)肅降，通調水道，調節(jié)津液的輸布、運行與排泄。肺朝百脈，推動和調節(jié)血液的運行。病理上若肺氣虛無力輸布津液，氣止則水停，津液停聚不流，日久痰濁內生；肺氣虛無力推動血行，氣滯則血瘀，痰瘀互阻于肺，又致肺氣宣肅失職；若外邪反復侵襲，可致痰熱內阻；或者病情日久，子病及母，影響脾胃運化功能，痰濁內生上貯于肺，痰濁郁久化熱；同時，脾胃虧損，又致氣血生化乏源；病久及腎，腎失攝納，氣逆作喘；如果肺之血絡受損或閉塞不通，失于運血，則出現(xiàn)口唇爪甲紫紺、胸脅疼痛、脅下痞塊、面色晦暗等癥狀。 

 周教授認為肺纖維化的基本病機在于以肺氣虛損為本，肺氣虛無力鼓動血脈則血運遲緩，脈絡失于濡養(yǎng)則血流澀滯，病情日久則血液瘀滯與痰濁搏結成為痰瘀，最終導致氣虛血瘀、痰瘀痹阻肺絡的病理改變。屬于虛實夾雜、本虛標實之證。 

 二、辨證治療要點 

 1.注重痰瘀同治 

 雖然周平安教授認為肺間質纖維化的主要病機為氣虛血瘀絡阻，但在臨床處方用藥時單純活血藥卻選用不多。周平安教授認為 “痰瘀同源”，因痰來自津，瘀本乎血，津血同源，血中之陰液滲于脈外則為津。無論脈內脈外津液凝聚均為痰，血液停滯皆是瘀。痰阻脈絡日久自是血壅，血滯于道必見痰濁，故歷來眾多醫(yī)家亦有 “痰瘀同源”之說。唐容川在 《血證論》中說： “須知痰水之壅，由瘀血使然”，“血積既久，亦能化為痰水”。葉天士曾闡述久病入絡的本質是痰瘀膠著。痰瘀同治成為歷來治療疑難怪病的有效治法。如王清任之補陽還五湯即有化痰通絡之地龍與益氣活血之品。 

 因此，周教授在臨床選藥時喜用化痰兼具散結或活血化瘀作用的藥物，如穿山龍、浙貝母、瓜蔞皮等。穿山龍既可祛痰止咳，同時又具有活血通絡的功效；浙貝母，《本草正》言其“大治肺癰肺萎，咳喘，吐血，衄血，最降痰氣，善開郁結……解熱毒，殺諸蟲及療喉痹，瘰疬，乳癰發(fā)背，一切癰瘍腫毒……”，具有清熱化痰，散結消腫的功用；瓜蔞皮，《本草綱目》載 “潤肺燥、降火、治咳嗽、滌痰結、利咽喉、止消渴、利大便、消癰腫瘡毒”；《名醫(yī)別錄》言其：“主胸痹，悅澤人面”，瓜蔞不但可清熱化痰，尚能活血化瘀，寬胸散結，治療胸痹，如瓜蔞薤白半夏湯等，且瓜蔞之皮清肺化痰及寬胸散結作用最強，同時，浙貝母和瓜蔞皮均有消癰腫瘡毒的作用，為外科之常用藥，可見其散結作用之強，因此用于肺間質纖維化之痰瘀膠著尤佳。同時，五臟中肺脾為母子關系，臨證中周平安教授多選用四君子湯黨參、茯苓、白術、甘草等培土生金，同時合用靈芝、紅景天補肺平喘。根據(jù)肺主宣發(fā)肅降的生理功能，若肺失宣肅，咳嗽明顯者，周平安教授多宣肺不忘清肅，常以旋覆花與桔梗配用，一升一降，肺氣宣降正常，咳亦自止；如患者痰量較多，或咳因痰致，根據(jù)其痰之寒熱，臨證中或以姜半夏燥濕化痰，或以天竺黃、桑白皮、金蕎麥、黃芩等清化熱痰，紫菀、桔梗、甘草等寒熱之痰均可選用。肺間質纖維化患者長期咳嗽，久咳傷氣，故以五味子、白果等收斂肺氣；周教授認為肺間質纖維化平穩(wěn)期干咳或咳嗽少痰當屬于中醫(yī) “燥咳”范疇，故多以炙百部、桑葉等清肺潤燥止咳；百合、太子參、南沙參、麥冬、石斛、生地等養(yǎng)陰生津；針對咽癢、咽干等局部癥狀明顯者常對癥選用射干、蟬衣等。 

 2.治病求本，注重原發(fā)病的治療 

 周平安教授在臨床中還非常注重原發(fā)病的治療，針對不同的原發(fā)病，治法與選藥亦有差別。對于原因不明的特發(fā)性肺間質纖維化，在益氣活血通絡治本的基礎上，注重止咳化痰平喘等對癥治療，提高患者生存質量。 

 對于可導致繼發(fā)性肺間質纖維化的硬皮病、皮肌炎、類風濕關節(jié)炎、干燥綜合征等結締組織疾病，周教授認為其多責之陽氣虛弱或肝腎不足，風寒濕等邪氣痹阻，病邪在表不解，入舍于肺而成肺間質纖維化，故在治療上多選用溫陽補腎、祛風除濕、活血通絡等法而獲效。主要用藥為桑寄生、杜仲、川斷、牛膝、淫羊藿等補益肝腎、養(yǎng)筋壯骨以防止關節(jié)骨蝕筋萎；羌活、威靈仙、青風藤、忍冬藤、桑枝、粉防己等祛風除濕、鎮(zhèn)痛消腫；桂枝、細辛等溫經散寒，對于陣發(fā)性四肢肢端對稱的間歇發(fā)白、紫紺和潮紅，伴以疼痛和感覺異常的雷諾氏征有明顯效果；配伍川芎、赤芍、雞血藤活血通絡止痛以改善關節(jié)晨僵。 

 對于硬皮病繼發(fā)肺纖維化，周教授在多年臨床實踐基礎上，結合現(xiàn)代中藥藥理研究成果，以當歸四逆湯、當歸補血湯為主加減化裁，組成經驗方：生黃芪、桂枝、細辛、當歸、赤芍、白芍、羌活、獨活、威靈仙、皂角刺、蒼術、白術、雞血藤、紅藤、積雪草、毛冬青、白芥子、炙甘草。全方共奏益氣養(yǎng)血溫陽、活血化瘀通脈、化痰軟堅散結、祛風散寒除濕之功效。夏暑炎熱之時及郁久化熱者去辛溫之細辛、桂枝；久病陰虛口干者加百合、石斛、南沙參；熱象明顯者加生地黃、知母；氣虛甚者加人參粉或生曬參；陽虛明顯者加淫羊藿、巴戟天；腫脹明顯者加防己、秦艽、茯苓；皮膚筋骨攣急，屈伸不利者加葛根、伸筋草。 

 對于類風濕關節(jié)炎繼發(fā)肺間質纖維化，治療時強調補氣養(yǎng)血，活血通絡，解毒化瘀，最常用的藥物配伍是黃芪、金銀花、當歸、甘草。方中重用黃芪，黃芪具有大補肺脾之氣及補氣生血之效，《本草備要》贊其 “生用固表，無汗能發(fā)，有汗能止，溫分肉，肥腠理，瀉陰火，解肌熱”，黃芪、當歸相配有當歸補血湯之意，令陽生陰長，氣足血旺；金銀花性寒、味甘，具有清熱解毒、散癰消腫作用，黃芪配金銀花有益氣解毒、通絡開痹之功；三藥合用，藥性平和，不涼不燥，少佐甘草則使藥力威而不猛，療效柔和持久。若以關節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，則可將金銀花改為忍冬藤，通絡開痹，使通利關節(jié)作用更強；若以關節(jié)腫痛、變形癥狀為主時，則用雞血藤、威靈仙、穿山龍、地龍、蒼術、白術、防己、羌活、獨活等活血通絡止痛藥；寒痛時加入桂枝、細辛、白芥子甚或炮附子以辛散溫通；瘀血阻滯明顯加用紅藤、三七、牡丹皮、赤芍以活血通絡止痛；熱痛明顯時加用青風藤、桑枝、絡石藤以清熱通絡止痛；若以氣短、疲乏為主，辨為肺脾氣虛者，加黨參、太子參、茯苓、白術、靈芝、紅景天等補肺健脾；若痰多色黃辨為肺熱實證，則加用魚腥草、金蕎麥、紫菀、款冬花、野菊花、天竺黃等清熱化痰，宣肺止咳；若咳嗽頻繁，加用旋覆花、桔梗調理氣機；炙麻黃、白果宣肺降氣止咳；炙枇杷葉、炙百部肅肺止咳。 

 3.詳參中藥藥理，辨病辨證結合 

 周平安教授在辨證選藥的同時，常將中藥的四氣五味、藥性功用與現(xiàn)代藥理研究結果相結合，選用具有明確的逆轉肺間質纖維化或具有調節(jié)免疫功能的藥物，兩者互參互用，為臨床選藥精確提供雙重保障。 

 實驗研究表明，黃芪多糖對小鼠多種缺氧模型均具有顯著的耐受能力，可明顯減少全身性耗氧以及增加組織耐缺氧能力，同時有明顯的抗炎、抗脂質過氧化及清除自由基作用，黃芪具有類似激素樣作用；當歸經動物實驗證明，有抗纖維化作用；靈芝、紅景天均有抗氧化的作用；穿山龍、廣地龍具有解痙平喘、擴張氣管的作用，同時穿山龍中的薯蕷皂苷元又是合成甾體激素的主要原料之一；浙貝母堿在低濃度時對支氣管平滑肌有明顯擴張作用；防己中的漢防己甲素能降低肺組織的羥脯氨酸含量，因而減輕肺間質纖維化的病變程度，木防己堿亦有鎮(zhèn)痛、抗炎及解熱作用，漢防己各種生物堿均能松弛橫紋肌，對皮肌炎及硬皮病等繼發(fā)的肺間質纖維化有較好療效；蒼術丙酮提取物具有抗缺氧作用，明顯延長缺氧小鼠的存活時間，并降低小鼠相對死亡率。 

 4.遣方用藥扶正祛邪兼顧，氣血同調 

 肺間質纖維化大部分患者為慢性病程，緩解期癥狀表現(xiàn)以氣虛血瘀、痰瘀阻絡為特點，急性發(fā)作期以痰熱瘀阻、肺失宣降為特點。治療的組方原則為益氣活血，化痰通絡?；痉絼┙M成為：生黃芪、金銀花、當歸、生甘草、穿山龍、石韋、瓜蔞皮。周教授臨床常在基本方藥的基礎上加減藥物，若合并感染伴者合用麻杏石甘湯，酌加蒲公英、野菊花等清熱解毒；合并發(fā)熱者加柴胡、黃芩、生地、豆豉以透熱外出；痰黃量多者加天竺黃、黃芩、金蕎麥，甚者用合歡皮60g以祛痰消癰；若咳嗽痰多，加用紫菀、款冬花、炙百部、枇杷葉、桔梗、浙貝母、瓜蔞等化痰止咳；肺脾氣虛者加黨參、黃精、靈芝、白術以益氣健脾；氣陰兩虛者加入太子參、南沙參以益氣養(yǎng)陰；陽虛甚者加仙靈脾、巴戟天溫陽補腎；氣喘甚者常合張錫純升陷湯以升舉陽氣；大多數(shù)肺間質纖維化患者西醫(yī)最常用的藥物是激素，激素長期使用有一定副作用，運用中藥可以幫助患者逐步撤減激素，常用藥物為甘草，人參