葉天士，學(xué)中醫(yī)的無人不曉，其習(xí)醫(yī)初攻痘疹科，繼轉(zhuǎn)大方脈，又在旅居蘇州的歙人陳敬通診所內(nèi)實(shí)習(xí)炮炙和司藥。一聞某人善治何證，就叩門求教，到24歲時(shí)先后已更從17位老師。學(xué)成后，即在蘇州市閶門外下塘上津橋畔行醫(yī)。葉氏治病多奇中，醫(yī)名盛于當(dāng)時(shí)，大江南北都以他為宗，上自朝野名人，下至平民百姓，遠(yuǎn)至鄰省外服，無不知天士之名，人們譽(yù)之為“天醫(yī)星”，其醫(yī)名和醫(yī)術(shù)至今仍被推崇而不衰。上次我們?yōu)榇蠹曳窒砹讼氯~氏醫(yī)案的特點(diǎn)，而今天我們就重點(diǎn)來分析下處方。

1 方藥精簡(jiǎn)

葉方藥味非常精練，一方以6-8味藥最多,10味以上僅占5.79%左右。程門雪在《未刻本葉氏醫(yī)案·校讀記》中曾說：“方多偶，用奇者十之一二耳，六味最多，多者八味，十味、十二味不甚多見也?！?/p>

2 藥量輕靈

葉方藥量較輕。以輕靈見長(zhǎng)。雖然葉案處方中很少記有藥量，但從案中部分處方有記錄者來看，一般湯劑每藥都在3-10克，丸劑每藥常增加10倍。藥味又少，藥量又輕，非有超人的學(xué)識(shí)是難以達(dá)到預(yù)期的療效。

3 用藥平允

葉案選用藥物，據(jù)《臨證指南醫(yī)案》統(tǒng)計(jì)，共選用414味，其中茯苓最多，其次為人參、白芍、當(dāng)歸、半夏、生姜、桂枝、生地、杏仁、炙甘草、茯神、生甘草、白術(shù)、麥冬、大棗、熟地、厚樸、丹皮、黃連、廣皮、阿膠、五味、山梔、連翹、郁金、石斛、附子、澤瀉等，皆屬平常之藥。峻猛之藥，用得較少，常在丸方中使用。冷僻之藥，如石蟹、漆等僅見一處。他在方中還運(yùn)用大量的畜、谷、菜、瓜果以及金石、蟲類藥物，約占有三分之一。他常用血肉有情之品充精填髓、溫養(yǎng)奇脈，往往以血肉有情為主，介類為輔，佐以金石重鎮(zhèn)。他選用的蟲類藥主要有12味，但廣泛用于癥瘕積聚、諸痛、瘧母等病。

4 寒溫皆有

葉方選藥，寒溫性質(zhì)皆有。外感時(shí)病以寒涼為主，寒性、涼性藥物大大地超過溫性藥物。內(nèi)傷雜病以溫潤(rùn)通補(bǔ)為主，溫性藥物多于寒性藥物。

5 注重氣味

葉方選藥專重氣味，他曾說：“圣帝論病，本乎四氣，其論藥方，推氣味”；“論藥必首推氣味”。他用甘味藥作為療損補(bǔ)虛的用藥大旨，對(duì)甘溫用得最多，其次為甘平、苦寒、辛溫等。在葉案中常見有辛涼清上、辛溫開達(dá)、辛甘化風(fēng)、酸甘化陰、甘酸息風(fēng)、咸酸堅(jiān)陰、咸苦鎮(zhèn)逆、酸苦泄熱、辛酸瀉濁、苦辛通降、甘涼濡潤(rùn)、甘滑豁痰、芳香開竅、甘以緩急、苦辛酸甘并用等法，這些經(jīng)驗(yàn)是葉氏的一個(gè)特色。

6 對(duì)待用藥

葉氏在一方中，常常對(duì)待用藥。他常剛?cè)嵯酀?jì)、升降并用、動(dòng)靜結(jié)合、通補(bǔ)兼施、滑澀互施、溫清兼用，很見功力。例如：酒濕絡(luò)傷便血用黑地黃丸，其中蒼術(shù)、干姜為剛藥治脾，熟地、五味為柔藥治腎，這是剛?cè)嵯酀?jì)之例。又如：素有痰飲，脾陽已憊，食已欲瀉，用人參、白術(shù)、羌活、防風(fēng)、益智、廣皮、炙草、木瓜升脾益氣；而另一案，水濕內(nèi)著，胃腑不達(dá)，食下瞋脹，大便不爽，用金石斛、枳實(shí)皮、廣皮白茯苓皮降胃，厚樸、苦參、神曲、麥芽運(yùn)脾，這是升降并用之例。又如：肝腎不足，奇脈為病，不時(shí)寒熱，脘痛引腰髀，用當(dāng)歸、枸杞、紫石英之補(bǔ)營(yíng)血，又用鹿角霜、茴香、茯苓之溫通奇絡(luò)，這是通補(bǔ)兼施之例。又如，遺精，他認(rèn)為“純以補(bǔ)澀決不應(yīng)病……與通攝兩用”，用龜板、熟地、女貞、芡實(shí)、湖蓮補(bǔ)澀，又用茯苓、遠(yuǎn)志滲利。又如，淋帶年久，以人參歸身、枸杞、麋茸、河車等補(bǔ)澀，又用震靈丹通瘀。

7 講究經(jīng)絡(luò)

葉氏用藥很講究臟腑經(jīng)絡(luò)。他制方遣藥注意結(jié)合臟腑的生理功能特點(diǎn)，治溫病主張“上焦藥用辛涼，中焦藥用苦辛寒，下焦藥用咸寒”；治雜病主張肺為嬌臟以清潤(rùn)為主，很少用大苦大寒及辛溫燥烈之品；脾為柔臟宜剛，胃為剛腑宜柔，注意維持脾胃升降功能，?？嘈敛⒂?，取其辛開苦降，保持中焦暢通；肝為剛臟宜柔宜涼，腎主蟄藏惡燥宜潤(rùn)，以涼潤(rùn)、溫柔涵養(yǎng)為主。他還說：“脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)；”“脾陽宜動(dòng)，動(dòng)則能運(yùn)，腎陽宜靜，靜則能藏；”“腎水內(nèi)寓真火宜澀，肝木相火宜涼，凡益腎取乎溫養(yǎng)，必佐涼肝以監(jiān)制，方無偏黨”。

他除了重視臟腑歸經(jīng)的對(duì)癥選藥外，還重視入奇經(jīng)、入絡(luò)脈的用藥。病在奇經(jīng)，當(dāng)選入奇經(jīng)藥物；病傷入絡(luò)，當(dāng)選入絡(luò)藥物。在這方面葉氏積有豐富的經(jīng)驗(yàn)，我們以后會(huì)詳細(xì)介紹。

8 效法仲景

葉氏處方大有經(jīng)方法度，意圖周密，變化靈活。程門雪曾說：“天士用方，遍采諸家之長(zhǎng)，不偏不倚，而于仲師圣法，用之尤熟……不知葉氏對(duì)于仲師之學(xué)，極有根柢也?！比缣碉嫞~氏處方88張，用藥80味，用得最多是：茯苓、桂枝、生姜、半夏、甘草、人參、杏仁、干姜、白術(shù)、白芍、五味、附子等，前幾味恰是小半夏加茯苓湯加桂枝，竟與仲景相合。更有甚者，有些處方悉從仲景中套出制成。其法主要有正套法和反套法兩種正套法，即從仲景方加減化裁。例如仲景用枳術(shù)丸治療心下痞，葉氏以厚樸代枳實(shí)，以“白術(shù)補(bǔ)太陰，厚樸通陽明”，達(dá)寬脹除滿之功。或加茯苓、豬苓、茵陳、通草，或加茯苓肉桂、姜汁，或加當(dāng)歸、丹皮、黃芩、鱉甲，或加大腹皮、茺蔚子、椒目、料豆衣，分別治療濕阻、或痰多、或損怯、或經(jīng)阻的胸腹脹滿。

反套法，即從仲景方反套重新選藥制方。例如《臨證指南》泄瀉門潘案，久瀉傷陰，咽干欲嘔不欲飲，腸道脂膏已失，葉氏從桃花湯反套化出，以人參、白芍代干姜，炙草、陳倉米代粳米，訶子代赤石脂，成為酸甘化陰、澀腸止瀉的良方。又如《葉案存真》有一案，“舌縮，語音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐，此少陰腎液先虧，溫邪深陷陰中，瘛痙已見，厥阻內(nèi)風(fēng)上冒”，以阿膠、鮮生地、元參、鮮石菖蒲、川連、童便護(hù)下焦之陰，清解溫?zé)嶂畈?。程門雪說：“葉氏此方實(shí)從白通加人尿豬膽汁湯化出，彼則寒傷少陰，故用附子、干姜溫經(jīng)，蔥白通陽，人尿、豬膽汁反佐為引；此為熱伏少陰，故用阿膠、元參育陰，鮮生地、川連清溫，鮮石菖蒲通竅達(dá)邪，童子小便為引。一寒一熱，兩兩相對(duì)。仲景之秘，唯葉氏能通變之?！?/p>

9 主藥明白

程門雪曾說：“其選藥味至精湛，一味之換，深意存焉。六味之中，涵泳不盡，每含古昔名方數(shù)種為一爐冶，加減變幻之美，從來所無。”葉氏選藥極精，他參合古方并用，常僅取其主藥，如白虎湯取知母、石膏；犀角地黃湯取犀角、生地，此其一。其二，葉氏處方，變化靈活，但仍有主藥可循。例如：

溫邪作咳，每用桑葉、川貝、花粉、南沙參四味，集祛邪、化痰、生津、止咳于一爐。加減：咳嗽氣急加杏仁，陰虧加玉竹或石斛、梨汁，肺熱重加黃芩或連翹，頭痛加薄荷，肺氣虛加甘草。

溫停中脘，每用藿香、半夏、陳皮、杏仁四味，為化濕和胃方。加減：中脘滿悶加厚樸，嘔惡加白蔻，濕邪成瘧加草果，濕重加滑石、通草或茵陳，疏利達(dá)邪加生姜。

下焦陰虧，每用熟地、北沙參、麥冬、石斛四味。陰虧甚者加女貞子、旱蓮草，甚則加雞子黃、阿膠等血肉有情之品；咳血加丹皮或茜草；脾虛加扁豆、山藥；頭眩耳鳴加牡蠣、磁石、牛膝潛納浮陽。

中陽困頓病嘔，每用人參、吳萸、附子、半夏、茯苓、干姜六味，把附子理中湯、吳茱萸湯、小半夏加茯苓湯合而成方。

10 處方結(jié)構(gòu)

葉氏處方以六味者最多，我們分析其組成結(jié)構(gòu)有：

3+3式：如氣阻痰郁脘痹，用枇杷葉、杏仁、橘白宣肺理氣開郁，又用半夏、茯苓、生姜汁化痰和胃。

2+2+2式：如瘀血夾陰虛，潮熱汗出腹痛，用丹參、山楂活血化瘀，用生地、料豆衣養(yǎng)陰，用茯神、浮小麥養(yǎng)心斂汗。

5+1式：如帶多腰痛，用熟地、鹿角霜、杜仲、沙苑、枸杞補(bǔ)益腎督，用白薇清熱涼血。

4+1+1式：如陰虛嗽血，用南沙參、玉竹、霍石斛、鮮藕養(yǎng)陰，用茯神安神，用川貝止咳化痰。

2+3+1式：如咳引脅痛，用旋覆花、青蔥宣通肺絡(luò)，用苡仁、桃仁、冬瓜仁化痰祛癰，用橘紅理氣和胃。

總之，方中藥物雖僅六味，但結(jié)構(gòu)變化甚多，難怪程門雪說：“余讀其案方結(jié)構(gòu)之美，則則有味，最為相契，平生心折，實(shí)緣于此，非徒然也。若同時(shí)生白諸公方案雖佳，方之結(jié)構(gòu)，遜之遠(yuǎn)矣?！?/p>

11 湯丸并進(jìn)

葉氏治療疾病，尤其是雜病，對(duì)病情復(fù)雜者，常湯丸并進(jìn)，或先服湯劑,后以丸藥久服。例如，“淋帶年久，少腹拘急脹痛，溲不爽，大便艱澀，得泄氣則脹寬，食物少納，脘中不降，必?fù)崮κ枷?，此病久臟陰腑陽皆傷，熱藥難受，以通陽固陰兼之”，早服人參、歸身、炒枸杞、茯苓、麋茸、河車湯劑，暮服震靈丹20粒。又如癇證，“忽然神迷，逾時(shí)自醒，病起一年頻發(fā)漸近”，治療“姑以宣通神明，兼理痰氣為治”，午服鮮菖蒲根、天南星、遠(yuǎn)志、竹節(jié)附子、茯苓、姜汁湯劑，夜服白金丸。

12 早晚分治

葉氏治療某些雜病還用早晚分治法。如《未刻本葉氏醫(yī)案》：“良由陽氣式微，是以痰飲泛溢，仲景謂治痰飲以溫藥撤之，蓋以陽微陰干耳。早服金匱腎氣丸去桂膝，加沉香、蓽薢；晚用外臺(tái)茯苓飲去人參?！庇秩纭斗N福堂公選良方》呂案，便血、夢(mèng)遺、喘促、心悸耳鳴、足膝痿弱，葉氏除服膃肭臍、鹿茸、家韭子、補(bǔ)骨脂、生菟絲、赤白茯苓等血肉有情外，暮夜兼進(jìn)東垣升陽法：人參、黃芪、熟術(shù)、廣皮、炙草、炒歸身、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活。他早用補(bǔ)腎，晚用升脾。又如《眉?jí)厶梅桨浮矾懠查T有一案，瘧母、遺精、食少，采用攻補(bǔ)兼施，午服妙香散，晚服阿魏丸。

13 復(fù)診改方

葉氏對(duì)復(fù)診時(shí)改方，有兩種情況：一種不輕易作重大修改，只損益二三味，保持原方功能不變。如程門雪曾說：“六味中四味不甚換，換者二味?！币环N是有效亦更方，這是根據(jù)葉氏分期治療和病情變化所決定。大致有五種：初服相投而久服不應(yīng)，昨日對(duì)證而今日變端，與病粗合而尚未精切，效僅偶而不及全體，利中有害而致生新病。例如《臨證指南》痢門某案：“脈微細(xì)肢厥，下利無度，吳茱萸湯；但能止痛，仍不進(jìn)食，此陽敗陰濁，腑氣欲絕，用桃花湯：赤石脂、干姜、白粳米”。又如《未刻本葉氏醫(yī)案》：“開肺不應(yīng)，從陽失流行治：桂枝、茯苓、白蜜、煨姜?！?/p>

14 方解泄秘

葉案在個(gè)別醫(yī)案處方后，還附有方解。如《臨證指南》崩漏門某案，經(jīng)漏三年，方用龜甲心、鹿角霜、阿膠、柏子霜、生牡蠣、鎖陽、人參湯。其方后解說：“鹿性陽，入督脈；龜體陰，走任脈；阿膠得濟(jì)水沉伏，味咸色黑，息肝風(fēng)，養(yǎng)腎水。柏子芳香滑潤(rùn)，養(yǎng)血理燥。牡蠣去濕消腫，咸固下。仲景云，病人腰以下腫者，牡蠣澤瀉湯。鎖陽固下焦之陽氣，乃治八脈之大意。”這些解說，常發(fā)千古之秘。對(duì)領(lǐng)會(huì)葉方用藥者，大有裨益。