圖*北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院趙進(jìn)喜教授

肺間質(zhì)纖維化以不可逆的肺功能喪失為病理特點(diǎn)。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、音以及進(jìn)行性低氧血等癥狀，是呼吸系統(tǒng)較為難治的疾病。

趙進(jìn)喜教授師承國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授，對(duì)內(nèi)科多種復(fù)雜疾病學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)肺間質(zhì)纖維化的診療有一定的經(jīng)驗(yàn)。

今天，小師妹將其運(yùn)用“三陰三陽(yáng)體質(zhì)辨證”辨治肺間質(zhì)纖維化的臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)案，供臨床優(yōu)秀中醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。

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趙進(jìn)喜教授認(rèn)為，本病當(dāng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺痿”范疇。

肺痿指肺病日久、氣虛津傷、肺葉痿弱不用所致的以咳喘氣短、咳吐濁唾涎沫為典型表現(xiàn)的病證，與肺間質(zhì)纖維化之肺泡喪失功能、肺容積縮小的病理特點(diǎn)相互對(duì)應(yīng)。

臨床癥狀上，肺間質(zhì)纖維化常常合并肺部感染，其癥狀多如《金匱要略》所述：

“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。”

故趙進(jìn)喜教授認(rèn)為，本病當(dāng)歸屬“肺痿”范疇。

《金匱要略》言：

“肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。”

指出失治誤治后津液的亡失是肺痿的重要的病因，而肺間質(zhì)纖維化多表現(xiàn)為干咳、氣短，可見津液不足是其發(fā)病的重要病因之一。

此外，趙進(jìn)喜教授研究發(fā)現(xiàn)，肺間質(zhì)纖維化發(fā)病與體質(zhì)關(guān)系密切，太陽(yáng)衛(wèi)陽(yáng)不足體質(zhì)、太陽(yáng)衛(wèi)陽(yáng)太過體質(zhì)、少陰陰虛體質(zhì)、少陰陽(yáng)虛體質(zhì)及太陰脾胃氣虛體質(zhì)之人多見此病。

另外，肺系病邪熱太過，傷陰耗氣，久病陰損及陽(yáng)，氣血陰陽(yáng)俱虛，亦可導(dǎo)致此病。

現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為，其病位在肺，兼及腎及經(jīng)絡(luò)，痰濁、血瘀為其主要病理因素。

如國(guó)醫(yī)大師晁恩祥教授認(rèn)為，本病早中期，系肺腎氣陰不足、氣機(jī)失暢；晚期，久病者兼有血瘀。

趙進(jìn)喜教授認(rèn)為，久病傷肺，氣虛津傷是其發(fā)病的基礎(chǔ)。

痰瘀痹阻肺絡(luò)是其發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，久病傷肺，邪氣不去，造成肺失宣降，氣機(jī)運(yùn)行失常，進(jìn)而氣滯痰阻，加之久病入絡(luò)，痰瘀互結(jié)，則肺絡(luò)痹阻，久痹不已，則肺臟失于氣血之濡養(yǎng)，久之肺葉痿弱不用，而成肺纖維化之病。

本病病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣陰兩虛為主；標(biāo)實(shí)以痰濁血瘀為主。

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趙進(jìn)喜教授基于《傷寒論》原文，結(jié)合臨床實(shí)際，提出了“三陰三陽(yáng)系統(tǒng)論”“三陰三陽(yáng)體質(zhì)論”“三陰三陽(yáng)辨證方證論”，

認(rèn)為“三陰三陽(yáng)”是古人基于道生一，一生二，二生三，三生萬(wàn)物的哲學(xué)思想，是對(duì)人體臟腑功能的一種分類，分別代表人體的六大生理系統(tǒng)，太陽(yáng)系統(tǒng)是對(duì)人體肌表抵御外來(lái)邪氣功能的概括；

趙進(jìn)喜教授認(rèn)為，治療本病應(yīng)辨體質(zhì)、守病機(jī)、辨方證、選效藥，體質(zhì)－辨?。孀C“三位一體”辨治此病。

“三位一體”并非是先辨體質(zhì)，其次辨病，最后辨證，而是體質(zhì)與患者所患的疾病、所表現(xiàn)的證候是同一存在的，是患者這一整體在三個(gè)不同角度的表現(xiàn)形式。

基于本病氣虛津傷、痰瘀痹阻肺絡(luò)的病機(jī)，趙進(jìn)喜教授在治療此病時(shí)，多以益氣升陷、活血化痰為基本治法。

臨床常用經(jīng)驗(yàn)方為加味升陷抗纖湯。

處方組成：

本方為升陷湯、二陳湯、麥門冬湯、生脈散加減化裁而來(lái)，有益氣升陷、養(yǎng)陰潤(rùn)肺、化痰祛瘀的功效。

本方以升陷湯為益氣升陷之基礎(chǔ)，補(bǔ)氣升陽(yáng)舉陷，提振胸中大氣以療氣短。

本方可廣泛適用于肺間質(zhì)纖維化見氣陰兩虛證者。

若患者久病肺虛，生黃芪可用至60g以上，

若氣虛更甚則可重用太子參至30g，或加用人參，偏于陰虛，則可加用西洋參；

若喘促欲脫，可重用五味子、山茱萸以斂攝正氣；

若患者火熱較甚，大便秘結(jié)，則可將桔梗換成牛蒡子15g。

因牛蒡子亦為宣提肺氣之藥，可代替桔梗升提之用，同時(shí)又可清熱通便以治便秘。

若服藥后大便偏稀而熱仍在，可參考張錫純升陷湯加減法，酌加生山藥15～30g，或生薏苡仁15～30g；

若偏于陰血不足之便秘，則可用生當(dāng)歸30g，玄參30g；

若血瘀明顯，癥見唇舌紫暗者，可再加川芎12g，葛根30g等，其中葛根、丹參，當(dāng)歸、川芎為施今墨先生常用之活血對(duì)藥。

若血瘀更甚，可用蟲類藥入絡(luò)搜剔，可酌加地龍15～30g，土鱉蟲9g，水蛭10g，炮穿山甲3～6g（沖服）等。

太陽(yáng)衛(wèi)陽(yáng)不足體質(zhì)之人，平素多畏寒惡風(fēng)、氣短自汗、鼻塞流涕,

發(fā)病多表現(xiàn)為咳喘惡風(fēng)，自汗神疲，氣短乏力，舌淡紅、苔薄白，脈浮緩或浮弱者

表現(xiàn)為衛(wèi)氣不固者可合用玉屏風(fēng)散，加炒白術(shù)15g，炒蒼術(shù)15g，防風(fēng)6g。

若進(jìn)一步發(fā)展為衛(wèi)陽(yáng)不足，肺氣虛寒，癥見咳吐涎沫，其質(zhì)清稀量多，形寒肢冷，面白虛浮，小便數(shù)或遺尿，舌質(zhì)淡，脈虛弱者，可尊仲景之意，用甘草干姜湯加人參3～15g（另煎），白術(shù)9～12g，茯苓9～12g，大棗5～12枚；

若陽(yáng)更甚虛，內(nèi)有寒飲，癥見咳吐痰涎清稀量多，胸悶畏寒者，可仿小青龍湯之意，加用干姜3～6g，細(xì)辛3g，五味子6～9g，姜半夏9～12g等；

若肺氣不足，膀胱失于約束，癥見咳喘尿頻，唾液較多，可加益智仁6～9g，烏藥9g，雞內(nèi)金12～15g。

太陽(yáng)衛(wèi)陽(yáng)太過體質(zhì)之人，平素畏熱，易感冒，感冒后常表現(xiàn)為氣喘氣急，咽喉疼痛，或體溫迅速升高，喘嗽咳痰，痰多色黃。

發(fā)病常表現(xiàn)為發(fā)熱不惡寒或微惡寒，喘息氣促，痰黃量多，頭目不爽，目眵增多，咽喉疼痛，口渴欲涼飲，舌尖紅、苔薄黃或黃膩，脈浮數(shù)。

可在基本方基礎(chǔ)上去山茱萸、麥冬、五味子，加連翹12g，黃芩9g，薄荷6g，鉤藤15g，魚腥草18g等。

若嗆咳氣急，兼有嘔逆不舒，可酌加竹茹15g，蘆根30g，梔子10g等；

若偏痰盛，癥見咳吐濁黏痰，口干欲飲者，可加天花粉15g，知母12g，川貝母6g等；

若痰濕壅盛，癥見咳喘痰多、黏稠者，可加用膽南星9～12g，瓜蔞15～30g，皂莢子3～6g等或配合鮮竹瀝水（兌服）；

若陰虛內(nèi)熱，癥見潮熱者，可加銀柴胡15g，地骨皮30g，牡丹皮15～30g，青蒿6g，鱉甲15～30g等。

少陰陽(yáng)虛體質(zhì)之人多體弱、手足易涼或怕冷惡寒、神疲易困、大便稀、性功能相對(duì)弱，

發(fā)病多表現(xiàn)為咳喘遇寒尤甚，口中痰液清稀，手足不溫，疲乏嗜睡，舌質(zhì)淡、苔白或白滑，脈沉弱。

可于基本方中去升麻、柴胡、桔梗，加桂枝6～9g以溫通陽(yáng)氣，此意取張錫純升陷湯加減法。

因其人腎陽(yáng)不足，升麻、柴胡之升提太過，恐散腎中陽(yáng)氣，故用桂枝木性之生發(fā)，又可平?jīng)_降逆，提肺氣而不拔腎氣，同時(shí)可配合鐘乳石、五味子，或蛤蚧粉（沖服）、冬蟲夏草粉（沖服），即人參蛤蚧散之意。

若陽(yáng)虛較甚，亦可酌用麻黃細(xì)辛附子湯，但同時(shí)需配合龍骨、牡蠣等鎮(zhèn)斂正氣之藥；熟地黃、山萸肉等滋陰護(hù)陽(yáng)之品；黨參、太子參等守中扶正之藥。

少陰陰虛體質(zhì)之人多身形消瘦，思維敏捷，經(jīng)常熬夜，有失眠傾向，腰酸痛，大便偏干。

發(fā)病易表現(xiàn)為咳喘、氣短咽干、心中煩悶、入睡慢、容易失眠、舌紅苔黃、脈細(xì)數(shù)。

可于基本方中合入麥味地黃丸方意，加大麥冬、五味子及山茱萸用量，

同時(shí)可根據(jù)陰虛與虛熱的程度，酌加生地黃15～30g，玄參15～30g，北沙參15～30g，石斛15～30g，玉竹12～15g等。

若下焦真陰不足，不能化氣生陽(yáng)，可用貞元飲或金水六君煎加味；

若氣喘欲脫，嗆咳不止，可仿參赭鎮(zhèn)氣湯之意化裁；

若陰虛日久造成陰損及陽(yáng)，可用炙甘草湯之意加減化裁。

太陰脾胃氣虛體質(zhì)之人多體弱，平素食欲差，有腹瀉傾向。

發(fā)病多變?yōu)闅舛谭αΓ却?，食少納呆，大便稀溏，舌淡紅或淡胖、苔白或白膩，脈沉緩、關(guān)部尤甚。

可于基本方中加入炒蒼術(shù)15g，炒白術(shù)15g，或合入四君子湯、參苓白術(shù)散方。

若大便完谷不化、身重身痛、慘慘不樂，可用升陽(yáng)益胃湯加減；

若陰火較甚，癥見氣高而喘、身熱而煩、脈洪大而頭痛等陰火上沖癥狀或腹脹、泄瀉、納呆等脾胃氣虛癥狀明顯時(shí)，可用補(bǔ)中益氣湯加減；

若脾虛氣虛兼有脾胃陰虛，可仿張景岳補(bǔ)陰益氣煎之意加減；

若脾胃運(yùn)化不利，水濕內(nèi)盛，可合用胃苓湯。

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時(shí)某，女，７４歲。

2011年1月29日初診。

既往有腎臟病史。

近期西醫(yī)診斷為肺間質(zhì)纖維化，伴有腋下淋巴結(jié)腫大。

刻下：

胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，咳嗽，咳痰色白，食欲差，舌暗紅、苔膩，脈細(xì)弦。

中醫(yī)診斷：肺痿氣虛，痰瘀互結(jié)證。

治法：益氣升陷、化痰活血、利肺。

方藥：加味升陷抗纖湯加減。

處方：

每日1劑，配合蟲草菌絲體膠囊，每次5粒，每日3次。

復(fù)診：2011年5月25日。

自述服藥月余，癥狀明顯減輕，服藥兩個(gè)月，諸癥基本消失，遂自行停藥。

近期又出現(xiàn)咳喘，食欲差，不食油膩，舌暗紅、苔膩，脈細(xì)弦等癥狀。故仍宗原法。

處方：

服藥月余后癥狀明顯減輕。

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趙進(jìn)喜教授治療肺間質(zhì)纖維化，主張辨體質(zhì)、守病機(jī)、辨方證、選效藥，認(rèn)為久病肺虛是發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀痹阻肺絡(luò)是其發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。

太陽(yáng)衛(wèi)陽(yáng)不足體質(zhì)、太陽(yáng)衛(wèi)陽(yáng)太過體質(zhì)、少陰陰虛體質(zhì)、少陰陽(yáng)虛體質(zhì)及太陰脾胃氣虛體質(zhì)之人多見此病，臨床上多以加味升陷抗纖湯為基礎(chǔ)進(jìn)行化裁，根據(jù)患者體質(zhì)合理加減，重視守方服藥，常取得較好療效。

當(dāng)前，西醫(yī)治療肺間質(zhì)纖維化的主要藥物包括免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、抗凝藥物、抗氧化劑、抗纖維化藥物等，尚無(wú)特效療法。

中醫(yī)藥在改善肺間質(zhì)纖維化患者的癥狀、穩(wěn)定病情方面有著較大的優(yōu)勢(shì)。

看完趙進(jìn)喜教授總結(jié)的關(guān)于肺間質(zhì)纖維化的治療思路及組方思路，您有什么收獲或不同的思考嗎？

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