耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的發(fā)生率不斷升高，患者死亡率也隨之升高，應(yīng)該給予重視。下面的病例是MRSA膿毒癥病例，該病例發(fā)展為雙側(cè)肺炎、膝關(guān)節(jié)炎和脛骨骨髓炎。經(jīng)過密切的跨學(xué)科診治，最后患者康復(fù)，沒有后遺癥。

病例介紹

患者，男，13歲，來診前8天，因發(fā)熱（39.1℃）、跛行和左膝疼痛4天到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。膝關(guān)節(jié)未見明顯變化，但患者髕下韌帶處有被動(dòng)屈曲加重的疼痛和壓痛。膝、腿X線片正常，無關(guān)節(jié)積液征象。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，給予青霉素、阿莫西林治療。

來診前4天，出現(xiàn)氣短、胸痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸片檢查，診斷為“肺炎”，給予輸液治療（具體不詳），病情加重，來診。

入院體格檢查：體溫39.4℃，呼吸35次/min，脈搏135次/min，血壓115/75mmHg，體重35kg，神志清楚，表情痛苦，平車推入病房，強(qiáng)迫體位。左上臂可見卡介苗瘢痕。淺表淋巴結(jié)未觸及。咽輕度充血，氣管居中，呼吸音粗，余未見異常。

門診印象診斷：金葡菌肺炎？膿毒癥？骨髓炎？

實(shí)驗(yàn)室檢查：

白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，分別為16.8×10^9/L（正常范圍4.40～10.5×10^9）和170.2 mg/L（CRP正常范圍<8）。

痰培養(yǎng)及藥敏：金黃色葡萄球菌10000×10^3 cfu/ml，對頭孢唑啉、利奈唑胺、萬古霉素、紅霉素敏感,對利福平左旋氧氟沙星、替考拉寧、呋喃妥因耐藥

血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌陽性。

胸部CT：左肺可見大片狀不規(guī)則形高密度影,可見空洞形成,內(nèi)見液氣平面,肺膿腫形成可能,左側(cè)胸膜增厚。

下肢深靜脈多普勒檢查：左側(cè)股總靜脈及股深靜脈管腔內(nèi)異?；芈暯Y(jié)合病史考慮菌栓形成(不穩(wěn)定型)。

X線平片顯示脛骨近端骨結(jié)構(gòu)不規(guī)則，除骨膜新骨形成外，還伴有溶解和硬化。

骨掃描和白細(xì)胞閃爍掃描顯示整個(gè)脛骨有示蹤劑攝取，沒有病理性白細(xì)胞積聚跡象。

診斷：金葡菌肺炎、骨髓炎、膿毒癥。

治療：先后給予利奈唑胺及萬古霉素，支持治療（超聲霧化吸入、拍背、吸痰）。骨科給予支具固定治療。

患兒肺部癥狀明顯減輕，下肢疼痛緩解，住院22天，好轉(zhuǎn)出院。

病例述評

【1】金黃色葡萄球菌肺炎需與哪些疾病相鑒別 ？

①其他細(xì)菌性肺炎

如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌或肺炎杄菌肺炎等，均可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，肺部查體可聞及啰音，胸片可見實(shí)變、空洞或胸腔積液，鑒別主要通過病原學(xué)檢査，如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等，該患兒痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)中均發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌，因此診斷明確。

②支原體肺炎

一般表現(xiàn)為中低熱、干咳，癥狀大多較輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正常，與本病例臨床特點(diǎn)不符，可除外。

③吸入性肺炎

患兒病程中無異物吸入史，胸部CT無肺氣腫或肺不張表現(xiàn)，考慮可能性不大。

④肺結(jié)核

患兒無結(jié)核接觸史，卡疤陽性，PPD試驗(yàn)陰性，胸部CT無肺結(jié)核表現(xiàn)，無縱隔淋巴結(jié)腫大，肺結(jié)核、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可除外。

⑤肉芽腫性血管炎

起病緩慢，以上呼吸道感染為首發(fā)癥狀，常有持續(xù)流涕，隨后出現(xiàn)肺部及其他器官(腎臟、眼、神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié))病變而本患兒起病急，進(jìn)展快，有明確的細(xì)菌感染證據(jù)，暫不考慮結(jié)締組織病。

【2】金黃色葡萄球菌肺炎病影像學(xué)有哪些特點(diǎn)？

①臨床癥狀與影像學(xué)所見不一致。當(dāng)肺炎初起時(shí)，臨床癥狀已很重，而X線征象卻很少，僅表現(xiàn)為肺紋理重，一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)小片浸潤影;當(dāng)臨床癥狀已趨明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，在胸片上卻可見明顯病變?nèi)绶文撃[和肺大皰等現(xiàn)象。

②病變發(fā)展迅速，甚至在數(shù)小時(shí)內(nèi)，小片炎變就可發(fā)展成膿腫。

③病程中，多合并小膿腫、膿氣胸、肺大皰。嚴(yán)重的還可并發(fā)縱隔積氣、皮下氣腫及支氣管胸膜痿。

④胸片上病灶陰影持續(xù)時(shí)間長于一般細(xì)菌性肺炎，在2個(gè)月左右肺部陰影仍不能完全消失。

肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸或膿氣胸為金黃色葡萄球菌肺炎的四大影像征象，在不同類型和不同病期以不同的組合表現(xiàn)。本病患兒發(fā)病1周左右胸部CT顯示左肺炎癥伴肺膿腫，符合金黃色葡萄球菌肺炎的表現(xiàn)。臨床上金黃色葡萄球菌肺炎需與其他細(xì)菌性肺炎所引起的膿胸及膿氣胸鑒別，因而病原學(xué)診斷十分重要。

【3】金黃色葡萄球菌肺炎為何容易出現(xiàn)膿氣胸？

當(dāng)壞死組織及分泌物形成的膿液阻塞細(xì)支氣管，構(gòu)成單向活瓣作用，可產(chǎn)生張力性肺氣囊腫，尤多見于兒童、青少年。位于淺表的肺氣囊腫若張力過高，可破入胸膜腔形成氣胸、膿氣胸。病灶廣泛可發(fā)展成蜂窩狀肺。膿液常圍繞支氣管形成多發(fā)性小膿腫并融合。膿腫可穿破葉間裂侵及鄰近肺葉，亦可穿破胸膜形成膿胸、膿氣胸，并可形成支氣管胸膜瘺。

【4】骨掃描在金葡菌骨髓炎的診斷的價(jià)值如何？

金黃色葡萄球菌是目前小兒骨髓炎最為多見的病原菌，約占70%~90%，其次是鏈球菌(化膿性鏈球菌和肺炎鏈球菌)和革蘭陰性菌。急性期骨髓炎發(fā)病時(shí)間小于2周，大部分骨髓炎的細(xì)菌來源是血源性的，可能來源于局部感染病灶如呼吸道等，或者來源于外傷、手術(shù)等。血源性播散是兒童最為多見的細(xì)菌感染途徑，通常累及長骨干骺端，因?yàn)殚L骨干骺端血流豐富流速緩慢細(xì)菌容易定植。股骨及脛骨也常累及，分別占27%及26%。在骨髓炎早期，胸部X片檢查往往不能提供任何可供參考的異常發(fā)現(xiàn)，但是X線檢查可以除外其他相關(guān)的情況，如骨折、骨惡性腫瘤等。在急性感染5~10天后X線才出現(xiàn)急性骨骼系統(tǒng)的改變，如骨膜抬高、骨質(zhì)破壞等，而輕微軟組織腫脹征象則可能會較上述表現(xiàn)更早出現(xiàn)。骨掃描可以應(yīng)用于全身骨髓炎病灶不明確或者懷疑全身多發(fā)病灶的兒童患者中。其總體敏感性和特異性分別為73%~100%，73%~79%。骨掃描原理是病灶組織對注射進(jìn)入血液內(nèi)的核素進(jìn)行吸收，在骨感染部位存在核素?cái)z取升高，任何影響細(xì)胞局部代謝活動(dòng)的因素均可能造成核素吸收的改變。在本病例中，骨掃描明確定位病變范圍，為診治提供了有力依據(jù)。

【5】金葡菌骨髓炎如何治療？

兒童急性骨髓炎治療的最根本目標(biāo)是根據(jù)病原菌對抗菌藥物的敏感性選擇合適的劑量和給藥方式對細(xì)菌感染進(jìn)行控制，以減少相關(guān)并發(fā)癥?？股氐倪x用應(yīng)該依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果進(jìn)行。但是，在臨床細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來前應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素，同時(shí)對患肢進(jìn)行支具固定，以避免治療延遲及并發(fā)癥出現(xiàn)。目前并不推薦對急性血源性骨髓炎患兒進(jìn)行常規(guī)手術(shù)探查。只有當(dāng)患者抗生素治療失敗或者局部存在巨大膿腫時(shí)才需要手術(shù)治療介入。骨髓炎部位是否需要局部引流取決于臨床環(huán)境(如溫度，疼痛，患肢使用減少，C反應(yīng)蛋白水平升高等)和患者對抗生素治療的反應(yīng)。約20%的骨盆膿腫和6%的長骨骨髓炎患者需要膿腫引流。