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第一章 第一節(jié) 全身望診 全身望診的內(nèi)容：望神、望面色 、望形體 、望姿態(tài)
1、 神的概念 廣義——是對生命活動表現(xiàn)于外的各種現(xiàn)象的高度 概括 狹義——指人的意識、思維、精神、情感活動 2、望神是望廣義之神，指通過觀察人體生命活動的整體外在表現(xiàn)來判斷整體病情的方法。 3、神的產(chǎn)生及與形體的關(guān)系 精氣-先天（化生）/后天（滋養(yǎng)）-充養(yǎng)形體(表現(xiàn)與外)-神 4、望神的意義：望神可以了解人體正氣存亡，臟腑精血的盈虧和形體的強弱，判斷病情的輕重和預(yù)后。 5、望神的要點:神情、眼神、氣色和體態(tài)，其中尤應(yīng)注重察目（五臟六腑之精氣皆上注于目，目系通于腦，為肝之竅，心之使，神之舍） 6、神的表現(xiàn)類型和意義 1)得神（有神） 表現(xiàn)：精神良好、神志清楚、表情自然、反應(yīng)靈敏、面色榮潤、兩目靈活明亮、語言清晰、呼吸平穩(wěn) --精充、神旺 病機：正氣充足、精氣充盛（正常） 正氣未傷、精氣未衰（病輕） 意義：正氣未傷，病輕易治， 預(yù)后較好 2)少神（神氣不足） 表現(xiàn)：精神不振、面色少華、兩目無神、倦怠乏力、少氣懶言、動作遲緩 病機：正氣不足、精氣輕度損傷 意義：素體虛弱，病情較輕，病后恢復 3)失神（無神） ①正虛失神（多見） 表現(xiàn)：精神萎靡、面色晦暗無華、兩目呆滯、反應(yīng)遲鈍、呼吸微弱、喘促無力，甚至神志不清、循衣摸床、撮空理線（精虧、神衰） 病機：精氣大傷，臟腑衰敗 意義：久病重病，預(yù)后較差 ②邪盛失神 表現(xiàn)：神昏譫語、煩躁不安，或壯熱神昏、 呼吸氣粗，或猝然昏倒、雙手緊握、牙關(guān)緊閉 病機：邪氣亢盛，擾亂心神，或邪阻氣閉，或肝風夾痰，上蒙清竅 意義：急性危重病 4）假神 表現(xiàn)：久病重病者本已失神，突然精神轉(zhuǎn)好、兩目轉(zhuǎn)亮、語音高亢、食欲大增，想見親人 病機：臟腑精氣極度衰弱，正氣將絕，虛陽外越，陰陽即將離絕。 意義：臨終，回光返照，殘燈復明 5）神亂 ①神志不寧：表現(xiàn)：煩躁不安，失眠驚悸，多言喜動（易于激動興奮） 病機：多由里熱熾盛、陰虛火旺，心神所擾所致，常見于情志或食積化火、外感熱病或久病陰虧之人 ②癲：表現(xiàn)：神情呆滯、神情淡漠，或哭笑無常，不敢獨處，或喃喃自語，應(yīng)答錯亂，妄見妄聞 病機：多由情志內(nèi)傷，氣郁痰凝，蒙蔽心神，或先天不足，腦神虛損，漸積而發(fā)（文癡） ③狂：表現(xiàn)：狂躁亂動、打人毀物、言行越常、叫罵不避親疏，登高而歌、棄衣而走 病機：多由暴怒傷肝，氣郁化火生痰，痰火擾亂心神，或心肝火盛 ④癇：表現(xiàn)：猝然昏倒、四肢抽搐，目睛上視、口吐涎沫，醒后如常 病機：多由臟器失調(diào)，肝風夾痰，或顱腦外傷，或胎氣不足
1、面部色診的原理及意義 (1)氣血外榮：心主血脈，其華在面，手足三陽經(jīng)皆上行于頭面，故面部的血脈豐盛，為臟腑氣血之所榮。 (2)神色相隨：《醫(yī)門法律·望色論》說：“色者，神之旗也。神旺則色旺，神衰則色衰，神藏則色藏，神露則色露”。故望色即可察神。 (3)病邪對應(yīng)面色改變：如赤色多為熱邪，白色多為寒邪，黃色多為濕熱。 (4)五臟應(yīng)五色：分別是青—肝；赤—心；黃—脾；白—肺；黑—腎。 (5)顏面臟腑分部：《素問·刺篇論》把五臟與面部相關(guān)部位劃分為：左頰——肝；右頰——肺；額——心；頦——腎；鼻——脾。 (6)色、澤與疾病的輕重、轉(zhuǎn)歸的關(guān)系 色——屬血、屬陰。 主要反映血液的盛衰和運行情況。在病理狀態(tài)下則反映不同性質(zhì)和不同臟腑的疾病。 澤——屬氣、屬陽。 是臟腑精氣外榮的表現(xiàn)?？煞从撑K腑精氣的盛衰，對判斷病情的輕重和預(yù)后有重要的意義。 就色與澤而言，澤的多少與有無，對判斷病情輕重和預(yù)后比色更為重要。 2、常色與病色 (1)常色——健康人的面部色澤，中國人為紅黃隱隱，明潤含蓄，表示人體精充神旺、氣血津液充足、臟腑功能正常。 常色的分類和影響因素 主色——生來不變的基本面色，各人色澤可略有差異。（稟賦差異） 客色——人與自然相應(yīng)，隨四時、晝夜、陰晴等天時變化，面色相應(yīng)而變。 另外，飲酒、七情、運動等也可致面色、膚色有短暫性的改變，均屬常色。 (2)病色——疾病狀態(tài)下的面部色澤。一切反常的色澤都屬病色。或晦暗枯槁，或鮮明暴露等。 善色——五色明亮潤澤者，表示臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，預(yù)后良好。 惡色——五色晦暗枯槁者，表示臟腑精氣衰敗，胃氣不能上榮，預(yù)后較差。 3、五色善惡
4、五色主病 （1）病色——青色（肝：風） 痛證——青黑 虛寒——面色淡青 主寒證 實寒——面色青黑，伴劇痛 瘀血——青紫 驚風——小兒高熱，眉間、鼻柱、唇周色青紫 （2）病色——赤色（心：暑/火） 實熱證：滿面通紅，壯熱口渴 熱證 虛熱證：面部潮紅，骨蒸盜汗 真寒假熱：久病重病面色蒼白卻顴紅如妝 （3）病色——黃色（脾：濕）
（4）病色——白色（肺：燥）
（5）病色——黑色（腎：寒/水）
5、臨床意義 （1）可以判斷氣血的盛衰（虛、實）； （2）可以了解病邪的性質(zhì)（寒、熱）； （3）可以確定疾病的部位； （4）可以預(yù)測疾病的輕重與預(yù)后。 三、望形體 概念：是觀察病人形體的強弱、胖瘦、體質(zhì)類型等特征來診察病情的方法。 五體：筋、皮、肉、骨、脈 1、形體強弱 (1)強壯 表現(xiàn)：胸廓寬厚，骨骼粗大，肌肉結(jié)實，皮膚潤澤，精力充沛。 病機：內(nèi)臟堅實，氣血旺盛。 意義：不易患病，或預(yù)后良好 (2)羸弱 表現(xiàn)：胸廓狹窄，骨骼細小，肌肉瘦削，筋弱無力，皮膚枯槁，精神不振。 病機：內(nèi)臟虛衰，氣血不足，抗病力弱。 意義：容易患病，或預(yù)后較差。 2、形體胖瘦（體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m*m）） (1)肥胖：體重超過正常20% 病機：體胖能食——形氣有余，精氣充足。 體胖食少——形盛氣虛，脾虛有痰。 意義：胖人多陽虛脾弱，多痰，多濕。 易患痰飲、中風等病。 (2)消瘦：體重明顯下降超過10% 病機：形瘦能食——中焦有火。 形瘦少食——脾氣虛弱。 意義：瘦人多陰虛、多火、血虛 。(易患虛火、癆嗽等病。) 久病臥床不起，骨瘦如柴者，為臟腑精氣衰竭，氣液干枯，屬病危，即"大骨枯槁，大肉陷下"。 3、體質(zhì)類型 (1)陰陽平和質(zhì) 整體功能平衡協(xié)調(diào)的體質(zhì)。 (2)偏陰質(zhì) 具有偏寒、抑郁、多靜等特點的體質(zhì)?；蚋行昂笠讖暮?。 (3)偏陽質(zhì) 具有偏熱、亢奮、多動等特點的體質(zhì)?；蚋行昂笠讖臒峄?。 四、望姿態(tài)(是觀察病人身體的姿勢和動態(tài)以診察病情的方法) 1、姿勢異常 動、強、伸、仰——陽證、熱證、實證 靜、弱、屈、俯——陰證、寒證、虛證 (1)坐姿 坐而喜仰、胸脹氣粗——肺實氣逆 坐而喜俯、少氣懶言——肺虛體弱 但坐不得臥、臥則氣逆咳喘——肺脹、支飲 2)臥姿 面常向里、喜靜懶動——陰證、寒證、虛證 面常向外、躁動不安——陽證、熱證、實證 仰臥伸足、掀去衣被——實熱證（陽盛） 踡臥縮足、喜加衣被——虛寒證（陽虛） 但臥不欲坐、坐則頭暈眼花——氣血不足 2、動態(tài)異常 卒然昏倒，不省人事，半身不遂，口角歪斜—中風（風中臟腑） 瞼、面、唇、指(趾)顫動—動風先兆 四肢抽搐、角弓反張、頸項強直、兩目上視—肝風內(nèi)動 猝然昏倒，四肢厥冷，醒后如?！首C 癇病、痛證、風中經(jīng)絡(luò)、中風脫證、中風閉證 痹病——關(guān)節(jié)腫痛（感于風寒濕熱邪） 痿病——肌肉萎縮（脾氣虛） 望診——局部望診 ——望頭面、五官、軀體、四肢、二陰、皮膚 一、 望頭面 （一）望頭部（與腦、腎、精氣盛衰有關(guān)） 重點：頭的大小、外形、囟門、動態(tài)、頭發(fā)的色澤、分布 2、囟門 3、頭搖：肝風內(nèi)動（或老年人氣血虧虛） 4、頭發(fā)（發(fā)為血之余、腎之華——察腎氣之盛衰、精血之盈虧） 【青少年白發(fā)：并有腰酸、耳鳴——腎虛】【小兒發(fā)結(jié)如穗：并見面黃只收肌瘦——疳積】 5、特殊面容『硬背』 〖五輪學說〗 心──內(nèi)外眥的血絡(luò)──血輪 肝──黑睛──風輪 肺──白睛──氣輪 脾──眼胞──肉輪 腎──瞳人──水輪 3、目態(tài)主病 （三）、望鼻——肺、脾胃 （四）、望口與唇——脾 （五）、望齒與齦——腎、胃 1、望齒 2、望齦 （六）、望咽喉【肺、胃、腎】 三、望軀體： 【主要可診察心、肺、乳房的病變和宗氣的盛衰】 (三)望腹部 四、望四肢—脾 （一）外形 ——脾胃虧虛、肝腎不足，見于痿證、中風、偏癱等 【二者均屬先天不足，或后天失養(yǎng)】 ——寒濕內(nèi)侵，絡(luò)脈血瘀 五、望二陰—肝膽 五、望皮膚 （一）皮膚色澤變化及意義 （二）皮膚形態(tài)變化及意義 【有“麻三痘四”之說：發(fā)病高潮出現(xiàn)時間】 【對糖尿病患者兼有疽的，會特難治療。原因有待參詳】 望排出物 排泄物與分泌物的含義：排泄物指人體排出體外的代謝廢物，分泌物指官竅所分泌的液體，在病理情況下其分泌量增大，也成為排出體外的排泄物。二者總稱為排出物。 分泌物：淚、涕、唾、涎、帶下 排泄物：大便、小便、月經(jīng) 病理產(chǎn)物：痰液、嘔吐物 主要觀察：形、色、質(zhì)、量 規(guī)律：色白，質(zhì)稀，無臭——寒、虛、陰 色黃，質(zhì)稠，有臭——熱、實、陽證 痰涎涕唾 痰是由肺和氣道排出的黏液，其中濁而稠者為痰，清而稀者為飲，均屬有形之痰。 涕是鼻腔分泌的 黏液。 涎是從口腔流出的清稀 黏液。 唾是從口腔吐出的帶泡沫的 黏液。 1.痰 ⑴ 痰黃粘稠，堅而成塊者，屬熱痰。 （為熱邪煎熬津液所致。） ⑵ 痰白而清稀，或有灰黑點者，屬寒痰。 （因寒傷陽氣，氣不化津，濕聚為痰之故。） ⑶ 痰清稀而多泡沫，多屬風痰。 （因肝風挾痰，上擾清 竅，往往伴有面青眩暈，胸悶或喘急等。） ⑷ 痰白滑而量多，易咯出者，屬痰濕。 （因脾虛不運，水濕不化，聚而成痰，故量多而滑利易出。） ⑸ 痰少而粘，難于咯出者，屬燥痰，甚者干咳無痰，或有少量泡沫痰，亦屬肺燥。因秋燥傷肺。 ⑹ 痰中帶血，色鮮紅者，為熱傷肺絡(luò)。 （臨床多以陰虛火旺者為多見。若咳吐膿血腥臭痰，或吐膿痰如米粥者，屬肺癰。由熱邪犯肺，熱毒久蓄，肉腐而成膿。） ⑺ 咳吐涎沫，口張氣短者，為肺痿。 2.望涕 1.鼻塞清涕，為外感風寒； 2.鼻流濁涕，為外感風熱； 3.鼻流清涕，噴嚏不止，稱“鼻鼽” 4.涕濃腥臭，嗅覺減退，經(jīng)久不愈，稱“鼻淵” 為濕熱邪毒蘊阻肺竅。 3.涎與唾 ⑴ 口流清涎者，由于脾冷；吐粘涎者，因脾熱。 （臨床之口中涎多，多見于脾胃虛寒 ；口中涎粘，多見于脾胃積熱。） ⑵ 涎自口中流出而不自知，睡則更甚者，多屬脾氣虛不能收攝。小兒胃熱蟲積，也多見流涎 （3）老人口角流涎，為腎虛不攝。 4.望嘔吐物 嘔吐由胃氣上逆所致，可了解病因和病性的寒熱虛實： （1）嘔吐物清稀無臭 ，多為寒嘔。 （因胃陽不足，難以腐熟水谷，水飲內(nèi)停，致胃失和降，多因脾腎陽衰或寒邪犯胃所致。） ⑵ 嘔吐物穢濁酸臭，多為熱嘔。 （因熱邪犯胃，或肝經(jīng)郁火，致胃熱上逆。） ⑶ 嘔吐物酸腐夾雜不化食物，多屬食積。 （多因暴飲暴食，損傷脾胃，宿食不化，久則腐敗，致胃氣不降，故吐出酸腐食物。若嘔吐不化食物而無酸腐味，多屬氣滯，常頻發(fā)頻止，由肝郁犯胃所致。） ⑷ 嘔吐清水痰涎，伴口干不飲，苔膩胸悶，多屬痰飲。 （脾失健運，則胃內(nèi)停飲，痰飲隨胃氣上逆而吐出。） ⑸ 嘔吐黃綠苦水，多為肝膽濕熱或郁熱。 （肝氣橫逆犯胃，熱迫膽汁上溢，胃失和降而嘔黃綠苦水。） 5.望大便 主要可診察脾胃腸腎的病變，病性的寒熱虛實。 注意形、色、質(zhì)、量的變化： 1 大便清稀，多屬寒濕泄瀉； 2.大便黃褐如糜，多屬濕熱泄瀉； 3.大便清稀，完谷不化，多屬脾虛泄瀉或腎虛泄瀉； 4.大便如粘凍，挾有膿血，多屬痢疾，為大腸濕熱； 5.大便燥結(jié)，屬腸道津虧； 6.便血，血色鮮紅，先血后便，為“近血”，因風熱灼傷腸絡(luò)或痔瘡、肛裂；血色暗紅或紫黑，先便后血，為“遠血”，為內(nèi)傷勞倦。 6.望小便 主要可診察腎、膀胱、肺、脾、三焦的病變， 了解津液的盈虧，病性的寒熱虛實。 1．小便清長，見于病人多屬虛寒證； 2. 小便短黃，見于病人多屬濕熱證； 3. 尿中帶血，多因熱傷血絡(luò)，或濕熱蘊結(jié)膀胱； 4. 尿有砂石，見于石淋，多因濕熱內(nèi)蘊，煎熬成石； 5. 小便渾濁如米泔水或如脂膏，見于尿 濁、膏淋，多因脾腎虛衰，清濁不分，或濕熱下注，氣化不利。 六·望小兒絡(luò)脈（3歲以下） 食指的第一部位為風關(guān)，即掌指關(guān)節(jié)橫紋向遠端至第二節(jié)橫紋之間；第二節(jié)為氣關(guān)，即第二節(jié)橫紋至第三節(jié)橫紋之間；第三節(jié)為命關(guān)，即第三橫紋至末端。（由遠端到近端為：風，氣，命） 原理:小兒食指脈絡(luò)與成人寸口脈同屬手太陰肺經(jīng)，在一定程度上可以反映寸口脈的變化；同時小兒皮膚較薄嫩，食指脈絡(luò)易于顯露，便于觀察 方法：抱小兒向光，醫(yī)師用左手握小兒食指，以右手大拇指用力適中從命關(guān)向氣關(guān)、風關(guān)直推，推數(shù)次，指紋愈推愈明顯，便于觀察 形色主病 正常：色澤淺紅，紅黃相兼，隱隱于風關(guān)之內(nèi)；不浮露，甚至不明顯 1·浮沉分表里 浮顯易見 —— 表證；沉隱模糊 —— 里證 2·紅紫辨寒熱 鮮紅 —— 外感表證；紫紅 —— 里熱 色青 —— 痛、驚；紫黑 —— 血絡(luò)閉郁 3·淡滯定虛實 色淡 —— 虛證；色滯 —— 實證 4·三關(guān)測輕重（脈絡(luò)延長的機理主要與靜脈壓升高有關(guān)） 風關(guān) —— 病情輕淺；氣關(guān) —— 病位較深 命關(guān) —— 病情深重； 若脈絡(luò)直接直達指端(透關(guān)射甲)—病多兇險，預(yù)后不佳 5·形狀 脈絡(luò)增粗者，多屬熱癥 實證；變細者，多屬寒癥 虛癥 第五節(jié) 望舌 一．舌診原理 舌與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的關(guān)系：舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本，舍為脾之外候，足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下，腎肝肺經(jīng)也直接或間接與舌相連，故臟腑經(jīng)絡(luò)病變，舌象上都會有所反映。舍的血脈豐富，其榮枯與氣血的盈虧密切相關(guān)。 二．正常舌象
三.望舌質(zhì) 1.舌色變化（淡白，紅，絳，紫）的臨床意義 （1）淡白舌：主氣血兩虛，陽虛。枯白舌主脫血奪氣。 （2）紅舌：主實熱，陰虛。 （3）絳舌：主里熱亢盛，陰虛火旺。 （4）紫舌：主氣血瘀滯。 2.舌形變化（老嫩，胖瘦，點刺，裂紋，齒痕，舌下絡(luò)脈）臨床意義 （1）老嫩舌：老舌多見于實證，嫩舌多見于虛證。 （2）胖瘦舌：胖大舌多主水濕內(nèi)停，痰濕熱毒上泛。瘦薄舌多主氣血兩虛，陰虛火旺。舌紅胖大者，屬脾胃濕熱或痰熱內(nèi)蘊，或平素嗜酒。 （3）點刺舌：提示臟腑熱極，或為血分熱盛。 （4）裂紋舌：多由邪熱熾盛，陰液虧虛，血虛不潤所致。 （5）齒痕舌：主脾虛，或水濕內(nèi)盛證。 （6）舌下絡(luò)脈：色青或紫者，常為血瘀或陽虛氣血運行不暢所致。 3.舌態(tài)變化（強硬，痿軟，顫動，歪斜，吐弄，短縮）的臨床意義 （1）痿軟舌：多見于傷陰或氣血俱虛。 （2）強硬舌：多見于熱入心包，或為高熱傷津，或為風痰阻絡(luò)。 （3）歪斜舌：多見于中風，暗痱，或中風先兆。 （4）顫動舌：為肝風內(nèi)動的征象。可因熱盛，陽亢，陰虧，血虛或酒毒內(nèi)蘊所致。 （5）吐弄舌：多為熱甚動風，或為神識癡呆。 （6）短縮舌：為病情危重的征象。 四.望舌苔 1.苔質(zhì)變化（厚薄，潤燥，腐膩，剝落，真假） （1）薄厚苔：主要反映邪正的盛衰和邪氣之深淺。 （2）潤燥苔：主要反映體內(nèi)津液的盈虧和輸布情況。 （3）膩腐苔：主痰濁食積，膿腐苔主內(nèi)癰。 （4）剝落苔：主胃氣不足，胃陰枯竭或氣血兩虛，是全身虛弱的一種征象。 （5）偏全苔：病中見全苔，常主邪氣散漫，多為痰濕阻滯之征。 （6）真假苔：對辨別疾病的輕重，預(yù)后有重要意義。 2.苔色變化（白 黃 灰 黑）的臨床意義 （1）白苔：可為正常舌苔，病中多主表證，寒證，濕證，亦可見于熱證。 （2）黃苔：主熱證里證。 （3）灰黑苔：主陰寒內(nèi)盛，或里熱熾盛。 |
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