1．定義(標(biāo)準(zhǔn))：失眠癥是以頻繁而持續(xù)的入睡 困難和(或)睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為 特征的睡眠障礙。失眠癥可孤立存在或者與精神障礙、軀體疾病或物質(zhì)濫用共病，可伴隨多種覺醒時(shí)功能損害。

2．分類(標(biāo)準(zhǔn))：失眠癥分為慢性失眠癥、短期失眠癥及其他類型的失眠癥。

    2006年中國睡眠研究會(huì)在 6個(gè)城市進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，中國內(nèi)陸成人有失 眠癥狀者高達(dá)57％。這個(gè)比例遠(yuǎn)超過歐美等發(fā)達(dá)國家。 

    在1～10年的隨訪研究 中，成人失眠持續(xù)率為30％～60％，提示失眠的病程具有持續(xù)性特征。另一方面，失眠具有一定 (自然)緩解性，病程呈現(xiàn)波動(dòng)性。失眠的持續(xù)率具有年齡差異，兒童和青少年期失眠持續(xù)率約為 15．0％，而中年女性和男性則分別高達(dá)42．7％和28．2％。 

    (1)年齡：為失眠的顯著危險(xiǎn)因 素。慢性失眠癥的現(xiàn)患率從兒童的4．0％、青年人 的9．3％，增加到老年人的38．2％E91。

    (2)性別：女性患病風(fēng)險(xiǎn)約為男性的1．4倍，該比率在>45歲人 群中甚至增至1．7倍；對(duì)兒童(<12歲)的調(diào)查 并未發(fā)現(xiàn)失眠存在女性易患性。

    (3)既往史：曾經(jīng)存在失眠發(fā)作的人群的再次發(fā)病率是其他群的5．4倍。

    (4)遺傳因素：有家族史的普通人群的新發(fā)病率是無家族史人群的3倍；家系研究和雙生子研究顯示失眠的遺傳度在30％～60％。

     (5)應(yīng)激及生活事件：負(fù)性生活事件不僅是新發(fā)失眠的危險(xiǎn)因素，也是失眠得以慢性化的維持因素。 

    (6)個(gè)性特征：失眠患者往往具有某些個(gè)性特征，比如神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)化性、焦慮特性及完美主義。

   (7)對(duì)環(huán)境的失眠反應(yīng)性：福特應(yīng)激失眠反應(yīng)測(cè)試(FIRST) 量表可用來評(píng)估在9種常見的狀態(tài)下出現(xiàn)失眠的可能性，得分高人群的失眠新發(fā)病率是其他人群的 3．3倍。

    (8)精神障礙：70％～80％的精神障礙患者均報(bào)告有失眠癥狀，而50％的失眠患者同時(shí)患 有1種或1種以上精神障礙。

    (9)軀體疾?。郝詢?nèi)科疾病患者往往報(bào)告有失眠癥狀，而失眠人群 罹患內(nèi)科疾病的發(fā)生率顯著高于非失眠人群。 

經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 失眠對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成的間接損害(如工傷及病假) 也顯著高于直接損害。

     該假說認(rèn)為失眠是一種過度覺醒。這種過度覺醒橫跨24 h的日周期。失眠患者在睡眠和清醒時(shí)表現(xiàn)出更快的腦電頻率、Et間 多次小睡潛伏期延長、24 h代謝率增加、自主神經(jīng) 功能活性增加、下丘腦．垂體一腎上腺軸過度活躍及 炎癥因子釋放增加等。

     該假說認(rèn)為失眠的發(fā)生和維持是由 3P因素累積超過了發(fā)病閾值所致。一般來說，易感因素包括年齡、性別、遺傳及性格特征等，可使個(gè)體對(duì)失眠易感。

(1)主訴：就診希望解決的睡眠問題。

    核心信息包括失眠的具體特點(diǎn)、日間癥狀 及其基本表現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間。重點(diǎn)評(píng)估失眠第一次發(fā) 生時(shí)的背景、表現(xiàn)和演變過程，并對(duì)失眠的具體特點(diǎn) 做出判斷，即：是以入睡困難為主，還是以睡眠維持 困難為主?這些表現(xiàn)隨著時(shí)間如何演變？

(2)睡前狀況：從傍晚到臥床入睡前的行為和心理活動(dòng)。

    要評(píng)估患者的行為模式、心理活動(dòng)、情緒狀態(tài)，也要了 解睡眠環(huán)境，包括臥室的溫度、濕度、光照條件、寢具等。這是了解患者關(guān)于失眠的認(rèn)知、行為特點(diǎn)的主 要途徑，也是制訂心理治療方案的基礎(chǔ)。

(3)睡眠一覺醒節(jié)律：了解患者日常作息習(xí)慣，初步評(píng)估睡眠一 覺醒規(guī)律，排除各種晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠一覺醒障 礙。

(4)夜間癥狀：從人睡到清晨醒來的過程中，可 能出現(xiàn)與睡眠相關(guān)的且可能影響睡眠質(zhì)和量的某種 睡眠、神經(jīng)或精神疾病，需要明確病因。

(5)日間活動(dòng)和功能：包括覺醒和(或)警覺狀態(tài)、情緒狀態(tài)、精 神痛苦程度、注意力和(或)記憶力等認(rèn)知功能、日常生活和工作狀態(tài)的變化，以及對(duì)軀體指標(biāo)(如血 壓、血糖、血脂等)的影響。

(6)其他病史：評(píng)估軀體 疾病、精神障礙疾患及治療情況，應(yīng)激事件以及生活 和工作情況。對(duì)女性患者，還應(yīng)評(píng)估月經(jīng)周期、妊娠 期和(或)更年期。

(7)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和精 神檢查。

(8)家族史：重點(diǎn)是一級(jí)親屬中睡眠紊亂、 精神障礙、嚴(yán)重或慢性軀體疾病史。

    (1)睡眠日記：以每天24 h 為單元，記錄每小時(shí)的活動(dòng)和睡眠情況，連續(xù)記錄時(shí) 間是2周(至少1周)。

    (2)量表評(píng)估：常用量表包括匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、睡眠障礙評(píng)定量表、嗜睡量表、失眠 嚴(yán)重指數(shù)量表、清晨型-夜晚型量表、睡眠不良信念與態(tài)度量表。 

 1．慢性失眠癥診斷 

標(biāo)準(zhǔn)如下，且標(biāo)準(zhǔn)A—F都必須滿足：

       A．患者報(bào)告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列1條或以 上：

(1)入睡困難；

(2)睡眠維持困難；

(3)比期望的起床時(shí)間醒來早；

(4)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)不肯上床睡覺；

(5)沒有父母或照顧者干預(yù)難以入睡。

     B．患者報(bào)告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列與夜間睡眠困難相關(guān)的1條或以上：

(1)疲勞或萎靡不振；

(2)注意力、專注力或記憶力下降；

(3)社交、 家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；

(4)情緒不穩(wěn)或易激惹；

(5)日間瞌睡；

(6)行為問題(比如：活動(dòng)過度、沖 動(dòng)或攻擊性)；

(7)動(dòng)力、精力或工作主動(dòng)性下降；

 (8)易犯錯(cuò)或易出事故；

(9)對(duì)自己的睡眠質(zhì)量非常 關(guān)切或不滿意。

      C．這些睡眠／覺醒主訴不能完全由不合適的睡眠機(jī)會(huì)(如充足的睡眠時(shí)間)或環(huán)境(如 黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境)解釋。

     D．這些睡眠困難和相關(guān)的Et間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。

     E．這 些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。

      F．這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀不能被其他的 睡眠障礙更好地解釋。短期失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)與慢性失眠癥類似，但病程少于3個(gè)月，且沒有頻率的要求。失眠癥的診斷流程參見圖1。

2．鑒別診斷：失眠可以作為獨(dú)立疾病存在(失眠癥)，也可以與其他疾病共同存在(共病性失眠癥)或是其他疾病的癥狀之一。需要區(qū)別單純性失眠癥、共病性失眠癥或失眠癥狀。

(1)睡眠障礙：睡眠癥狀的詳細(xì)評(píng)估流程見圖2。

(2)軀體疾?。喊ㄉ窠?jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、 肌肉骨骼系統(tǒng)疾病等所致的失眠癥狀。

(3)精神障礙：抑郁癥患者可出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、精神運(yùn) 動(dòng)性遲滯等核心癥狀，雙相情感障礙可出現(xiàn)抑郁和 躁狂癥狀，焦慮癥患者除了有典型的焦慮、恐懼、擔(dān) 心，常伴有心慌、呼吸加快等自主神經(jīng)癥狀。此外， 其他的精神障礙也是失眠常見的原因。

(4)精神活 性物質(zhì)或藥物：抗抑郁藥物、中樞興奮性藥物、心血 管藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、平喘藥等藥物，以及酒精和 煙草等物質(zhì)均可誘發(fā)失眠。

 1．適應(yīng)證：

(1)慢性失眠癥：需要進(jìn)行規(guī)范性治療。

(2)短期失眠癥：往往可以找到相關(guān)的誘發(fā)因素，去除誘因可使部分患者睡眠恢復(fù)正常，但仍有一部分患者會(huì)轉(zhuǎn)為慢性失眠癥。由于失眠具有慢性化、復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)，所以對(duì)于短期失眠癥患者需要積極進(jìn)行治療。

 2．總體目標(biāo)和具體目標(biāo)：

(1) 總體目標(biāo)：

①增加有效睡眠時(shí)間和(或)改善睡眠質(zhì)量；

②改善失眠相關(guān)性日間損害；

③減少或防止短期失眠癥向慢性失眠癥轉(zhuǎn)化；

④減少與失眠相關(guān)的軀 體疾病或精神障礙共病的風(fēng)險(xiǎn)。

 (2)具體目標(biāo)：

①去除誘發(fā)失眠的 因素可使部分患者睡眠恢復(fù)正常；

 ②改善睡眠后達(dá)到的具體指標(biāo)，如總睡眠時(shí)間>6 h、睡眠效率> 80％～85％、睡眠潛伏期<30 min、 入睡后覺醒時(shí)間<30 min、降低覺 醒次數(shù)或者減輕其他失眠癥狀；

 ③在床與睡眠之間建立積極和明 確的聯(lián)系；

④改善失眠相關(guān)性日間 損害，如精力下降、注意或?qū)W習(xí)困 難、疲勞或軀體癥狀、情緒失調(diào)等； 

⑤改善與失眠相關(guān)的心理行為學(xué) 問題；

⑥避免藥物干預(yù)帶來的負(fù)面 影響。 

3．持續(xù)性評(píng)估：

    (1)失眠癥治療過程中， 一般需要每個(gè)月進(jìn)行1次臨床癥狀評(píng)估。

    (2)在治療過程中每6個(gè) 月或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，需對(duì)患者睡眠情 況進(jìn)行全面評(píng)估。評(píng)估方法包括：主觀性評(píng)估與客觀性評(píng)估。持續(xù)性評(píng)估有助于分析 治療效果和指導(dǎo)制定下一步治療方案。

    (3)在進(jìn)行 一種治療方法或者聯(lián)合治療方法無效時(shí)，應(yīng)考慮更 換其他心理行為療法、藥物療法或聯(lián)合療法，同時(shí)應(yīng) 注意重新進(jìn)行病因篩查及其他共存疾病的評(píng)估。

     (4)中止治療6個(gè)月后需要重新進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)檫@ 是失眠癥狀復(fù)發(fā)的高危時(shí)期。失眠癥的治療包括心理治療、藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療和綜合治療等內(nèi)容

    1．心理治療的目標(biāo)：改變失眠患者的不良認(rèn)知 和行為因素，增強(qiáng)患者自我控制失眠癥的信心。

總體的治療目標(biāo)是：

(1)確認(rèn)導(dǎo)致慢性失眠的不當(dāng)行為和錯(cuò)誤認(rèn)知；

(2)讓患者了解自己對(duì)失眠的錯(cuò)誤 認(rèn)知，重塑有助于睡眠的認(rèn)知模式；

(3)消除努力入 睡和增加的覺醒次數(shù)之間的關(guān)系，加強(qiáng)床、放松及睡 眠之間的良性聯(lián)系；

(4)形成規(guī)律的作息時(shí)間，建立健康的睡眠習(xí)慣和營造良好的睡眠環(huán)境，有利于重 塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驅(qū)動(dòng)力；

(5)消除常見的心理生理性覺醒和對(duì)睡眠的焦慮。

     2．心理治療的形式：心理和行為治療是首選的 失眠癥治療方法，最常見的是CBTI。長期來看， CBTI的療效優(yōu)于藥物療法。

    3．具體治療方法：

    (1)睡眠衛(wèi)生：找出失眠患者不良的生活與睡眠習(xí)慣， 從而幫助建立良好的睡眠習(xí)慣，營造舒適的睡眠環(huán) 境。尚無足夠證據(jù)證明單獨(dú)運(yùn)用睡眠衛(wèi)生療法有確 切的療效，需要與其他心理行為治療方法聯(lián)合運(yùn)用。 

    (2)認(rèn)知治療(標(biāo)準(zhǔn))：幫助患者認(rèn)識(shí)到自己對(duì)于睡 眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，以及對(duì)失眠問題的非理性信念與態(tài) 度，使患者重新樹立起關(guān)于睡眠的積極、合理的觀 念，從而達(dá)到改善睡眠的目的。

    (3)睡眠限制 (標(biāo)準(zhǔn))：通過睡眠限制縮短了夜間睡眠的臥床時(shí) 間，增加了睡眠的連續(xù)性，直接提高了睡眠效率，并 且通過禁止13間小睡，增加夜晚的睡眠驅(qū)動(dòng)力。

     (4)刺激控制(標(biāo)準(zhǔn))：通過減少臥床時(shí)的覺醒時(shí)間 來消除患者存在的床與覺醒、沮 喪、擔(dān)憂等不良后果之間的消極聯(lián) 系，重建床與睡眠之間積極明確的 聯(lián)系。

    (5)松弛療法(標(biāo)準(zhǔn))：放松 治療可以降低失眠患者睡眠時(shí)的 緊張與過度警覺，從而促進(jìn)患者入 睡，減少夜間覺醒，提高睡眠質(zhì)量。該療法適合夜間頻繁覺醒的失眠 患者。

    (6)矛盾意向(指南)：該療 法假設(shè)患者在有意進(jìn)行某種活動(dòng) 時(shí)改變了自己對(duì)該行為的態(tài)度，態(tài) 度的變化使得原來伴隨該行為出 現(xiàn)的不適應(yīng)的情緒狀態(tài)與該行為 脫離開，讓患者直面覺醒(努力人 睡卻沒有能夠成功)及失眠所引起 的恐懼和焦慮。

    (7)多模式療法 (指南)：在失眠癥的診療中，很多 臨床醫(yī)師會(huì)使用不同組成形式的 多模式療法(刺激控制、放松療法、 睡眠限制)和睡眠衛(wèi)生教育。

     (8)音樂療法(指南)：輕柔舒緩的 音樂可以使患者交感神經(jīng)興奮性 降低，焦慮情緒和應(yīng)激反應(yīng)得到緩 解，也有將患者的注意力從難以人 眠的壓力中分散出來的作用，這可 以促使患者處于放松狀態(tài)從而改 善睡眠。

    (9)催眠療法(指南)：可 以增加患者放松的深度，并通過放 松和想象的方法減少與焦慮的先 占觀念有關(guān)的過度擔(dān)憂以及交感 神經(jīng)興奮。 

 1．藥物治療目標(biāo)：緩解癥狀，改善睡眠質(zhì)量和 (或)延長有效睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期，減少入睡后覺醒次數(shù)，實(shí)現(xiàn)療效和潛在的藥物不良反應(yīng)之間的平衡，提高患者對(duì)睡眠質(zhì)和量的主觀滿意度，恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量。藥物治療過程中，應(yīng)根據(jù)以下方面選擇藥物種類：

(1) 臨床癥狀；(2)治療目的；(3)既往治療療效；(4)患 者的傾向性意見；(5)費(fèi)用；(6)可獲得性；(7)共患 疾病；(8)禁忌證；(9)聯(lián)合用藥之間的相互作用；(10)不良反應(yīng)¨1。

 2．藥物治療原則：

    (1)基本原則：在病因治療、 CBTI和睡眠健康教育的基礎(chǔ)上，酌情給予催眠藥物。

    (2)個(gè)體化：用藥劑量應(yīng)遵循個(gè)體化原則，小劑 量開始給藥，一旦達(dá)到有效劑量后不輕易調(diào)整藥物 劑量。

    (3)給藥原則：按需、間斷、足量。每周服藥 3～5 d而不是連續(xù)每晚用藥。需長期藥物治療的 患者宜“按需服藥”，即預(yù)期入睡困難時(shí)，鎮(zhèn)靜催眠 藥物在上床前5～10 rain服用。上床30 rain后仍不 能人睡時(shí)服用；比通常起床時(shí)間提前≥5 h醒來，且 無法再次入睡時(shí)服用(僅適合使用短半衰期的藥 物)；當(dāng)?shù)?天日間有重要工作或事情時(shí)可于睡前 服用；抗抑郁藥不能采用間歇療程的方法。

    (4)療 程：應(yīng)根據(jù)患者睡眠情況來調(diào)整用藥劑量和維持時(shí) 間：短于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療；超過4周 的藥物干預(yù)需要每個(gè)月定期評(píng)估，每6個(gè)月或舊病 復(fù)發(fā)時(shí)，需對(duì)患者睡眠情況進(jìn)行全面評(píng)估；必要時(shí)變 更治療方案，或者根據(jù)患者的睡眠改善狀況適時(shí)采 用間歇治療。

    (5)特殊人群：兒童、孕婦、哺乳期婦 女、肝腎功能損害、重度睡眠呼吸暫停綜合征、重癥 肌無力患者不宜服用催眠藥物治療。

 3．藥物治療的次序：

(1)短、中效的苯二氮革受體激動(dòng)劑(BzRAs)或褪黑素受體激動(dòng)劑(如雷美替胺)；

(2)其他BzRAs 或褪黑素受體激動(dòng)劑；

(3)具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁 劑(如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平)，尤其適 用于伴有抑郁和(或)焦慮癥的失眠患者；

(4)聯(lián)合 使用BzRAs和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑；

(5)處方 藥如抗癲癇藥、抗精神病藥不作為首選藥物使用，僅 適用于某些特殊情況和人群；

(6)巴比妥類藥物、水 合氯醛等雖已被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA) 批準(zhǔn)用于失眠的治療，但臨床上并不推薦應(yīng)用；

(7) 非處方藥如抗組胺藥常被失眠患者用于失眠的自我 處理，臨床上并不推薦使用∞1；此外食欲素受體拮 抗劑中的蘇沃雷生(Suvorexant)已被FDA批準(zhǔn)用于 失眠的治療。 

4．藥物分類：失眠治療的藥物包括部分BzRAs、褪黑素受體激動(dòng)劑、多塞平和食欲 素受體拮抗劑等。有些處方藥超說明書使用范圍來治療失眠，包括抗抑郁藥和抗癲癇藥等。

一些非處方藥和中草藥也用于失眠的治療，包括抗組胺藥、褪黑素和炒酸棗仁等。

(1)BzRAs(標(biāo) 準(zhǔn))：BzRAs包括苯二氮革類藥物(BZDs)和非苯二 氮革類藥物(NBZDs)。

    A·BzRAs對(duì)睡眠潛伏期、入睡后覺醒時(shí)間及總睡眠時(shí)間等睡眠質(zhì)量指標(biāo)均有不 同程度改善，但大多不能優(yōu)化睡眠結(jié)構(gòu)(右佐匹克 隆除外)。BZDs主要包括艾司唑侖、三唑侖、地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮。對(duì)焦慮性失眠患者的療效較好。可增加總睡眠時(shí)間，縮短入睡潛伏期，減少夜間覺醒頻率，但可顯著減少慢波睡眠，導(dǎo)致睡后恢復(fù)感下降。最常見的不良反應(yīng)包 括頭暈、口干、食欲不振、便秘、譫妄、遺忘、跌倒、潛 在的依賴性、次Et殘留的鎮(zhèn)靜作用、惡化慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征癥狀，以及突然停藥引起的戒斷綜合征。

     B· NBZDs包括右佐匹克 隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆。該類藥物半衰 期短，催眠效應(yīng)類似BZDs，對(duì)正常睡眠結(jié)構(gòu)破壞較 少，比BZDs更安全，Et問鎮(zhèn)靜和其他不良反應(yīng)較 少。該類藥物可以縮短客觀和主觀睡眠潛伏期，尤 其是對(duì)于年輕患者和女性患者更明顯。若最初使用的BzRAs對(duì)失眠治療無效，則優(yōu)先考慮選用同 類藥物中的其他藥物，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)最初藥物治療 的反應(yīng)來重新選擇藥物。部分BZDs并沒有明確推 薦用于治療失眠，需考慮藥物活性持續(xù)時(shí)間對(duì)患者 的影響，或者存在共病的患者能否從此類藥物中獲益。

(2)褪黑素受體激動(dòng)劑(標(biāo)準(zhǔn))：雷美替胺：褪黑素MT，和MT：受體激動(dòng)劑，已被FDA批準(zhǔn)用于 失眠的藥物治療心，用于治療以入睡困難為主訴 失眠及晝夜節(jié)律失調(diào)導(dǎo)致的失眠癥。

(3)具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥：尤其適用于抑郁和(或)焦慮伴發(fā) 失眠癥的治療，失眠的治療劑量低于抗抑郁作用所 要求的劑量。這類藥物包括：

    ①曲唑酮(指南)：5一羥色胺(5-HT)受體拮抗／再攝取抑制劑(SARIs)， 相比三環(huán)類抗抑郁藥，無或只有很小的抗膽堿能活 性口]，適合合并抑郁癥、重度睡眠呼吸暫停綜合征 及有藥物依賴史的患者；

    ②米氮平(臨床建議)：去 甲腎上腺素能和特異性5．HT能抗抑郁劑(NaSSA)， 通過阻斷5-HT受體、組胺H，受體而改善睡眠，可 以增加睡眠的連續(xù)性和慢波睡眠，縮短入睡潛伏期， 增加總睡眠時(shí)間，改善睡眠效率，尤其是對(duì)于伴有失 眠的抑郁癥患者，可以改善客觀睡眠參數(shù)舊8|；

    ③氟伏沙明(臨床建議)：具有鎮(zhèn)靜作用的選擇性5一HT 再攝取抑制劑(SSRIs)，對(duì)o【．腎上腺素能、$一腎上腺 素能、組胺、M一膽堿能、多巴胺能或5-HT受體幾乎不具有親和性，可以通過延緩體內(nèi)褪黑素代謝，升高 內(nèi)源性褪黑素的濃度來改善睡眠，縮短REM期睡眠 時(shí)間，同時(shí)不增加覺醒次數(shù)，延長抑郁患者的REM 睡眠潛伏期，改善抑郁和焦慮患者的睡眠。29。叫1； 

    ④多塞平(標(biāo)準(zhǔn))：三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)，為FDA 批準(zhǔn)的唯一一種可用于治療失眠的抗抑郁藥，可阻 斷5-HT和去甲腎上腺素的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作 用，同時(shí)可拮抗膽堿能受體．腎上腺素能受體和 組胺H，受體，因其可選擇性地和較強(qiáng)地阻斷組胺 H，受體，這就使得多塞平僅通過低劑量就可以發(fā)揮 鎮(zhèn)靜催眠作用口1|；主要適用于睡眠維持困難和短期 睡眠紊亂的患者。

(4)聯(lián)合使用BzRAs和抗抑 郁劑(臨床建議)：聯(lián)合使用這兩類藥物可以達(dá)到通 過不同的睡眠一覺醒機(jī)制來提高療效的目的，同時(shí)降 低高劑量的單一用藥帶來的毒性。BzRAs可以增加 抗抑郁藥的抗焦慮作用，有效地改善焦慮性失眠，作 用持久且安全性高。聯(lián)合此兩類藥物治療的不良反 應(yīng)主要為輕至中度的不良反應(yīng)，包括頭痛、困倦、口 干等。

(5)食欲素受體拮抗劑(標(biāo)準(zhǔn))：蘇沃雷生 是一種高選擇性食欲素受體拮抗劑_33I，是該類藥物 中第一個(gè)獲得FDA批準(zhǔn)用于治療失眠的藥物。蘇 沃雷生通過阻斷食欲素受體促進(jìn)睡眠，可以縮短入 睡潛伏期，減少入睡后覺醒時(shí)間，增加總睡眠時(shí)間。

 (6)其他處方藥：①加巴噴丁(標(biāo)準(zhǔn))：可用于對(duì)其他 藥物治療無效、對(duì)BzRAs禁忌的患者，對(duì)酒精依賴 患者戒斷后的焦慮性失眠、睡眠時(shí)相前移者有效，可 用于治療慢性疼痛性失眠和不寧腿綜合征；②喹硫 平(指南)：第二代抗精神病藥，可以拮抗組胺、多巴 胺D：和5一HT：受體，小劑量(12．5～25．0 mg)主要 發(fā)揮抗組胺作用；該藥通常不用于沒有明顯精神疾 病的患者，除非其他藥物治療失敗；③奧氮平 (指南)：第二代抗精神病藥，可拮抗5一HT：們。、 5．HT，、5-HT6受體、多巴胺D1、D2、D3、D4、D；受體、 膽堿能M，～M，受體以及組胺H受體，主要通過拮 抗組胺H，受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，可用于治療矛盾性失眠。

 (7)不推薦使用的處方藥：雖然水合氯醛和 巴比妥類等藥物被FDA批準(zhǔn)用于治療失眠，但考慮 到這些藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)、療效指數(shù)低及易產(chǎn)生 耐受性和成癮性，并不推薦這些藥物用于失眠的治 療，僅用于某些特殊患者的特殊情況_3 J。

 (8)非處方藥物：如抗組胺藥、抗組胺藥一鎮(zhèn)痛藥合用，許多失 眠患者將此類藥物用于失眠的自我治療。對(duì)于這類 藥物的有效性和安全性的證據(jù)非常有限，不推薦用 于失眠的治療_1。

(9)褪黑素(標(biāo)準(zhǔn))：褪黑素作用 于下丘腦的視交叉上核，激活褪黑素受體，從而調(diào)節(jié) 睡眠．覺醒周期，可以改善時(shí)差變化引起的失眠、睡 眠時(shí)相延遲和晝夜節(jié)律失調(diào)引起的失眠，但不作為 常規(guī)用藥。臨床常用失眠治療藥物的特點(diǎn)見表1。 

5．藥物治療調(diào)整：

(1)換藥指征：推薦治療劑量 無效；對(duì)藥物產(chǎn)生耐受性或嚴(yán)重不良反應(yīng)；與正在使 用的其他藥物發(fā)生相互作用；長期使用(>6個(gè)月) 導(dǎo)致減藥或停藥困難；有藥物成癮史的患者。

(2) 換藥方法：如果首選藥物治療無效或無法遵醫(yī)囑服 藥，可更換為另一種短、中．效的BzRAs或者褪黑素 受體激動(dòng)劑。需逐漸減少原有藥物劑量，同時(shí)開始 給予另一種藥物，并逐漸加量，在2周左右完成換藥 過程。

(3)常用減量方法：逐步減少睡前藥量和 (或)變更連續(xù)治療為問歇治療。

 6．終止藥物治療：

(1)停藥指征：患者感覺能夠 自我控制睡眠時(shí)，考慮逐漸減量、停藥；如失眠與其 他疾病(如抑郁癥)或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除 后，也應(yīng)考慮減量、停藥。

(2)停藥原則：避免突然 中止藥物治療，應(yīng)逐步減量、停藥以減少失眠反彈， 有時(shí)減量過程需要數(shù)周至數(shù)個(gè)月。 

物理治療作為一種失眠治療的補(bǔ)充技術(shù)，不良 反應(yīng)小，臨床應(yīng)用的可接受性強(qiáng)。

      光刺激影響位于下丘腦控 制晝夜節(jié)律的視交叉上核，抑制松果體褪黑素的分 泌。光照療法可以通過幫助建立并鞏同規(guī)律的睡 眠．覺醒周期來改善睡眠質(zhì)量、提高睡眠效率和延長 睡眠時(shí)間舊4I。光照療法是一種自然、簡單、低成本 的治療方法，而且不會(huì)導(dǎo)致殘余效應(yīng)和耐受性。不 良反應(yīng)包括頭痛、眼疲勞，也可能誘發(fā)輕躁狂。 

     以固定頻率和 強(qiáng)度連續(xù)作用于某一腦區(qū)的經(jīng)顱磁刺激，稱為重復(fù) 經(jīng)顱磁刺激(rTMS)。低頻(≤1 HZ)rTMS能夠抑 制大腦皮質(zhì)的興奮性。對(duì)健康人的研究發(fā)現(xiàn)其能夠 增加慢波睡眠的波幅，加深睡眠深度，增強(qiáng)記憶，有 助于機(jī)體恢復(fù)“，而國內(nèi)已經(jīng)有較多rTMS治療失 眠癥的報(bào)道，認(rèn)為該技術(shù)是治療慢性失眠癥的有效 手段。 

    生物反饋療法指的是 通過人體內(nèi)生理或病理的信息進(jìn)行自身的反饋，患 者經(jīng)特殊的訓(xùn)練后，產(chǎn)生有意識(shí)“意念”的控制及心 理的訓(xùn)練，達(dá)到治療疾病的過程和恢復(fù)身心健康的 一種新型物理療法。腦電生物反饋療法的報(bào)道多來 自于國內(nèi)的小樣本研究，其效果仍需要更嚴(yán)格的臨床研究來證實(shí)。

     電療的原理是采用低強(qiáng)度微 量電流刺激大腦，直接調(diào)節(jié)大腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng) 及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜性的內(nèi)源性腦啡肽，從而有效 控制緊張焦慮，改善睡眠。電療法在國內(nèi)的研究 都是小樣本對(duì)照研究，仍需要更嚴(yán)格的臨床研究來證實(shí)。主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為對(duì)皮膚的刺激和 頭痛。 

    超聲波療法、音樂療法、電 磁療法、紫外線光量子透氧療法、低能量氦氖激光都 有用于治療失眠有效的報(bào)道，但都缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?臨床試驗(yàn)來證實(shí)。 

1．中醫(yī)辨證論治分類及治療：失眠癥在中醫(yī)學(xué) 中稱“不寐病”，以辨證論治為基礎(chǔ)。

(1)心膽 氣虛證：

主癥：心悸膽怯，不易入睡，寐后易驚。次 癥：遇事善驚，氣短倦怠，自汗乏力。

推薦方藥：安神 定志丸、合酸棗仁湯。

推薦中成藥：棗仁安神膠囊。

 (2)肝火擾心證：

主癥：突發(fā)失眠，性情急躁易怒，不 易入睡或入睡后多夢(mèng)驚醒。次癥：胸脅脹悶，善太 息，口苦咽干，頭暈頭脹，目赤耳鳴，便秘溲赤。

推薦 方藥：龍膽瀉肝湯(《衛(wèi)生寶鑒》)。

推薦中成藥：龍 膽瀉肝丸。

(3)痰熱擾心證：

主癥：失眠時(shí)作，惡夢(mèng) 紛紜，易驚易醒。次癥：頭目昏沉，脘腹痞悶，口苦心 煩，飲食少思，口黏痰多。

推薦方藥：黃連溫膽湯 (《六因條辨》)。

推薦中成藥：珍珠末。

(4)胃氣失和證：

主癥：失眠多發(fā)生在飲食后，脘腹痞悶。次癥：食滯不化，噯腐酸臭，大便臭穢，納呆食少。

推薦方藥：保和丸(《丹溪心法》)、合平胃散(《太平惠民和 劑局方》)。

推薦中成藥：歸脾丸。

(5)瘀血內(nèi)阻證： 

主癥：失眠日久，躁擾不寧，胸不任物，胸任重物，夜 多驚夢(mèng)，夜不能睡，夜寐不安。次癥：面色青黃，或面 部色斑，胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處，或 呃逆日久不止，或飲水即嗆，干嘔，或內(nèi)熱瞀悶，或心 悸怔忡，或急躁善怒，或人暮潮熱。

方藥：血府 逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)。

中成藥：血府逐瘀丸 (口服液或膠囊)、七十昧珍珠丸。

(6)心脾兩虛證： 

主癥：不易入睡，睡而不實(shí)，多眠易醒，醒后難以復(fù) 寐、心悸健忘。次癥：神疲乏力，四肢倦怠，納谷不 香，面色萎黃，口淡無味，腹脹便溏。

推薦方藥：歸脾 湯加減(《校注婦人良方》)。

推薦中成藥：歸脾丸、 柏子養(yǎng)心丸(片)。

(7)心腎不交證：

主癥：夜難入 寐，甚則徹夜不眠。次癥：心中煩亂，頭暈耳鳴，潮熱 盜汗，男子夢(mèng)遺陽痿，女子月經(jīng)不調(diào)，健忘，口舌生 瘡，大便干結(jié)。

推薦方藥：六味地黃丸(《4,JL藥證 直訣》)、合交泰丸(《四科簡效方》)。

推薦中成藥：朱砂安神丸、酸棗仁合劑。2．

(1)心膽氣虛證：心 俞、膽俞、膈俞、氣海補(bǔ)法，神庭、四神聰、本神、神門、 三陰交平補(bǔ)平瀉法。

(2)肝火擾心證：肝俞、行間、 大陵、合谷、太沖、中脘、豐隆、內(nèi)關(guān)，以瀉為主，神庭、 四神聰、本神、百會(huì)、神門、三陰交平補(bǔ)平瀉法。

(3) 痰熱擾心證：太沖、豐隆瀉法，神庭、四神聰、本神、神 門、三陰交平補(bǔ)平瀉法。

(4)胃氣失和證：中脘、足三 里、陰陵泉、內(nèi)關(guān)、神庭、四神聰、本神、神門、三陰交 平補(bǔ)平瀉法。

(5)瘀血內(nèi)阻證：肝俞、隔俞、血海、三 陰交，以瀉為主，神庭、四神聰、本神、神門、三陰交平 補(bǔ)平瀉法。

(6)心脾兩虛證：心俞、厥陰俞、脾俞、太 沖、太白、中脘、足三里、神門、神庭、四神聰、本神、三 陰交平補(bǔ)平瀉法。

(7)心腎不交證：心俞、腎俞、照 海、太溪、神庭、四神聰、本神、神門、三陰交平補(bǔ)平 瀉法。

    基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，用電 針給予人體穴位刺激，用以治療疾病的一種方法。研究顯示電針對(duì)原發(fā)性失眠的短期治療安全、 有效。 

     (1)服用時(shí)間：午飯和晚飯后0．5～1．0 h。

    (2)注意事項(xiàng)：服藥期問不能飲 酒，不吸煙，避免睡眠前的干擾因素，正在服用催眠 藥物的患者逐漸減藥。對(duì)于妊娠期婦女，應(yīng)當(dāng)禁用 活血化瘀中藥。 

     1．流行病學(xué)：妊娠期失眠發(fā)生率為52％一 62％。引起失眠的相關(guān)因素有骨盆痛、腰痛和 排尿次數(shù)增加，適應(yīng)困難、嘔吐和焦慮也可能導(dǎo)致 失眠。 

    2．妊娠期失眠的藥物治療安全性(指南)：為了避免潛在的致畸作用，臨床醫(yī)師可以考慮使用非藥物治療失眠，如CBTI(標(biāo)準(zhǔn))、運(yùn)動(dòng)或冥想。

在妊娠期合并失眠患者使用催眠藥物的治療過程中，注意以下幾點(diǎn)：

    (1)盡量縮短治療療程， 以控制癥狀為主；盡量采用單藥治療，避免聯(lián)合用 藥；盡量采用小劑量給藥；盡量采用更安全的藥物。

    (2)原則上NBZDs較BZDs安全，避免使用SSRIs和 抗組胺藥物。

    (3)藥物治療需權(quán)衡利弊，可結(jié)合非藥物治療

    (3)抗抑郁藥物：米氮平、曲唑酮和阿米替林的FDA妊娠安全性分級(jí)為C。盡管SSRIs不會(huì)增加重大畸形風(fēng)險(xiǎn)， 但會(huì)增加低體重和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

    (4)抗組胺類藥物：苯海拉明：常被用于妊 娠期的惡心、嘔吐癥狀，也具有催眠的作用。

     1．流行病學(xué)：研究發(fā)現(xiàn)42％的65歲以上老人 報(bào)告至少出現(xiàn)一種睡眠相關(guān)問題，其中23％～34％ 有失眠癥狀，7％～15％有清晨醒后未恢復(fù)感；睡眠 相關(guān)主訴與呼吸道癥狀、軀體疾病、非處方藥物、抑 郁癥狀和自我健康感差有關(guān)∞引。 

     2．治療：臨床上針對(duì)老年失眠患者，首選心理 和行為干預(yù)治療，其次考慮藥物治療。

      (1)非藥物 治療：在老年人的CBTI研究中，CBTI使失眠很快得 到解決，而且效果持續(xù)長達(dá)2年。循證證據(jù)僅證實(shí)其中的2種方法有效：睡眠限制一睡眠壓縮治療和 多組分CBTI。

     (2)藥物治療：原則是減少服藥種類，1次／d或2彬d，小劑 量開始，注意調(diào)整劑量，充分了解所用藥物的藥理作 用及相互作用。首選NBZDs以及結(jié)合非藥物治療。BZDs雖然短期內(nèi)能改善睡眠狀況，但可能會(huì)增加癡 呆的風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，不建議在老年人中首 選。 

三、兒童人群 

1．定義、診斷和分類：

     (1)定義(臨床建議)：在 睡眠時(shí)間安排符合該年齡兒童需求且睡眠環(huán)境條件 適合的情況下，兒童持續(xù)存在睡眠啟動(dòng)、睡眠持續(xù)或 睡眠質(zhì)量等問題，并導(dǎo)致兒童及整個(gè)家庭的Et間功 能受損。

    2)診斷(標(biāo)準(zhǔn))：兒童失眠癥首先要滿 足失眠癥的總體診斷標(biāo)準(zhǔn)|。與成人不同的是， 兒童失眠癥狀通常由家長報(bào)告，反映了家長對(duì)兒童 睡眠的主觀認(rèn)識(shí)。對(duì)于兒童，在臨床實(shí)踐和研究中較少使用“失眠癥”一詞，因此本節(jié)的“失眠”泛指 “失眠癥”和“失眠癥狀”。

    (3)分類(標(biāo)準(zhǔn))：不 同年齡兒童失眠的癥狀表現(xiàn)不同舊圳。兒童失眠 主要是指就寢問題和夜醒，分別屬于兒童行為失眠 的兩種類型：入睡行為限制不足型和睡眠啟動(dòng)相關(guān)。兒童可同時(shí)存在以上兩種類型的失眠，即混 合型。 

2．臨床評(píng)估(專家共識(shí))：與成人相似，但需要注意兒童自身的特點(diǎn)心理。