痛 純科普無廣告 做自己喜歡的小編 南 一、定義 神經(jīng)病理性疼痛是指由軀體感覺系統(tǒng)的損害或 疾病導致的疼痛。根據(jù)感覺神經(jīng)系統(tǒng)受損的部位,神經(jīng)病理性疼痛可分為周圍神經(jīng)病理性疼痛和中樞 神經(jīng)病理性疼痛。而糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛是指由糖尿病或糖尿病前期導致的周圍神經(jīng)病理性疼痛。它最常見的表現(xiàn)形式為以肢體遠端受累為主的對稱性周圍神經(jīng)病理性疼痛,也可表現(xiàn)為單神經(jīng)痛或臂叢、腰骶叢神經(jīng)痛。 二、發(fā)病機制 (一)形成的機制錯綜復雜,包括外周敏化、 中樞敏化、下行抑制系統(tǒng)的失能、離子通道的改變 等,并且多種機制相互影響。 疼痛上行傳導功能增強 外周敏化是指外周傷害性感受神經(jīng)元對傳入信號的敏感性增加。外周傷害性感受器感知到刺激,傷害性信號經(jīng)外周的神經(jīng)纖維,由脊髓背根神經(jīng)節(jié)入脊髓背角,經(jīng)過初步整合后,通過脊髓上行通路傳遞傷害性信息,經(jīng)丘腦到達皮質(zhì)引起痛覺。 (二)疼痛下行抑制功能受損 腦干對脊髓背角神經(jīng)元具有下行抑制作用,下行抑制系統(tǒng)主要由中腦導水管周圍灰質(zhì)、延腦頭端 腹內(nèi)側核群和腦橋 背外側網(wǎng)狀結構的神經(jīng)元組成,他們 的軸突經(jīng)脊髓背外側束下行,對脊髓背角痛覺信息 傳遞產(chǎn)生抑制性調(diào)制。 (三)急性血糖改變發(fā)生疼痛的機制 目前尚存爭議。 三、臨床表現(xiàn) (一)癥狀體征 癥狀以雙側對稱性肢體遠端疼痛為主要特征, 下肢重于上肢,遠端重于近端,夜間痛甚。病程初 期以雙足遠端受累多見,后逐漸向近端發(fā)展至小腿 和手部。常見的疼痛包括自發(fā)性疼痛和刺激誘發(fā)性 疼痛。自發(fā)性疼痛可表現(xiàn)為持續(xù)灼痛,間斷刺痛、 撕裂痛、電擊痛、感覺遲鈍等。刺激誘發(fā)性疼痛包 括痛覺過敏和痛覺超敏:痛覺過敏指正常情況下可 引起疼痛的刺激導致,疼痛程度較正常情況下更重; 痛覺超敏指正常情況下不會引起疼痛的刺激(如觸 覺)導致出現(xiàn)疼痛。體檢示足趾震動覺和本體覺 受損,跟腱反射減弱或消失,手套襪套樣溫度覺受損; 感覺性共濟失調(diào),肌萎縮無力、肌肉顫動。C 類纖 維受累,部分表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛或痛覺超敏。大纖 維受累可見較輕微的腳踩棉花感,走路時感覺地面 異常,讀書時翻頁困難,不能觸摸分辨硬幣等。 (二)急性糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛臨床表現(xiàn) 多繼發(fā)于血糖水平的突變,包括突然改善與惡化。表現(xiàn)為重度疼痛,痛覺超敏明顯,影響日?;?動。常伴有感覺異常、體重下降、重度抑郁,神經(jīng) 系統(tǒng)體征不明顯。電生理檢查正?;蜉p微異常。 (三)慢性糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn) 多見于糖尿病病程數(shù)年后,疼痛持續(xù) > 6 個月,夜間痛甚,包括自發(fā)性疼痛和刺激誘發(fā)性疼痛。應用鎮(zhèn)痛劑效果較差,后期常發(fā)生鎮(zhèn)痛劑 依賴或鎮(zhèn)痛劑耐受,影響生活質(zhì)量。 四、診斷及鑒別診斷 (一)診斷標準 1. 有糖尿病或處于糖尿病前期 通過檢測空腹血糖、糖耐量試驗、糖化血紅蛋白明確。 2. 存在周圍神經(jīng)病變 臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)查體及神經(jīng)電生理檢查證 實存在周圍神經(jīng)病變。糖尿病周圍神經(jīng)病變,可以 大致分為大纖維神經(jīng)病變和小纖維神經(jīng)病變。大 纖維神經(jīng)病變主要臨 床表現(xiàn)包括麻、木、肌肉深部疼痛、無力、伴有平衡障礙的共濟失調(diào),小纖維神經(jīng)受損的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為燒灼樣、刀割樣、 電擊樣疼痛、痛覺過敏和超敏。 3、排除其他導致痛性周圍神經(jīng)病理性疼痛的原 因,如代謝性、感染性、中毒性等。 (二)輔助檢查 需要完善神經(jīng)傳導及針極肌電圖,神經(jīng)傳導測定。 (三)鑒別診斷 由于糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛是一種排他性的診斷,仔細的臨床病史和下肢外周神經(jīng)和血管檢查是必不可少的。 A`對于主要累及大纖維神經(jīng)的病人,需要除外慢性炎性 脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病、單克隆丙種球蛋白 病、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病、 神經(jīng)肌肉病、維生素 B12 和葉酸缺乏、甲狀腺功 能減退、副腫瘤綜合征以及放療藥物副作用所致。 B`對于主要累及小纖維神經(jīng)和無髓纖維神經(jīng)的病人, 需要排除代謝等原因引起的疾病,如尿毒癥、甲 狀腺功能減退、維生素 B12 或葉酸缺乏、急性間 歇性卟啉病、酒精中毒、重金屬、工業(yè)碳氫化合 物中毒、炎癥或感染、結締組織病、血管炎、乳 糜瀉、結節(jié)病、萊姆病、人類免疫缺陷病毒、乙 型或丙型肝炎病毒、遺傳性疾病、副腫瘤綜合征和 淀粉樣變性等。 五治療 一、藥物治療 1. 藥物分類 (1)SNRIs、三環(huán)類抗抑郁藥類藥物:度洛西汀與阿米替林有相似的療效 (2)抗驚厥藥:加巴噴丁和普瑞巴林。 (3)阿片類藥物:證據(jù)表明,阿片類藥物對治療糖尿病周圍神經(jīng)病變性疼痛有顯著療效。 (4)局部用藥:辣椒堿:、利多卡因貼劑。 2.中醫(yī)辨證論治 氣虛血瘀證 癥狀:手足麻木,如有蟻行,肢末時痛,多呈刺痛,下肢為主,入夜痛甚,少氣懶言,神疲倦怠,腰腿酸軟,或面色咣白,自汗畏風,易于感冒,舌質(zhì)淡紫,或有紫斑,苔薄白,脈沉澀。 治法:補氣活血,化瘀通痹。 主方:補陽還五湯加減。 生黃芪?當歸尾?川芎?赤芍?桃仁?紅花?地龍? 加減:病變以上肢為主加桑枝、桂枝尖,以下肢為主加川牛膝、木瓜。? 陰虛血瘀證 癥狀:腿足攣急,酸脹疼痛,肢體麻木,或小腿抽搐,夜間為甚,五心煩熱,失眠多夢,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,口干少飲,多有便秘,舌質(zhì)嫩紅或暗紅,苔花剝少津,脈細數(shù)或細澀。治法:滋陰活血,柔肝(筋)緩急。? 主方:芍藥甘草湯合四物湯加減。 白芍?甘草?地黃?當歸?川芎?木瓜?牛膝?炒枳殼? 痰瘀阻絡證 癥狀:麻木不止,常有定處,足如踩棉,肢體困倦,頭重如裹,昏蒙不清,體多肥胖,口黏乏味,胸悶納呆,腹脹不適,大便黏滯,舌質(zhì)紫暗,舌體胖大有齒痕,苔白厚膩,脈沉滑或沉澀。 治法:祛痰化瘀,宣痹通絡。 主方:指迷茯苓丸合黃芪桂枝五物湯加減。 茯苓?姜半夏?枳殼?黃芪?桂枝?白芍?蒼術?川芎?生甘草?薏苡仁 肝腎虧虛證 癥狀:肢體痿軟無力,肌肉萎縮,甚者痿廢不用,腰膝酸軟,骨松齒搖,頭暈耳鳴,舌質(zhì)淡,少苔或無苔,脈沉細無力。 治法:滋補肝腎,填髓充肉。 主方:壯骨丸加減。 龜板?黃柏?知母?熟地黃?白芍?鎖陽?虎骨(用狗骨或牛骨代替)?牛膝?當歸 3.電刺激治療:包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療(TENS)、脊髓電刺激治療 (SCS)、調(diào)頻電磁神經(jīng)刺激 (FMENS) 等。 4.針灸治療:結合祖國醫(yī)學的理論,針灸鎮(zhèn)痛 在臨床上已被廣泛的接受。 5.近紅外線治療:紅外線又分為近紅外線、短 波紅外線、中波長紅外線。 疼痛指南 |
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