股骨頭缺血性壞死的診斷檢查：

　　一、體格檢查

　　可發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)各個方向活動均有不同程度的受限，尤其是外展和內(nèi)旋活動受限更為明顯，而且髖關(guān)節(jié)活動能誘發(fā)疼痛。早期髖關(guān)節(jié)周圍肌肉出現(xiàn)痙攣和輕度萎縮，在滑膜炎階段，髖關(guān)節(jié)前方有探壓痛，并出現(xiàn)輕度屈曲和外展畸形。

　　二、輔助檢查

　　股骨頭缺血壞死的診斷應(yīng)依靠病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查來作出，臨床常用的輔助檢查包括影像學檢查、骨的血液動力學檢查、動脈造影和放射性核素掃描硬γ閃爍照像。特別是影像學檢查，在目前仍是最廣泛應(yīng)用的輔助手段。

　　(1)X線片診斷技術(shù)：近年來雖然影像學有了長足的進步;但是對于股骨頭缺血性壞死的診斷仍以普通的x線作為主要的手段，有時甚至不需要其他的影像學手段即可做出明確的診斷。股骨頭血液供應(yīng)中斷后12小時骨細胞即壞死，但在X線片上看到性骨頭密度改變，爭少需2個月或更長時陽。骨密度增高是骨壞死后新骨形成的表現(xiàn)，而不是骨壞死的本身。

　　患者就診時X線片出現(xiàn)的可見表現(xiàn)有：①股骨頭外型完整，關(guān)節(jié)間隙正常，但在股骨頭持重區(qū)軟骨下骨質(zhì)密度增高，周圍可見點狀、斑片狀密度減低區(qū)陰影及囊性改變。病變周圍常見一密度增高的硬化帶包繞著上述病變區(qū)。②x線片表現(xiàn)為股骨頭外型完整，但在股骨頭持重區(qū)關(guān)節(jié)軟骨下骨的骨質(zhì)中.可見1～2cm寬的弧形透叫帶，構(gòu)成“新月征”。這一征象在診斷股骨頭缺血壞死中有重要價值。易丁忽視，讀片時應(yīng)仔細觀察。③股骨頭持重區(qū)的軟骨下骨質(zhì)呈不同程度的變平、碎裂、塌陷.股骨頭失去了圓而光滑的外形，軟骨下骨質(zhì)密度增高。很重要的一點是關(guān)節(jié)間隙仍保持正常的寬度。Shenton線基本上是連續(xù)的。④股骨頭持重區(qū)(內(nèi)上方)嚴重塌陷，股骨頭變扁平，而股骨頭內(nèi)下方骨質(zhì)一般均無塌陷。股骨頭外上方，即未被髖臼所遮蓋處，因未承受壓力，而成為一較高的殘存突起。股骨頭向外上方移位，Shenton線不連續(xù)。關(guān)節(jié)間隙可以變窄，髖臼外上緣常有骨刺形成。⑤“釘痕”出現(xiàn);內(nèi)固定釘早期移動常為骨折不愈合的征象，但當骨折愈合后再發(fā)現(xiàn)釘移動則可視為塌陷的早期征象。緊貼釘緣的松質(zhì)骨常形成一條硬化線，診斷當釘移動時此硬化線離開釘緣，在x線片上清晰可見，稱為“釘痕”，這一特征臨床診斷塌陷，平均提前17個月。⑥疼痛：骨折愈合后再次出現(xiàn)疼痛者，因及時攝X線片檢查，約86.4%的患者塌陷前有疼痛記載，平均提前13個月。⑦股骨頭高度遞減：股骨頭塌陷是一個細微塌陷的積累過程，因此股骨頭高度的動態(tài)變化能更準確的顯示這一過程，有可能在x線顯示肉眼形態(tài)改變前作出預(yù)測。⑧硬化透明帶：股骨頭塌陷前呈現(xiàn)對比明顯的硬化透明帶。硬化透明帶的出現(xiàn)說明由活骨區(qū)向死骨區(qū)擴展的修復(fù)過程緩慢或停止，致使新生骨在邊緣堆積，形成一個明顯的硬化透明帶，預(yù)示股骨頭即將塌陷。硬化透明帶的出現(xiàn)距臨床診斷塌陷平均提前10.7個月。

　　應(yīng)用普通X線片診斷股骨頭缺血性壞死時.采用下肢牽引拍攝X線片，可對診斷有所幫助。牽引下可使軟骨下骨分離的部分形成負壓，使氮氣集中于此，使“新月征”顯示更加清楚。此外，股骨頭的X線斷層檢查對發(fā)現(xiàn)早期病變，特別是對“新月征”的檢查有重要價值，因此對疑有早期股骨頭缺血壞死者，可做X線斷層檢查。

　　(2)計算機斷層掃描(CT)：CT在股骨頭缺血性壞死診斷方面的應(yīng)用可達到兩個目的。即早期發(fā)現(xiàn)微小的病灶和鑒別是否有骨的塌陷存在極其延伸的范圍，從而為手術(shù)或治療方案的選擇提供信息。

　　股骨頭的軸位CT掃描可以顯示主要的骨小梁組，這骨小梁以相互交叉約成90°排列成拱形。初級壓力骨小粱是由股骨頸近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)到股骨頭的上關(guān)節(jié)向，呈扇形放射狀排列，通過股骨頭的上部的軸位影像上呈內(nèi)織型網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。在下部，這骨小梁連接在內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。初級張力骨小粱起自大粗隆的下方的外側(cè)骨皮質(zhì)向上彎曲，并且橫過股骨頸，止于股骨頭的內(nèi)卜面，它與次緞壓力、張力、大粗降骨小梁共同形成一種內(nèi)織型的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，這些骨小梁不像韌級壓力組的骨小梁那樣厚和緊密。初級的和次級的壓力骨小梁和次級的張力骨小梁共同圍成一個骨小梁相對較少的區(qū)域，即股骨頸內(nèi)的Ward三角。這一三角區(qū)在軸位CT掃描上比較叫顯，呈現(xiàn)為一個薄而腔隙寬松的區(qū)域，其內(nèi)側(cè)邊緣為初級壓力骨小梁組，而外側(cè)則為初級張力骨小梁組所組成。在股骨頭內(nèi)，初級壓力骨小梁和初級張力骨小梁的內(nèi)側(cè)部分相結(jié)合形成一個明顯的骨密度增強區(qū)，在軸位像上呈現(xiàn)為放射狀的影像，稱為“星狀征”。這種征象的改變可作為是早期骨缺血壞死的診斷依據(jù)。

　　股骨頭缺血性壞死較晚期，軸位CT掃描中可見中間或邊緣的局限的環(huán)形的密度減低區(qū)。在這個階段，CT的矢狀面和冠狀面的資料的重建更為有用，它可以顯示出軟骨下骨折、輕微的塌陷及整個關(guān)節(jié)面的塌陷。骨塌陷的斷定在治療方而是非常重安的，即使是很輕的塌陷也可表明疾病已進入了晚蝴，并限制了很多有效的手術(shù)措施不能在這類患者身上施行。CT掃描所顯示的三維圖像，可為評價股骨頭缺血性壞死的程度提供較準確的資料。這種圖像是將病變的部位都做成薄的圖像，然后再重新組合而成。完成三維圖像需要較長的檢查時間，接受較多的放射線，并要求患者能很好的配合，在檢查過程中不能隨意活動。

　　診斷股骨頭缺血性壞死，CT較普通X線片可較準確的發(fā)現(xiàn)一些微小的變化，但是在早期診斷股骨頭缺血性壞死，則核素掃描和MRI比CT更為敏感。

　　(3)磁共振成像(MR1)：近年來，應(yīng)用磁共振診斷甲期的股骨頭缺血性壞死已受到了人們的重視，實踐證明MRI是一種有效的非創(chuàng)傷性的早期診斷方法。正常條件下，骨髓內(nèi)的脂肪或造血細胞的短T1和T2，形成為磁共振的強信號。雖然任股骨頭內(nèi)阻斷血液供給后6～12小時可導(dǎo)致造血細胞的死亡，但是這些細胞數(shù)量少于脂肪細胞，因此MRI還反應(yīng)不出來骨內(nèi)的病變。MRI最早可以出現(xiàn)有確定意義的骨壞死的信號是在脂肪細胞死亡之后(12~48小時)。由于反應(yīng)性的纖維組織代替了脂肪和造血細胞，其結(jié)果使信號的強度降低。信號強度的改變是骨壞死的早期并且敏感的征象，在一些病例中當核素掃描結(jié)果尚未發(fā)現(xiàn)異常時，磁共振已出現(xiàn)陽性結(jié)果。應(yīng)該指出這些檢查的發(fā)現(xiàn)不是特異性的，同樣可見于骨髓內(nèi)其他病變，如骨腫瘤等，所引起的改變。另外MRI檢查也可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)的滑液較正常人增加。如果股骨頭缺血性壞死已造成髖天節(jié)的結(jié)構(gòu)改變，其他檢查方法能夠判斷，因MRI較昂貴，故不必再做重復(fù)的檢查。

　　(4)骨的血液動力學檢查：Ficat認為，對于x線片表現(xiàn)止?；騼H有輕度骨質(zhì)疏松，臨床無癥狀或有輕度疼痛、髖關(guān)節(jié)活動受限者。做骨的血液動力學檢查可以幫助診斷有無早期股骨頭缺血性壞死，其準確率達99%。

　　骨血液動力學檢查有下列結(jié)果可考慮股骨頭缺血壞死：①基礎(chǔ)骨內(nèi)壓>4.0kPa(3.0mmHg);②壓力試驗>1.3kPa(10mmHg);④有一條以上骨外靜脈充盈不良，造影劑反流到股骨干，造影劑在干骺端滯留。

　　上述檢查僅適合于早期滲斷，即對股骨頭缺血壞死I、Ⅱ期，技x線片尚無表現(xiàn)的病例。對于Ⅲ、Ⅳ期患者，由于關(guān)節(jié)軟骨常已碎裂、骨與關(guān)節(jié)節(jié)間隙相通，骨內(nèi)壓力常下降，故不準確。

　　(5)動脈造影：股骨上端的動脈走行位置及分布均較規(guī)則，行徑較直，可有曲度自然的弧形彎曲，連續(xù)性好。目前股骨頭缺血性壞死的病因，多數(shù)學者認為是供應(yīng)股骨頭血液循環(huán)受到損害所致。動脈造影中所發(fā)現(xiàn)動脈的異常改變，可為早期診斷股骨頭缺血性壞死提供依據(jù)。

　　(6)放射性核素押描及γ閃爍肌像：放射性核素掃描及γ閃爍照像是一種安全、簡便、靈敏度高、無痛苦、無創(chuàng)傷的檢查方法，患者易于接受。對于股骨頭缺血性壞死的早期診斷具有很大價值。特別是當x線檢肖尚無異常所見，而臨床又高度懷疑有骨壞死之可能者作用更大。放射性核素掃描及r閃爍照像與x線攝片檢查相比，?？商崆?～6個月預(yù)報骨頭缺血性壞死，其準確率可達91%～95%。

　　三、診斷

　　1、原發(fā)疾患距臨床出現(xiàn)癥狀的時間相差很大，在診斷中應(yīng)予應(yīng)注意。例如，減壓病常在異常減壓后幾分鐘至幾小時出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，但X線片上表現(xiàn)可出現(xiàn)與數(shù)月及至數(shù)年之后。長期服用激素常于服藥后3～18個月之間發(fā)病。酒精中毒的時限難以確定，一般有數(shù)年至數(shù)十年飲酒史。股骨頸高位骨折并脫位，診斷股骨頭缺血性壞死者。傷后第1年25%、第2年38%、第3～7年為56%。詢問病史應(yīng)把時間記錄清楚。

　　2、臨床上診斷兒童股骨頭缺血性壞死并不困難。當3～12歲特別是4～8歲兒童，出現(xiàn)不明原因的持續(xù)性髖關(guān)節(jié)疼痛，跛行和髖關(guān)節(jié)外展和內(nèi)旋活動受限時，應(yīng)考慮罹患本病的可能。

　　3、確定診斷主要依據(jù)x線檢查，病變早期x線表現(xiàn)患側(cè)關(guān)節(jié)囊腫脹和股骨頭向外側(cè)輕度移位。應(yīng)該定期拍攝前后位和蛙位x線片，一旦x線片上出現(xiàn)骨骺的密度改變，診斷便可基本成立。條件允許時，作骨掃描檢查能提前作出診斷。

　　鑒別診斷：

　　1、本病需要與中毒性滑膜炎、感染性關(guān)節(jié)炎，股骨頸骨髓炎和髖關(guān)節(jié)結(jié)核等疾病進行鑒別。

　　2、上述幾種疾病均為感染性疾病。實驗室檢查血常規(guī)可見白細胞增加和血沉增快，而股骨頭缺血性壞死化驗檢查均正常，此外，感染性疾病局部休征和全身癥狀都比股骨頭缺血性壞死顯著。定期進行x線檢查則更容易鑒別，對個別確有困難的病例，可行關(guān)節(jié)穿刺作關(guān)節(jié)液化驗檢查，對鑒別診斷頗有幫助。

　　3、髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎易與本病混淆。近年來發(fā)現(xiàn)一些臨床診斷為髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎的病例，約有10%發(fā)展成股骨頭缺血性壞死。這說明兩者有著密切的關(guān)聯(lián)。兩者系同一疾病抑或兩種獨立的疾病，還是在病程中的某一階段有相似的臨床表現(xiàn)目前尚難以定論。一般認為，髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎是一種獨立的疾病，易發(fā)于3～8歲的兒童，臨床表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛和跛行，與股骨頭缺血性壞死相似，早期X線檢查亦難以區(qū)別。

　　4、條件允許時，應(yīng)早期進行同位素檢查以資鑒別。因為股骨頭壞死的早期就有局限性放射性減少，而暫時性滑膜炎同位素檢查完全正常，當可區(qū)別。