【一般資料】 女性,68歲,農(nóng)民 【主訴】 右髖部疼痛、活動受限5年余 【現(xiàn)病史】 患者5年余前開始出現(xiàn)右髖部疼痛,近2年來疼痛加重明顯,伴活動受限、跛行。疼痛前有右髖部跌倒外傷史,無慢性咳嗽、咳痰史,無發(fā)熱、盜汗史,無關節(jié)紅腫史。來本院門診求治,作X線檢查,提示"右股骨頭壞死伴髖關節(jié)脫位"。門診擬"右股骨頭壞死伴髖關節(jié)脫位"收住入院,進一步處理。發(fā)病以來,精神、食欲良好,大小便正常。 【既往史】 平素健康狀況良好,否認肝炎、結核等傳染病史,否認高血壓、糖尿病、癲癇等慢性病史,否認其他手術、外傷、輸血史,否認食物、藥物過敏史,預防接種史不詳。 【查體】 T:36.0℃,P:85次/分,R:16次/分,BP:136/62/mmhg。一般情況:發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神志清晰,檢查合作。皮膚黏膜:色澤正常,無皮疹,無皮下出血,皮膚溫度與濕度正常,彈性正常,無水腫。淋巴結:全身淺表淋巴結無腫大。頭頸部:頭部:頭顱大小正常,無畸形,無壓痛,無包塊。眼瞼正常,結膜正常,眼球正常,鞏膜無黃染,角膜正常,兩瞳孔等大等圓,對光反射正常。耳廓正常,外耳道無分泌物,乳突無壓痛,鼻外形正常,鼻竇無壓痛,口唇紅潤,黏膜正常,伸舌居中,扁桃體無腫大,咽部無充血,聲音正常。頸部:無提抗感,頸動脈搏動正常,頸靜脈正常,氣管居中。胸部:胸廓正常,胸骨無壓痛。肺:呼吸運動正常,肋間隙正常,語顫對稱,無胸膜摩擦感,無皮下捻發(fā)感。叩診呈正常清音,呼吸規(guī)整,呼吸音正常,未聞及干濕性啰音。心:心前區(qū)無隆起,心尖搏動位置正常,無震顫,心律齊,心音正常,未聞及病理雜音,無心包摩擦音。腹部:外形正常,臍正常,腹部柔軟,無壓痛,無反跳痛,腸鳴音正常,無血管雜音。肛門直腸:未查。生殖器:未查。脊柱四肢:見專科情況。神經(jīng)系統(tǒng):四肢肌力5級,肌張力正常,生理反射存在,病理征未引出。??魄闆r脊柱無畸形,無壓痛及叩擊痛,活動自如。右下肢較左側(cè)短縮3CM,右髖局部有叩擊痛,活動受限;屈曲90度,過伸0度,外展20度,內(nèi)收20度,外旋15度,內(nèi)旋15度,右下肢感覺、肌力正常,足背動脈搏動及末梢循環(huán)正常。 【輔助檢查】 X片示:右髖關節(jié)間隙變窄,相鄰關節(jié)面骨質(zhì)密度不均并囊狀低密度區(qū),邊緣硬化,右股骨頭變扁向外上移位,右股骨頸縮短,沈通氏線不連貫,司肯納氏線上移。右股骨頭無菌性壞死伴髖關節(jié)脫位。 【初步診斷】 右側(cè)股骨頭無菌性壞死伴髖關節(jié)脫位 【診斷依據(jù)】 患者為老年女性,主訴:右髖部疼痛、活動受限5年余,??茩z查:脊柱無畸形,無壓痛及叩擊痛,活動自如。右下肢較左側(cè)短縮3CM,右髖局部有叩擊痛,活動受限;屈曲90度,過伸0度,外展20度,內(nèi)收20度,外旋15度,內(nèi)旋15度,右下肢感覺、肌力正常,足背動脈搏動及末梢循環(huán)正常。結合輔助檢查:X片示:右髖關節(jié)間隙變窄,相鄰關節(jié)面骨質(zhì)密度不均并囊狀低密度區(qū),邊緣硬化,右股骨頭變扁向外上移位,右股骨頸縮短,沈通氏線不連貫,司肯納氏線上移。右股骨頭無菌性壞死伴髖關節(jié)脫位。故右側(cè)股骨頭無菌性壞死伴髖關節(jié)脫位診斷明確。 【鑒別診斷】 1.各種原因的滑膜炎:包括色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎,非特異性滑膜炎等,在X線上可見髖臼及股骨頭邊緣骨侵蝕,目前可以排除。2.類風濕關節(jié)炎:多見于女性,股骨頭保持圓形,但關節(jié)間隙變窄、消失。常見股骨頭關節(jié)面及髖臼骨侵蝕,患者無類風濕性關節(jié)炎病史,目前可以排除。3.髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關節(jié)炎:CE角小于30度,shenton氏現(xiàn)連續(xù)性中斷,股骨頭包裹不全,髖臼線在股骨頭外上部,關節(jié)間隙變窄、消失,骨硬化、囊變,髖臼對應區(qū)出現(xiàn)類似改變,與ONFH容易鑒別可以排除。 【診治經(jīng)過】 入院后完善相關術前檢查(血常規(guī),肝腎功能,血糖,電解質(zhì),心電圖凝血功能等),術前檢查結果無異常,無明顯手術禁忌,結合術前右側(cè)髖關節(jié)片以及患者的癥狀和體征,右側(cè)股骨頭壞死以及右側(cè)髖關節(jié)脫位診斷明確,有手術指征,于入院后第四天在全身麻醉下行右側(cè)全髖關節(jié)置換術,手術順利,術后予監(jiān)護、吸氧、五水頭孢唑林2.0g,bid抗感染(使用4天)、醋酸鈉林格針250ml,qd補液治療及那曲肝素針4100iu,qd預防下肢深靜脈血栓(術后24小時后,無明顯的活動性出血使用)、復方骨肽150mg,qd抗骨質(zhì)疏松等等治療,切口愈合干燥,復查右側(cè)髖關節(jié)正側(cè)位片:右側(cè)人工全髖關節(jié)置換術后復查:人工髖關節(jié)在位。術后恢復可,下床行走活動良好。2周后拆線予出院 【臨床診斷】 右側(cè)股骨頭無菌性壞死伴髖關節(jié)脫位 【分析總結】 股骨頭壞死是由于股骨頭的血液供應中斷,導致股骨頭內(nèi)骨髓成分和骨細胞出現(xiàn)壞死,繼而出現(xiàn)股骨頭的結構的改變以及塌陷的現(xiàn)象,嚴重的出現(xiàn)髖關節(jié)的脫位,導致患者出現(xiàn)明顯的行走疼痛,跛行甚至不能行走,是導致殘疾常見的髖關節(jié)的疾病。目前病因主要分為創(chuàng)傷性股骨頭壞死,是外傷導致的股骨頸骨折后出現(xiàn)壞死;非創(chuàng)傷性股骨頭壞死,是由于激素,酗酒,鐮刀細胞性貧血導致的。股骨頭壞死達到ARCO分期的三期或者四期就需要考慮進行髖關節(jié)置換手術治療。本例患者出現(xiàn)髖關節(jié)的疼痛5年,加重2年,在髖關節(jié)疼痛前有外傷史,但未就診,目前不能排除是否是當時外傷導致的股骨頸,后出現(xiàn)壞死的可能。目前根據(jù)右側(cè)髖關節(jié)片看,股骨頭明顯的塌陷變形伴有髖關節(jié)的脫位,近期疼痛目前加重伴跛行,故需要考慮進行右側(cè)全髖關節(jié)的置換手術治療。目前常用的入路是髖關節(jié)后外側(cè)入路,打開關節(jié)腔后,將髖關節(jié)完全的脫位,截斷股骨頸,位置在小轉(zhuǎn)子上方1cm位置。后使用髖臼銼挫髖臼至松質(zhì)骨,注意前傾角15°,外展角45°,安裝髖臼假體后使用螺釘外固定,安裝聚乙烯村墊,使用股骨髓腔鉸刀擴髓,使用骨水泥假體,試模,安裝股骨頭,后重建關節(jié)囊、外旋肌群、股方肌,放置引流,縫合切口。全髖關節(jié)置換手術能恢復髖關節(jié)的正常功能,改善髖關節(jié)的活動度,緩解患者癥狀。術后需要進行抗感染治療,因為骨科的感染是災難性的,一旦發(fā)生感染,會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥如骨髓炎,需要取出已經(jīng)置入的人工假體,給患者帶來了巨大的痛苦,也容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛,所以必須謹慎小心,術中操作需要注意無菌觀念,熟練操作,減少手術時間,術中使用抗生素治療。術后24小時后如果無明顯的活動性的出血的話,需要進行抗凝治療,預防下肢深靜脈血栓的可能,如果患者平時無明顯基礎疾病,術后第2天就可以下床活動,但是需要注意不能坐矮的凳子,不要蹺二郎腿,不能將下肢內(nèi)收內(nèi)旋,防止發(fā)生脫位的可能。 |
|