第 1578 期

作者 / 劉理想 趙凱維 張玉輝 于崢 杜松 趙紅霞 金香蘭 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所

編輯 / 許紅 ⊙ 校對(duì) / 錢秀華

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中醫(yī)處方用藥是中醫(yī)理法方藥過程中的重要環(huán)節(jié)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情的需要選擇適當(dāng)?shù)闹兴?，確定合適的劑量，而劑量的科學(xué)使用與合理配伍則往往關(guān)系到中醫(yī)臨床療效與用藥安全。中醫(yī)醫(yī)生對(duì)病情要有很好的把握，應(yīng)望聞問切四診合參進(jìn)行辨證論治，以達(dá)到辨證分析正確、用藥效專力宏。近年來，由于各種原因臨床應(yīng)用中藥的劑量呈現(xiàn)越來越大的趨勢(shì)，就連一些毒性較大、副作用較多的中藥如附子、烏頭等也不例外，這樣則難以保證中藥的安全性和有效性。

著名中醫(yī)藥專家周超凡先生認(rèn)為，常用劑量都是治病的有效劑量，所以治療一般疾病時(shí)首先要考慮用藥的常用量，只有在特殊或一些特別的情況時(shí)才可以考慮用超大劑量。在臨證時(shí)他對(duì)某些中藥超大劑量應(yīng)用有十分豐富的經(jīng)驗(yàn)，（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）不但對(duì)一些公認(rèn)的有毒中藥如附子、細(xì)辛、烏頭等用藥劑量有著清醒的認(rèn)識(shí)，就是對(duì)普通中藥和大家習(xí)以為常的無毒中藥也常持謹(jǐn)慎態(tài)度，對(duì)多數(shù)醫(yī)生認(rèn)識(shí)不到的毒副作用有著深刻的認(rèn)識(shí)。而這又與他多年從事中藥研究與豐富臨證經(jīng)驗(yàn)是分不開的。以下僅列舉幾種中藥的臨證應(yīng)用，由此可見一斑。

1 對(duì)常見有毒中藥常用量與超大劑量的認(rèn)識(shí)

對(duì)于附子、烏頭、吳茱萸、朱砂、全蝎等常見有毒中藥，醫(yī)生應(yīng)用時(shí)一般都十分謹(jǐn)慎，常給予常規(guī)用量，但亦有超大劑量應(yīng)用者，如扶陽派(火神派)之于附子、烏頭超大劑量似已平常。周超凡認(rèn)為在臨床實(shí)踐中對(duì)1味中藥的應(yīng)用，首先應(yīng)遵從該藥的常用量，對(duì)于有毒中藥尤其要謹(jǐn)慎，在沒有足夠經(jīng)驗(yàn)時(shí)切莫盲從超大劑量用法；當(dāng)然也不能因噎廢食，在病情需要與患者體質(zhì)允可的情況下，可適當(dāng)加大劑量乃至超大劑量，藥物劑量最好逐漸增加。

在細(xì)辛臨證用量上，有所謂“細(xì)辛不可過錢”之說。周超凡認(rèn)為主要是指單用細(xì)辛為散時(shí)用量不宜過錢，在做丸劑時(shí)也應(yīng)遵守“細(xì)辛不可過錢”之說。而臨證用細(xì)辛大多并不單用，一般多以“細(xì)辛+××藥”方式組方，以“××藥”來監(jiān)制細(xì)辛，細(xì)辛為散時(shí)用量在1 g左右，如果用作湯劑用量則可以稍大一些。但一般情況下細(xì)辛也不是一下就用較大量，而是采用不斷遞增劑量的方法，如先用3 g、6 g再用9 g或者更大量。這種用藥方式可以較好地控制細(xì)辛的用量，如果在用藥過程中出現(xiàn)熱象，則停止增量或減少藥量。在用較大劑量細(xì)辛后，對(duì)于有些患者可能會(huì)出現(xiàn)的全身烘熱、口干等反應(yīng)，一般不需作特殊處理就可以自行消失。當(dāng)然也可配加白芍、生地黃等抑制細(xì)辛的溫燥之性。對(duì)于輕癥、年老體弱者不宜用較大量的細(xì)辛，細(xì)辛入湯劑時(shí)可以先煎30 min。

事物總是具有兩面性，作為應(yīng)用于中醫(yī)醫(yī)療實(shí)踐的中藥也不例外，往往既有促進(jìn)健康的正面效應(yīng)(療效)，也有妨害健康的負(fù)面效應(yīng)(不良反應(yīng))。一般情況下，與有毒中藥相比，普通中藥并非沒有毒副作用，只不過不良反應(yīng)往往較少較輕，或被疏忽而不易發(fā)現(xiàn)。因此，周超凡認(rèn)為在辨證論治的基礎(chǔ)上，應(yīng)用普通中藥也最好使用該藥的常用量，如病情確實(shí)需要應(yīng)用超大劑量時(shí)，當(dāng)要注意該藥的不良反應(yīng)。

3 對(duì)補(bǔ)益類中藥的常用量與超大劑量的認(rèn)識(shí)

補(bǔ)益類中藥一般無毒副作用，或者說毒性極低，但并不等于說用之就安然無虞，可以盲目大劑量應(yīng)用。周超凡認(rèn)為，對(duì)于補(bǔ)益類中藥的超大劑量應(yīng)用應(yīng)十分謹(jǐn)慎且必須對(duì)癥。

白術(shù)為常見常用補(bǔ)益類中藥益氣健脾，一般認(rèn)為其毒性很低。周超凡多以6～15 g為常用量治療白細(xì)胞減少癥、貧血癥，而治療虛性便秘、慢性腰肌勞損、肝病則用較大劑量30～60 g。古代醫(yī)籍中對(duì)于白術(shù)超大劑量應(yīng)用的記載并不鮮見，然其周超凡卻認(rèn)為對(duì)此用法一定要謹(jǐn)慎。如古代醫(yī)籍《辨證錄》與《瘍醫(yī)大全》中記載了超大劑量應(yīng)用白術(shù)的情況即是如此?！侗孀C錄·疝氣門》的衛(wèi)睪丹治疝氣、睪丸作痛“用白術(shù)三兩(約折合111.9 g)，附子、甘草、延胡索、柴胡各一錢，肉桂三錢，黃芪一兩，水煎服”；《瘍醫(yī)大全·卷二十》的辟寒救腹丹“治小腹痛、漫腫堅(jiān)硬疼痛、皮色不變、有熱漸紅或無熱不紅者，（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）蓋陰成陰毒，乃寒虛之故，寒因虛而不行，毒因寒而凝結(jié)，用白術(shù)、金銀花各三兩(約折合111.9 g)，茯苓、肉桂各三錢，附子二錢，當(dāng)歸二兩，蛇床子五錢，水煎服?！敝艹舱J(rèn)為如果沒有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，不提倡超大劑量使用白術(shù)。應(yīng)用白術(shù)超大劑量必須辨證論治，符合適應(yīng)證脾胃氣虛證或因虛致實(shí)證。凡實(shí)證或虛實(shí)夾雜之證也要謹(jǐn)慎使用，不能超大劑量應(yīng)用，否則有可能會(huì)影響或貽誤病情，出現(xiàn)副作用或不良反應(yīng)。

古代及當(dāng)今臨床用藥一般遵循常用量，抑或有輕劑治病者，然超大劑量用藥取得較好療效的也不乏其人。然而超大劑量用藥畢竟非常規(guī)用藥量，存有一定風(fēng)險(xiǎn)或副作用。周超凡認(rèn)為在在如下情況時(shí)才可以考慮用超大劑量，如單味中藥應(yīng)用于某些特定的治療時(shí)；處方中的主藥；治療危重急癥時(shí)；治療疑難雜病時(shí)如僅用藥物的常用量往往難以奏效，則常需要增大藥物劑量。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）同時(shí)周超凡認(rèn)為臨證用超大劑量藥物時(shí)，還要注意以下幾個(gè)方面：一是適應(yīng)證要準(zhǔn)確。中藥超大劑量的應(yīng)用都有一定的適應(yīng)證，在臨證時(shí)必須嚴(yán)格掌握超大劑量藥物應(yīng)用的適應(yīng)證，以免形成藥重病輕；二是嚴(yán)格遵守藥物炮制與制劑的規(guī)定；三是藥物劑量最好要逐漸增加。一旦在藥物劑量增加過程中發(fā)現(xiàn)毒性反應(yīng)或不良反應(yīng)，可以立即停止使用藥物或減少劑量；四是了解中藥的毒性及解救措施。

然而一些醫(yī)生自身臨床用藥經(jīng)驗(yàn)不足，往往人云亦云有從眾心理，而支持超大劑量應(yīng)用的主要依據(jù)是古今醫(yī)家的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，無嚴(yán)格的研究與論證，因此無法定依據(jù)，故而醫(yī)生不可盲目跟風(fēng)，一味追求療效，隨意加大劑量。一般情況下，應(yīng)以中藥的常用量為基礎(chǔ)，對(duì)超大劑量的使用持謹(jǐn)慎態(tài)度，增大劑量要以安全為前提，這也是周超凡提倡中醫(yī)臨床要精準(zhǔn)用藥的應(yīng)有之義。

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