導讀：五苓散的化氣利水兼解表的功用已被世人普遍認識，但因此而使五苓散的其他諸多功用得不到醫(yī)者的應有的重視，實為一大損失。（編輯/閆奇峰）

論五苓散的臨床應用

著/裴永清

五苓散始出于《傷寒論》第71條，用以治療因太陽表邪不解而隨經(jīng)入腑，阻礙膀胱氣化，致發(fā)水飲內(nèi)停的太陽蓄水證。五苓散的這種化氣利水兼解表的功用已被世人普遍認識，但因此而使五苓散的其他諸多功用得不到醫(yī)者的應有的重視，實為一大損失。鑒于此，現(xiàn)僅據(jù)仲景運用五苓散的經(jīng)驗，談談該方的臨床應用。

五苓散治療癲癇病。

這是醫(yī)圣仲景的寶貴經(jīng)驗，見于《金匱要略·痰飲病篇》。仲景言：“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此水也，五苓散主之”。

究其文義，至少要明了三層含意：

一是仲景在這里所言的“癲?！笔莾蓚€病，“癲”指癲癇而言；“?！敝秆?。

二是癲癇病不獨為痰或風所致，水飲內(nèi)蓄并上擾于頭者亦可引發(fā)癲癇（可稱為“水癲”），并用五苓散治療水癲。

三是水飲內(nèi)蓄尚可引起眩暈病（又可稱為：“水?！保?，亦用五苓散治之。

在仲景這一經(jīng)驗的指導下，余曾用五苓散治愈癲癇病數(shù)人。如：

患者牛某某，女，46歲，河北省廊坊人，因患頭痛半年，繼而出現(xiàn)左眼視物不清，左側(cè)上下肢不自主抽動月余，頭頸只能向上抬起，不能向下低，曾在北京某兩個大醫(yī)院作“腦電”和“腦CT”等多方面有關檢查，疑為“前額竇骨瘤”（1.5厘米×1.5厘米）所致。醫(yī)院建議病人做手術摘除?；颊呖钟谑中g，轉(zhuǎn)請中醫(yī)診治，時逢余在廊坊講學，遂為診視：病人神志清晰，對話自如，左上下肢時瘈疭。詢其病情，告其除上述情況外，并有小便不利，口中痰水頻唾。查其舌大色淡，苔滑體潤，脈象沉弦，診為“水癲”。遂投五苓散加味：茯苓30克，豬苓15克，澤瀉25克，白術10克，桂枝10克，半夏15克。四劑，水煎溫服，日一劑。

二診時，病人頭頸活動自如，左眼視物清楚，頭痛基本消失，唯有左側(cè)上下肢體尚有抽動。效不更方，繼投四劑，果然藥后病愈。兩年后該患者攜其女兒來京治療月經(jīng)病，得知其病愈后未復發(fā)。

五苓散治眩暈。

這也是仲景之經(jīng)驗。不過，五苓散所治的眩暈亦是水飲上泛所致，故又可稱為“水?！薄?/p>

余于1989年冬治療一例因一氧化碳中毒的女患張某，年59歲，北京前門大街人。因一氧化碳中毒住院治療周余，出院后自覺頭目眩暈、難以站立、不能行走，醫(yī)院認為是中毒后遺癥，待慢慢恢復，亦可能無法恢復。邀余診之，查其小便不利，舌苔滑，脈沉弦有力，投以五苓散治之，重用澤瀉，少用桂枝：茯苓30克，豬苓15克，澤瀉30克，白術10克，桂枝6克。連服七劑，眩暈消失，步態(tài)不穩(wěn)，繼投七付病愈。此案明系一氧化碳中毒后遺癥，但中醫(yī)診視則屬“水眩”，故投五苓散而愈。其方重用澤瀉者，乃取仲景用澤瀉湯治痰飲病苦冒眩之意。

五苓散治療腹瀉。

《傷寒論》第159條云：“傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞鞭，服瀉心湯已。復以他藥下之，利不止。醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利其小便?！?/p>

本條在學習時可以認為是傷寒誤治后出現(xiàn)下利的病人，又經(jīng)醫(yī)生一誤再誤致下利的治療記述，同時亦可以把它活看成是仲景對一個下利證的辨證論治：脾虛兼寒熱錯雜心下痞的下利，用甘草瀉心湯治療；中焦脾陽虛寒下利，用理中湯（丸）治之；下焦滑脫不固的下利，用赤石脂禹余糧湯治之；非寒非熱，非虛非實，用上述方法均不可治愈的水瀉，用利小便的藥來治療，仲景未明言其方藥，余體會可選用五苓散治之。

換言之，對于一個腹瀉病人，和之不愈，溫之不止，固之不瘥的腹瀉，即當考慮是否是水飲犯于胃腸之腹瀉，“當利其小便”，所謂“利小便以實大便”的方法。此法所治之腹瀉，是以腹瀉之物以水為主，又稱水瀉，兼小便不利是該種腹瀉的特點。仲景只言利小便治法，未明言其方藥，其中必有寓意。因為利小便之方有寒熱之分，偏熱者可以六一散治；偏寒者可用真武湯；偏熱而見陰傷水停者又當用豬苓湯治；沒有明顯寒熱之分的水飲犯于胃腸之腹瀉即當用五苓散治之。

《傷寒論》霍亂病篇云：“霍亂吐利，熱多欲飲水者，五苓散主之”，亦反映了五苓散治療水瀉之意。分消走泄，開其支河，利小便以實大便之法是治療水瀉的良策。仲景不出固定方藥，意在示人隨證變通其利小便之方藥。

余本仲景此法，用五苓散治愈水瀉之人甚多，體會有五：一是腹瀉以水為主；二是兼見小便少；三是無明顯寒熱之情；四是兼?zhèn)痴哂梦遘呱⒓咏谷?；五是水瀉之證多見于現(xiàn)代醫(yī)學診為急性胃腸炎或急性腸炎病人中，符合上述一、二、三項者即可用五苓散加減治之，效果可靠，而錯用溫、清、補、澀等法絕無效。

五苓散治心下痞。

心下痞病人自覺胃脘部痞塞不通，滿而不痛，按之柔軟。這類病證常出現(xiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學所說的慢性胃炎之人。五苓散所治的心下痞是“水痞”，因水飲內(nèi)停致使中焦氣機痞塞不通所成，故其證必見有小便不利，舌滑體潤，脈弦等?！秱摗返?56條云：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之”，即是此義。余師其意，用五苓散治療此類病人，收效滿意。

五苓散治“水逆”。 

《傷寒論》第74條云：“中風發(fā)熱六七日……渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆，五苓散主之”，可見水逆證是以病人口干欲飲，飲水則嘔吐，先渴后嘔，但不吐飲食的證情，此證亦多見于慢性胃炎病人中。如：

患者何某某，男， 27歲，北京某大飯店汽車司機。臨床表現(xiàn)為每早晨起床后嘔噦難忍，但無吐物，涕淚俱下，平時胃脘部滿悶不適， 口渴飲后易嘔噦，食后胃脘不適加重，曾在某醫(yī)院作胃鏡檢查，診為慢性胃炎，服用西藥無效，改用中藥香砂養(yǎng)胃丸，疏肝和胃丸均罔效。余診之，詢知小便不利，查其舌淡苔滑，脈沉弦，嘔噦之物以水為主。投以五苓散加生姜、半夏。七劑后證若失，調(diào)理十余劑停藥。

概而言之，五苓散僅在《傷寒論》中就有五見，是知仲景所用之廣，所言其重，不可不曉，非治太陽蓄水證之一功。五苓散以化氣利水而建功，凡病小便不利，水飲內(nèi)停，寒熱之象不明顯，大可選用之。如水癲、水眩、水逆、水痞、水瀉等癥，上可至頭，中可至胃，下可及于二便。充分體現(xiàn)了水飲為患，變動不居的特點。

其臨床辨證要點全然在于小便不利，舌滑脈弦、非寒非熱、非虛非實，總以氣化不利而水停為其病宿?，F(xiàn)時臨床中常用的效方，如春澤煎（五苓散加人參）、桂苓甘露飲（五苓散加石膏、滑石、寒水石、甘草）以及茵陳五苓散、胃苓湯等諸方，均為五苓散的加減變化之方，亦在反映其用廣，非治蓄水一證。